способ выбора тактики проведения лечебных мероприятий у больных с метаболическим синдромом на фоне артериальной гипертензии

Формула изобретения

1. Способ выбора тактики проведения лечебных мероприятий у больных с метаболическим синдромом на фоне артериальной гипертензии (АГ), включающий определение степени сердечно-сосудистого риска, индекса массы тела (ИМТ), уровней артериального давления (АД), липидов, глюкозы, глюкозы плазмы натощак, выявление висцерального ожирения, гипергликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе, гиперлипидемии, сахарного диабета 2 типа (СД 2), и при наличии АГ со средней степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением и: ИМТ<27 кг/м² , в течение 3-6 мес назначают немедикаментозные мероприятия, направленные на лечение ожирения, при достижении по истечении указанного срока целевого уровня АД, немедикаментозные мероприятия продолжают; ИМТ 27 кг/м² или сочетании ИМТ 27 и гипергликемии натощак, в течение 3-6 мес назначают орлистат и/или метформин, при достижении по истечении указанного срока целевого уровня АД терапию продолжают; сочетании ИМТ 27 кг/м², гипергликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе в течение 3-6 мес назначают акарбозу или орлистат и акарбозу в сочетании с метформином, при достижении по истечении указанного срока целевого уровня АД терапию продолжают; сочетании ИМТ 27 кг/м², гипергликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и гиперлипидемии в течение 3-6 мес назначают орлистат в сочетании с метформином или акарбозой, при достижении по истечении указанного срока целевого уровня АД терапию продолжают; при наличии АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением и: ИМТ<27 кг/м ² назначают немедикаментозные мероприятия, направленные на лечение ожирения, и антигипертензивную комбинированную терапию; ИМТ 27 кг/м² или сочетании ИМТ 27 кг/м² и гипергликемии натощак назначают орлистат и/или метформин, и антигипертензивную комбинированную терапию; ИМТ 27 кг/м, гипергликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе назначают антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с назначением акарбозы или орлистата и акарбозу совместно с метформином; ИМТ 27 кг/м², гипергликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и гиперлипидемии назначают антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с орлистатом и метформином или акарбозой; гиперлипидемией, нарушенной толерантностью к глюкозе назначают антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с орлистатом или акарбозой; СД 2, а также гиперлипидемии, нарушенной толерантностью к глюкозе, глюкозе плазмы натощак <6,0 ммоль/л, назначают антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с орлистатом или акарбозой; СД 2, а также гиперлипидемии, нарушенной толерантностью к глюкозе, глюкозе плазмы натощак >6,0 ммоль/л, назначают антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с сахаропонижающими препаратами.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что, если на фоне приема орлистата и/или метформина, при АГ со средней степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, не достигнут целевой уровень глюкозы по истечении 3-6 мес, назначают акарбозу.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что, если на фоне приема орлистата и/или метформина, при АГ со средней степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, не достигнут целевой уровень липидов, назначают статины.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что, если при АГ со средней степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, целевой уровень АД при проведении лечебных мероприятий, направленных на лечение ожирения и коррекции метаболических нарушений через 3-6 мес не достигнут, назначают антигипертензивную монотерапию и при не достижении целевого уровня АД назначают антигипертензивную комбинированную терапию.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что, если при АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением на фоне приема орлистата и/или метформина не достигнут целевой уровень липидов, то назначают статины.

6. Способ по п.1, отличающийся тем, что, если на фоне приема орлистата, при АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением не достигнут целевой уровень глюкозы, назначают акарбозу.

7. Способ по п.1, отличающийся тем, что, если на фоне приема орлистата или акарбозы, при АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, не достигнут целевой уровень липидов, назначают статины.

8. Способ по п.1, отличающийся тем, что, если на фоне приема антигипертензивной комбинированной терапии в сочетании с сахаропонижающими препаратами, при АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением не достигнут целевой уровень липидов, назначают статины.

9. Способ по п.1, отличающийся тем, что, если на фоне приема антигипертензивной комбинированной терапии в сочетании с сахаропонижающими препаратами, при АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением нет снижения массы тела, назначают орлистат.

10. Способ по п.1, отличающийся тем, что на фоне приема антигипертензивной комбинированной терапии в сочетании с сахаропонижающими препаратами, при АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением не достигнут целевой уровень глюкозы, назначают антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с сахаропонижающими препаратами.

11. Способ по п.4, отличающийся тем, что в качестве антигипертензивной монотерапии используют препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов к ангеотензину II.

12. Способ по п.1, или 4, или 10, отличающийся тем, что в качестве антигипертензивной комбинированной терапии используют следующие сочетания групп препаратов: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и антагонист кальция, или ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и активатор 12-имидазолиновых рецепторов, или ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и диуретик, или антагонист рецепторов ангиотензина II первого типа и антагонист кальция, или антагонист рецепторов ангиотензина II первого типа и диуретик, или - и -блокаторы, или антагонист кальция дигидропиридинового ряда и -блокатор.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано при выборе тактики проведения лечебных мероприятий у больных с метаболическим синдромом.

Ожирение признано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) неинфекционной эпидемией нашего времени в связи с его широкой распространенностью среди населения, высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ранней инвалидизацией больных и преждевременной смертностью.

По данным ВОЗ около 30% жителей планеты страдают избыточным весом. Из них 16,8% - женщин и 14,9% - мужчин. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10%.

У лиц с ожирением вероятность развития артериальной гипертонии (АГ) на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. На каждые лишние 4,5 кг систолическое артериальное давление (САД) повышается на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин, как показало Фрамингемское исследование. В целом ряде исследований была выявлена прямо пропорциональная зависимость между массой тела и общей смертностью. Ожирение I степени увеличивает риск развития СД типа 2 в 3 раза, II степени - в 5 раз и III степени - в 10 раз.

Особую опасность представляет собой центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена, нарушений дыхания во время сна и АГ и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром - "метаболический". Эксперты ВОЗ следующим образом оценили ситуацию по распространенности метаболического синдрома: "Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран. Распространенность метаболического синдрома в два раза превышает распространенность сахарного диабета и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%".

За последние 15 лет было проведено более 20 эпидемиологических исследований, посвященных распространенности МС. Мета-анализ широкомасштабных исследований показал, что в популяции взрослого населения МС выявляется от 10% в Китае до 24% в США. В большинстве исследований были выявлены общие закономерности, играющие важную роль в развитии МС, такие как возраст, постменопаузальный статус у женщин, поведенческие факторы (малоподвижный образ жизни, преобладание углеводной диеты), социально-экономический статус. Недавно были получены результаты первого российского исследования, проведенного в случайной выборке взрослого населения в городе Чебоксары (Чувашская Республика, Приволжский федеральный округ) с численностью 1800 человек. Было показано, что 20,6% лиц в возрасте 30-69 лет имеют метаболический синдром, причем у женщин он встречается в 2,4 раза чаще, а с возрастом число больных увеличивается. Так, в возрастном диапазоне 30-39 лет метаболический синдром выявлен у 1%, в 40-49 лет у 3,6%, в 50-59 лет у 9%, а в возрасте 60-69 лет у 7% респондентов.

По данным Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factors Study среди больных с МС риск развития ИБС оказался в 2,9-4,2 раза выще, смертность от ИБС в 2,6-3,0 раза и все причины смерти в 1,9-2,1 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений. В другом проспективном исследовании (ARIC study) было показано, что у лиц с метаболическим синдромом (23% популяции) случаи развития ишемического инсульта были в 2 раза чаще (у мужчин риск составил 1,9 и женщин 1,52) по сравнению с контрольной группой.

Результат метаанализа трех проспективных исследований (IRAS, MCDC и SAHS), продолжительностью 5-7,5 лет, в которых отслеживались инциденты развития сахарного диабета у различных групп с метаболическими нарушениями, показал, что у лиц с метаболическим синдромом и нарушением толерантности к глюкозе риск развития сахарного диабета в ближайшие 5 лет составляет 40%, что в 2,5 раза выше по сравнению с группой больных с нарушением толерантности к глюкозе без метаболического синдрома. У больных с МС и нормальной толерантностью к глюкозе риск развития сахарного диабета был почти в 3 раза выше по сравнению с практически здоровыми людьми.

Выделение метаболического синдрома (МС) имеет большое клиническое значение, поскольку с одной стороны это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, а с другой стороны, оно предшествует возникновению таких болезней как сахарный диабет типа 2 и атеросклероз - заболеваний, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности населения.

На основании отечественных исследований, а также Российских многоцентровых программ ЭКО, МИНОТАВР и АПРЕЛЬ [Ю.Н.Беленков, И.Е.Чазова, В.Б.Мычка. Многоцентровое рандомизированное открытое исследование по изучению эффективности изменения образа жизни и терапии ингибитором АПФ (квинаприлом) у больных ожирением и артериальной гипертонией (ЭКО)/Артериальные гипертензии 2003;9(6): 196-199; Чазова И.Е., Мычка В.Б. Открытая, многоцентровая, рандомизированная, научно-практическая программа МИНОТАВР: промежуточный анализ результатов/Кардиоваскулярная треапия и профилактика 2006; 2:81-88; И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, Ю.И.Беленков. Первые результаты Российской программы "Апрель" (Эффективность применения акарбозы у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и артериальной гипертонией)/ Ожирение и метаболизм, 2005; N1(3), стр.13-21], с учетом мирового опыта в данной проблеме были определены наиболее приоритетные направления медикаментозного воздействия.

Изучение возможностей терапии, направленной на основные патогенетические звенья МС: медикаментозного лечения ожирения, гиполипидемической терапии, гипогликемической терапии препаратами с разными механизмами действия и антигипертензивной терапии разными классами гипотензивных препаратов позволило выработать и предложить рекомендации для лечения МС и АГ при данном синдроме.

Впервые в России предложен алгоритм комплексного подхода к лечению метаболического синдрома.

Известно, что терапевтические меропрятия при лечении пациентов с МС должны быть направлены на основные звенья патогенеза данного синдрома.

Основными звеньями патогенеза МС и его осложнений являются ожирение, инсулинорезистентность, нарушение углеводного обмена, дислипидемия и АГ. При этом данный симптомокомплекс может протекать с преобладанием нарушения того или иного вида обмена, что в конечном итоге определяет приоритетные направления его терапии в том или ином случае.

Краеугольным камнем в лечении МС являются немедикаментозные меропрития, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышения физической активности, то есть формирование так называемого здорового образа жизни. Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает немедикаментозных мероприятий, а должно проводиться параллельно. Эти мероприятия должны проводиться пожизненно потому, что ожирение относится к хроническим заболеваниям.

Немедикаментозное лечение МС включает диетические мероприятия и физические упражнения, результатом которых должно быть уменьшение выраженности ожирения. Снижение массы тела и, особенно, массы висцерального жира способствует коррекции метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению АД, значительно уменьшая и отдаляя риск осложнений. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения или наличии определенных показаний возникает необходимость медикаментозной или даже хирургической коррекции веса тела, но эти мероприятия должны осуществляться только на фоне продолжающихся немедикаментозных вмешательств. Определяя медикаментозную тактику лечения ожирения необходимо помнить о высокой степени сердечно-сосудистого риска у больных МС и учитывать влияние на него лекарственных средств.

В случае преобладания изменений углеводного обмена, заключающихся в нарушении толерантности к углеводам, отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД или атеросклероза, показано присоединение препаратов, влияющих на чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен периферического действия.

Преобладание в клинической картине МС дислипидемии может служить основанием для назначения гиполипидемической терапии. Показания к назначению данного вида терапии определяются степенью сердечно-сосудистого риска и критическим уровнем основных показателей липидного обмена. Важным условием терапии, направленной на улучшение углеводного и липидного обмена, является достижение целевых уровней глюкозы и липидов, что снижает степень риска развития СД, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний и повышает продолжительность жизни больных МС.

Лечение АГ относится к патогенетической терапии МС, поскольку как уже говорилось ранее, она может вносить определенный вклад в формирование и прогрессирование данного синдрома. При этом необходимо учитывать влияние того или иного антигипертензивного препарата на углеводный и липидный обмен. Преимуществом должны пользоваться лекарственные средства, по крайней мере, нейтрально действующие на обменные процессы, еще лучше, если они будут обладать свойствами снижать ИР и улучшать показатели углеводного и липидного обмнена. Недопустимо применение препаратов с заведомо известным негативным влиянием на ИР и метаболические процессы. Еще одним из важных условий антигипертензивной терапии является достижение целевых уровней АД - менее 140 /90 мм рт. ст. (и для больных СД - менее 130/80 мм рт. ст.), так как именно при условии достижения этих уровней наблюдается наименьшее число сердечно-сосудистых осложнений.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

Для улучшения клинического статуса пациентов с АГ и ожирением необязательно снижать вес до «идеальных» показателей. Достаточно уменьшить его на 5-10% от исходного. Быстрая же потеря веса, наоборот, может явиться определенным стрессом для организма и иметь печальные последствия.

Немедикаментозные мероприятия по снижению веса включают в себя:

- умеренно гипокалорийную диету,

- обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек,

- ведение дневника питания,

- физические упражнения.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

Гипокалорийная диета и повышение физической активности являются основой программы по снижению веса, однако, часто только при их применении трудно достичь желаемого результата. Еще труднее, снизив вес, поддержать его на достигнутом уровне. Поэтому в ряде случаев необходимо к немедикаментозным методам лечения ожирения добавлять лекарственные препараты, снижающие вес.

Показанием к их применению является наличие:

- ИМТ 30 кг/м² или

- ИМТ 27 кг/м², в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД 2 типа и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемия, АГ и СД типа 2).

Препаратом выбора для лечения ожирения у больных с МС является орлистат - лекарственное средство с несистемным эффектом. Он тормозит всасывание жиров пищи в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вследствие ингибирования желудочно-кишечных липаз - ключевых ферментов, участвующих в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирных кислот и моноглицеридов. Это приводит к тому, что около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только гипокалорийной диеты. После отмены орлистата активность липаз быстро восстанавливается. Орлистат не действует на другие ферменты ЖКТ, даже когда дозы препарата превышают в 100 раз среднетерапевтические. Орлистат не влияет на всасывание углеводов, белков и фосфолипидов. Препарат оказывает собственный дополнительный гиполипидемический эффект, поскольку, подавляя липазы ЖКТ, он снижает количество свободных жирных кислот в кишечнике и тем самым уменьшает растворимость и всасывание холестерина. Как было показано в ряде исследований, орлистат уменьшает уровень холестерина в большей степени, чем этого можно было ожидать только из-за уменьшения массы тела на фоне его применения. Прием орлистата и несоблюдение диеты с ограничением содержания жиров в пище может вызывать диспептические расстройства у больных. Орлистат (ксеникал) принимают по 120 мг 3 раза в день во время приема пищи.

ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Одним из проявлений МС является гипергликемия натощак и/или НТГ. Результаты крупных международных исследований DECODE и UKPDS убедительно доказали важную роль гипергликемии, особенно постпрандиальной, в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смертности у больных с НТГ. С другой стороны, адекватный контроль гликемии существенно снижал у этих больных сердечно-сосудистый риск [DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. The DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe. Lancet. 1999;354:617-621, UK Prospective Diabetes Study Group. UK Prospective Diabetes Study 16. Overview of 6 years' therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes. 1995; 44:1249-1258].

В случае доминирования нарушений углеводного обмена в виде нарушения толерантности к углеводам или гипергликемии натощак, отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД или атеросклероза показано присоединение препаратов, влияющих на углеводный обмен (бигуаниды, тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидаз).

Таблица 1. Целевые уровни глюкозы крови:
Организация	HbAl%	Глюкоза натощак	Постпрандиальная глюкоза
EDF-Europe	6.5	6.0	7.5
IDF-Europe - Interbational Diabetes Federation

Бигуаниды.

Основными их свойствами являются способность снижать глюконеогенез и уменьшать продукцию глюкозы печенью, тормозить всасывание глюкозы в тонком кишечнике, снижать ИР и улучшать секрецию инсулина. В настоящее время применяется единственный препарат этого класса - метформин, так как было доказано, что он обладает минимальным риском развития лактатацидоза.

Метформин не оказывает влияния на секрецию инсулина, чем и обусловлено отсутствие гипогликемических эпизодов при его назначении. Это относится не только к больным СД, но и к пациентам с нормогликемией. Повышение чувствительности тканей к инсулину в результате терапии метформином уменьшает ГИ, способствует снижению массы тела, уровня АД и улучшению функции эндотелия сосудов у больных ожирением и АГ.

Наряду с действием метформина на углеводный обмен, он оказывает и благоприятное влияние на липидный обмен. Восстановление чувствительности гепатоцитов к инсулину приводит к снижению продукции в печени ХС ЛПОНП, следствием чего является снижение уровня ТГ.

Результаты исследования DPP (Diabetes Prevention Program) с участием 3234 пациентов с высоким риском развития СД типа 2 установили, что прием метформина снижал частоту развития СД типа 2 на 31% по сравнению с плацебо. [Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RP, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403]

Среди побочных эффектов метформина, таких как диарея и другие диспепсические расстройства, самым опасным является развитие лактатацидоза, но при применении метформина риск развития лактатацидоза минимален - в 20 раз меньше по сравнению с другими бигуанидами, применяемыми ранее. Необходимо учитывать все противопоказания к назначению метформина. К ним относятся гипоксические состояния: сердечная, коронарная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, злоупотребление алкоголем.

Метформин принимают по 500-850 мг 1-3 раза в день под контролем глюкозы крови.

АКАРБОЗА

Одним из самых безопасных препаратов, влияющих на постпрандиальный уровень глюкозы и ИР, является акарбоза - представитель класса ингибиторов альфа-глюкозидаз. Исследование STOP-NIDDM наглядно продемонстрировало высокую эффективность акарбозы в предотвращении СД типа 2 у больных с НТГ [Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al, for the STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM Trial. JAMA 2003;290:486-494]. Главным итогом исследования STOP - NIDDM явилось то, что у больных, находившихся на активном лечении акарбозой, относительный риск развития СД типа 2 был на 36% меньше, чем в группе плацебо Относительный риск развития новых случаев АГ на фоне активного лечения снизился на 34%, инфаркта миокарда на 91%, а любого зафиксированного сердечно-сосудистого события на 49%. Результаты Российского исследования АПРЕЛЬ продемонстрировали, что акарбоза позитивно воздействует на основные факторы сердечно-сосудистого риска - избыточную массу тела, постпрандиальную гипергликемию и АГ [И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, Ю.Н.Беленков. Основные результаты программы АПРЕЛЬ/Consilum medicum 2005, Приложение №2:18-22].

Обычно первые 10-15 дней акарбозу принимают по 50 мг 3 раза в день непосредственно перед или вовремя еды, затем дозу постепенно увеличивают до 100 мг 3 раза в день с учетом переносимости. Подобная тактика назначения акарбозы позволяет предотваратить или уменьшить желудочно-кишечные симптомы, такие как метеоризм и диарея. При расстройствах кишечника, вызванных приемом препарата, необходимо строго соблюдать диету с ограничением углеводов и уменьшить его дозу. Противопоказаниями к назначению акарбозы являются заболевания кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания, язвы, дивертикулы, трещины, стенозы. Акарбозу не следует назначать лицам моложе 18 лет, при беременности и лактации.

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ МС

Дислипидемия (ДЛП) является одним из основных признаков МС и факторов риска раннего развития атеросклероза. Она может быть как следствием, так и одной из причин развития ИР вследствие снижения инсулинзависимого транспорта глюкозы. К назначению гиполипидемической терапии пациентам с МС необходимо подходить индивидуально, с учетом не только уровней ХС и ТГ, но и наличия или отсутствия ИБС или других основных ее факторов риска. У пациентов с ИР предпочтительнее использовать все возможности для первичной профилактики атеросклероза, так как, базируясь только на принципах вторичной профилактики, когда уже существует ИБС, невозможно добиться большого успеха в увеличении выживаемости таких больных. Больным с МС в связи с высоким риском возникновения ИБС необходимо такое же снижение уровня ХСЛПНП, как и больным с установленным диагнозом ИБС.

Статины

В настоящее время гиполипидемическими препаратами выбора в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний больных с МС являются статины. Их широкое применение при лечении дислипидемии у этой категории больных оправдано тем, что они обладают наиболее выраженным и мощным гипохолестеринемическим действием, имеют наименьшее число побочных эффектов и хорошо переносятся больными. Они не влияют на показатели углеводного обмена и не взаимодействуют с гипогликемическими препаратами. Кроме того, как показали ряд исследований аторвастатин и розувастатин способны повышать чувствительность периферических тканей к инсулину [В.Б.Мычка, И.Е.Чазова. Влияние гипотензивной терапии на инсулинорезистентность у пациентов с метаболическим синдромом/Consilium medicum 2004; Приложение 1:16-18].

Лечение статинами назначают с небольших доз, постепенно титруя дозу до достижения целевых уровней показателей липидного обмена. Статины переносятся хорошо, однако, могут вызывать диспептические расстройства в виде запоров, метеоризма, болей в животе. В 0,5-1,5% случаев отмечается повышение печеночных ферментов в крови. Превышение уровня верхней границы нормы в 3 раза хотя бы одного из печеночных ферментов является основанием для прекращения лечения. Через некоторое время, когда ферменты снизятся до нормальных значений, лечение можно возобновить, применяя меньшие дозы, либо назначить другой статин. В 0,1-0,5% случаев на фоне терапии статинами наблюдаются миопатии и миалгии. Самым опасным осложненеим при приеме статинов является рабдомиолиз или распад мышечной ткани, что сопровождается повышением КФК более чем в 10 раз и потемнением цвета мочи из-за миоглобинурии. При подозрении на развитие рабдомиолиза применение статинов следует немедленно прекратить.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

АГ при МС является не только симптомом заболевания, но и одним из важнейших звеньев патогенеза данного симптомокомплекса наряду с гиперинсулинемией. Согласно "Рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению АГ", разработанными экспертами ВНОК (2004 г.) (данные рекомендации использованы в предложенном способе в качестве наиболее близкого аналога) целевыми уровнями АД для всех категорий пациентов с АГ являются значения, не превышающие 140/90 мм рт. ст., при наличии СД - не выше 130/80 мм рт. ст.

Особенности патогенеза АГ при МС определяют показания и противопоказания к назначению тех или иных классов антигипертензивных препаратов или отдельных их представителей (Таблица 2).

Таблица 2. Антигипертензивная терапия у больных МС.
Основные механизмы АГ при МС	Необходимые лекарственные препараты
активности СНС	-блокаторы, АИР
активности РААС	и-АПФ, АРА
Задержка Na, Н2О	Диуретики
Нарушение трансмембранных Са-каналов	Антагонисты Са 2+

МОЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Одним из основных механизмов развития АГ при МС является гиперволемия, возникающая вследствие повышенной реабсорбции натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев на фоне гиперинсулинемии. Поэтому, безусловно, мочегонные препараты являются одним из основных классов антигипертензивных препаратов, применяющихся при данной патологии.

К сожалению, несомненные преимущества этих антигипертензивных препаратов уравновешиваются такими неприятными побочными эффектами при их назначении как гипокалиемия, нарушение углеводного, липидного и пуринового обменов, снижение потенции.

Согласно результатам клинических наблюдений все тиазидные диуретики в той или иной мере ухудшают углеводный обмен, особенно в больших дозах, или у лиц с наследственной предрасположенностью к СД. Диабетогенное действие тиазидных диуретиков выражается в повышении глюкозы крови, взятой натощак, гликированного гемоглобина, ухудшении толерантности к глюкозе, появлении клинических симптомов СД и даже некетонемической гиперосмолярной комы. Чем выше исходный уровень гликемии, тем в большей степени он повышается на фоне применения тиазидных диуретиков. На степень выраженности нарушения углеводного обмена при применении данного класса мочегонных препаратов влияют также длительность их применения и возраст больных. Начальные изменения показателей углеводного обмена проявляются при назначении гидрохлортиазида в дозе 25 мг в сутки. У лиц молодого возраста нарушение толерантности к глюкозе выявляется, в среднем, после 5 лет непрерывного приема тиазидных мочегонных препаратов, а у больных старше 65 лет - в течение первых 1-2 лет приема препарата. У больных СД показатели гликемии ухудшаются в течение нескольких дней от начала приема тиазидных диуретиков, тогда как у пациенетов с АГ без сопутствующего СД - через 2-6 лет непрерывного приема препарата. Тиазидные диуретики помимо неблагоприятного влияния на углеводный обмен могут оказывать и негативное действие на липидный обмен в виде повышения содержания в крови общего ХС и ТГ.

Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота и т.д.) также могут вызывать нарушение толерантности к глюкозе, глюкозурию и развитие некетонемической комы.

Влияние калийсберегающих диуретиков на углеводный и липидный обмен недостаточно изучено и к настоящему времени нет убедительных сведений об их неблагоприятном метаболическом действии. Однако применение данного класса мочегонных препаратов ограничено для применения у больных СД из-за высокого риска развития гиперкалиемии.

Тиазидоподобный диуретик хлорталидон, как было показано в ряде исследований, может вызывать нарушение толерантности к глюкозе и развитие некетонемической гиперосмолярной комы у больных СД и без него.

В Российской многоцентровой программе МИНОТАВР с участием 619 больных с МС и АГ индапамид-ретард (арифон-ретард) проявил себя как препарат, способный не только эффективно снижать уровень АД, но и позитивно влиять на показатели углеводного, липидного и пуринового обмена [В.Б.Мычка, И.Е.Чазова Российская доказательная медицина - программа МИНОТАВР: преимущества ретардной формы индапамида при лечении метаболического синдрома/Consilium medicum 2006; 8(5):46-50]. Выявленные в ходе программы МИНОТАВР дополнительные позитивные метаболические эффекты арифона-ретард при лечении больных с МС наряду с его антигипертензивной эффективностью и известным из литературных источников выраженным кардио- и нефропротективным действием делают его препаратом выбора из группы мочегонных для лечения больных с ожирением и нарушениями углеводного, липидного и пуринового обмена.

Эффективная концентрация индапамида-ретард 1,5 мг сохраняется 24 часа и обеспечивает стойкий антигипертензивный эффект на протяжении суток при приеме 1 таблетки в день.

Однако зачастую возникает необходимость больным с МС и СД типа 2 назначать тиазидные или петлевые диуретики. Для устранения негативных метаболических эффектов рекомендуется комбинировать их с ингибиторами АПФ.

БЕТА-БЛОКАТОРЫ

Участие в патогенезе АГ при МС повышенной активности СНС диктует необходимость применения -блокаторов в лечении АГ у данной категории пациентов.

Неселективные -блокаторы неблагоприятно влияют на углеводный и липидный обмен. Кроме того, многие селективные ₁-блокаторы утрачивают свою селективность в больших дозах и их антагонизм проявляется и в отношении ₂-адренорецепторов. Такие -блокаторы способны удлинять гипогликемические состояния и маскировать симптомы гипогликемии. В ряде случаев они приводят к гипергликемии и даже к гипергликемической коме, блокируя -адренорецепторы поджелудочной железы и, таким образом, тормозя высвобождение инсулина. Неблаготворно влияя на липидный обмен неселективные -блокаторы приводят к повышеной атерогенности.

В последние годы были созданы высокоселективные ₁-блокаторы, которые практически лишены тех неблагоприятных побочных эффектов, которые ограничивали широкое применение данного класса препаратов у пациентов с нарушением углеводногои липидного обмена.

Такими препаратами в настоящее время являются небиволол, бисопролол, метопролол и некоторые другие препараты. Важной особенностью небиволола, позволяющей говорить о нем как об одном из приоритетных препаратов для лечения пациентов с СД типа 2 и МС, является влияние на продукцию NO - одного из основных эндогенных вазодилататоров, выработка которого снижена у этой категории пациентов. Этим, вероятно, обусловлено улучшение показателей углеводного обмена, снижение уровня ТГ и улучшение перфузии головного мозга у больных с МС, принимавших небиволол.

Особое место среди препаратов с -блокирующим действием занимает карведилол, который в отличие от ₁-селективных блокаторов, помимо ₁-адренорецепторов, блокирует также ₂- и -адренорецепторы. Эффекты комбинированной бета- и альфа-блокады проявляются в снижении общего и периферического сосудистого сопротивления. Это приводит к усилению периферического кровотока, улучшению почечной перфузии и повышению скорости клубочковой фильтрации, повышению чувствительности периферических тканей к инсулину. Типичные для бета-блокаторов неблагоприятные эффекты на обмен глюкозы и липидов уменьшаются с помощью ₁-блокады.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Антагонисты кальция (АК) - большая группа препаратов, основным свойством которых является способность обратимо ингибировать ток кальция через так называемые медленные кальциевые каналы. С клинической точки зрения АК принято разделять на:

Дигидропиридиновые (нифедипидин, амлодипин, лацидипин и др.), которые в первую очередь действуют на гладкую мускулатуру периферических артерий, т.е. являются типичными периферическими вазодилататорами. За счет этого они снижают артериальное давление (АД) и рефлекторно могут увеличивать частоту сердечных сокращений (ЧСС), за что их называют также увеличивающими пульс АК;

Недигидропиридиновые (верапамил и дилтиазем) обладают значительно менее выраженным периферическим вазодилатирующим действием, чем дигидропиридиновые антагонисты кальция. В их действии преобладает отрицательное влияние на автоматизм синусового узла (за счет этого они способны уменьшать ЧСС и называются уменьшающими пульс антагонистами кальция), способность замедлять атриовентрикулярную проводимость, оказывать отрицательное инотропное действие за счет влияния на сократимость миокарда. Эти свойства сближают верапамил и дилтиазем с b-адреноблокаторами.

С гипотензивной целью широко используются АК с пролонгированным действием. В большом числе рандомизированных исследований подтверждена не только высокая антигипертензивная эффективность, но и безопасность АК пролонгированного действия. В исследованиях INVEST, INSIGHT, NORDIL, HOT продемонстрировано положительное влияние АК на смертность, риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а в исследовании INVEST наблюдалось уменьшение числа новых случаев сахарного диабета при терапии АК. Безопасность применения АК на метаболическом уровне продемонстрирована в крупных исследованиях [Gress TW, Nieto FJ, Shahar E et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. N Engi J Med 2000; 342:13:905-912]. АК обладают способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка (TOHMS), а также оказывают анти склеротический эффект (VHAS).

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Препаратами выбора для лечения АГ у больных с МС являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) с доказанным метаболически нейтральным и органопротективным действием. Преимуществом ИАПФ является их нейтральное действие на углеводный и липидный обмены. Результаты крупных многоцентровых исследований ASCOT и HOPE установили снижение заболеваемости СД у больных, получавших ИАПФ. Кроме того, некоторые представители этого класса, например периндоприл, благодаря липофильности и высокой афинности к АПФ плазмы и тканей способны снижать инсулинорезистентность. Это было продемонстрировано результатами исследований, в которых терапия периндоприлом наряду с хорошим антигипертензивным эффектом приводила к повышению чувствительности периферических тканей к инсулину, улучшению показателей углеводного и липидного обмена у больных АГ с МС и СД типа 2 [И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, В.В.Горностаев, И.М.Двоскина, В.Б.Сергиенко Цереброваскулярные осложнения у больных артериальной гипертонией: первичная и вторичная профилактика/Consilium medicum 2003;5(2):61-64]. Кроме того, уменьшалась гипертрофия миокарда левого желудочка и улучшалась микроциркуляция сосудов головного мозга

Нефропротективный эффект ИАПФ обусловлен тем, что, блокируя образование ангиотензина II, они обеспечивают расширение выносящей артериолы клубочков, снижая тем самым внутриклубочковое гидростатическое давление. При изучении влияния ИАПФ на функцию эндотелия был обнаружен еще один возможный механизм их ангиопротективного действия. Известно, что ангиотензин II подавляет секрецию эндотелием оксида азота и стимулирует секрецию эндотелина I. ИАПФ, блокируя синтез ангиотензина II, восстанавливают баланс эндотелиальных вазоактивных факторов, способствуя нормализации тонуса сосудов.

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

Механизм антигипертензивного действия антагонистов рецепторов ангиотензина II первого типа (АРА) заключается в селективной блокаде рецепторов ангиотензина II первого типа. Считается, что именно такое воздействие на РААС позволяет достигнуть наиболее специфичной и, поэтому, полной блокады этой системы.

Одно из отличий АРА от ингибиторов АПФ состоит в том, что они не влияют на брадикининовую систему, поэтому для них нехарактерны такие побочные эффекты как сухой кашель и ангионевротический отек, возникновение которых связывают с повышенным уровнем брадикинина.

Так как действие данного класса препаратов связано с подавлением активности РААС, также как и у ингибиторов АПФ, показания и противопроказания к их назначению одинаковы.

АРА обладают выраженным нефропротективным эффектом. У больных СД-2 АРА улучшают функцию почек, снижая протеинурию и улучшая почечную гемодинамику. В отношение липидного обмена АРА нейтральны.

Некоторые липофильные АРА обладают дополнительным свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину, углеводный и липидный обмен. К таким препаратам относятся телмисартан, ирбесартан [Мычка В.Б., Мамырбаева К.М., Масенко В.П., Сергиенко В.Б., Чазова И.Е. Возможности антигипертензивной терапии ирбесартаном в коррекции инсулинорезистентности и нарушений мозгового кровотока у больных с метаболическим синдромом./Consilium medicum 2006; 8 (11):25-30]. В исследовании ALPIN назначение кандесартана больным с АГ в сравнении стерапией бета-блокатором атенололом было метаболически нейтральным и достоверно реже приводило к возникновению МС и СД. В исследованиях LIFE, VALUE, CHARM и других назначение АРА достоверно уменьшало риск развития СД типа 2.

АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Из группы препаратов центрального действия в настоящее время широко применяются недавно созданные активаторы I ₂-имидазолиновых рецепторов (АИР), которые не вызывают синдрома отмены и других многочисленных побочных эффектов своих предшественников, таких как клофелин, метилдопа. Больным с метаболическими нарушениями эта группа препаратов показана еще и в связи с их свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен. Кроме того, они обладают выраженным кардиопротективным действием, способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка, уступающую только ИАПФ. В Российском многоцентровом исследовании АЛМАЗ у больных с МС терапия моксонидином приводила к достоверному улучшению большинства показателей липидного и углеводного обмена, повышению чувствительности тканей к инсулину, сопоставимому с терапией метформином, снижению массы тела и уровня лептина в крови наряду с хорошим гипотензивным эффектом и улучшением функции эндотелия сосудов.

АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Альфа-адреноблокаторы имеют целый ряд преимуществ для лечения АГ у больных с МС. Они обладают способностью снижать ИР, улучшать углеводный и липидный обмен. Однако применение альфа-адреноблокаторов может вызывать постуральную гипотензию, в связи с чем целесообразно их комбинировать с приемом бета-адреноблокаторов.

КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С МС

ПРЕИМУЩЕСТВА КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С МС

Одной из групп пациентов с АГ, которым можно назначить комбинированную антигипертензивную терапию сразу после установления повышенного АД, являются пациенты с МС и СД типа 2. Известно, что течение АГ у этого контингента больных отличается большой "рефрактерностью" к проводимой антигипертензивной терапии и более ранним поражением органов - мишеней, и назначение только одного антигипертензивного средства у этих пациентов редко позволяет достичь желаемого результата.

Часто "рефрактерность" у больных с МС и АГ может быть связана с нарушениями дыхания во время сна, в связи с чем необходимо комплексное лечение данной категории больных с использованием, как СРАР - терапии, так и комбинированной антигипертензивной терапии.

Таким образом, рациональная комбинированная терапия позволяет достигать хорошего гипотензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью и абсолютной безопасностью лечения.

РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С МС:

- ингибитор АПФ + антагонист кальция

- ингибитор АПФ + АИР

- ингибитор АПФ + диуретик

- АРА + АК

- АРА + диуретик

- - + -блокаторы

АК дигидропиридинового ряда + -блокатор

Следует отметить, что у пациентов с МС и СД типа 2 из всех вышеперечисленных комбинаций наиболее предпочтительными являются комбинации ингибиторов АПФ или АРА с антагонистами кальция, т.к. они обладают наиболее выраженным положительным влиянием на состояние углеводного и липидного обмена у данной категории больных. В то же время, пациентам с АГ и наличием метаболических нарушений, по возможности, следует избегать комбинации -блокатора и диуретика, т.к. оба препарата, входящие в нее, неблагоприятно действуют на обмен глюкозы и липидов, за исключением небиволола и карведилола в комбинации с индапамидом.

Одной из наиболее популярных и патогенетически обоснованных комбинаций для лечения больных с МС является комбинации диуретиков и ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ способны в той или иной мере нивелировать негативные эффекты мочегонных препаратов. Наиболее удачной такой комбинацией для лечения больных с МС является фиксированная форма - нолипрел, сочетающая ингибитор АПФ - периндоприл и метаболически нейтральный тиазидоподобный диуретик - индапамид.

Суммируя вышесказанное, в заявляемом способе предложен новый алгоритм лечения больных с МС.

Учитывая все вышеописанное, можно предложить следующую схему ведения и лечения больных с МС.

1. При наличии АГ со средней степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением и:

ИМТ<27 кг/м², в течение 3-6 мес назначают немедикаментозные мероприятия, направленные на лечение ожирения, при достижении по истечении указанного срока целевого уровня АД немедикаментозные мероприятия продолжают;

ИМТ 27 кг/м² или сочетании ИМТ 27 и гипергликемии натощак, в течение 3-6 мес назначают орлистат и/или метформин, при достижении по истечении указанного срока целевого уровня АД терапию продолжают;

сочетании ИМТ 27 кг/м², гипергликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе в течение 3-6 мес назначают акарбозу или орлистат и акарбозу в сочетании с метформином, при достижении по истечении указанного срока целевого уровня АД терапию продолжают;

сочетании ИМТ 27 кг/м, гипергликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и гиперлипидемии в течение 3-6 мес назначают орлистат в сочетании с метформином или акарбозой, при достижении по истечении указанного срока целевого уровня АД терапию продолжают.

2. При наличии АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением и:

ИМТ<27 кг/м ² назначают немедикаментозные мероприятия, направленные на лечение ожирения, и антигипертензивную комбинированную терапию;

ИМТ 27 кг/м² или сочетании ИМТ 27 кг/м² и гипергликемии натощак назначают орлистат и/или метформин и антигипертензивную комбинированную терапию;

ИМТ 27 кг/м², гипергликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе назначают антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с назначением акарбозы или орлистата и акарбозу совместно с метформином;

ИМТ 27 кг/м², гипергликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и гиперлипидемии назначают антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с орлистатом и метформином или акарбозой;

гиперлипидемией, нарушенной толерантностью к глюкозе назначают антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с орлистатом или акарбозой;

СД 2, а также гиперлипидемии, нарушенной толерантностью к глюкозе, глюкозе плазмы натощак <6,0 ммоль/л, назначают антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с орлистатом или акарбозой;

СД 2, а также гиперлипидемии, нарушенной толерантностью к глюкозе, глюкозе плазмы натощак >6,0 ммоль/л, назначают антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с сахаропонижающими препаратами.

В том случае, если на фоне приема орлистата и/или метформина, при АГ со средней степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением не достигнут целевой уровень глюкозы по истечении 3-6 месяцев, назначают акарбозу.

В том случае, если на фоне приема орлистата и/или метформина, при АГ со средней степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением не достигнут целевой уровень липидов, назначают статины.

В том случае, если при АГ со средней степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, целевой уровень АД при проведении лечебных мероприятий, направленных на лечение ожирения и коррекции метаболических нарушений через 3-6, не достигнут, назначают антигипертензивную монотерапию и при не достижении целевого уровня АД назначают антигипертензивную комбинированную терапию.

В том случае, если при АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением на фоне приема орлистата и/или метформина не достигнут целевой уровень липидов, то назначают статины.

В том случае, если на фоне приема орлистата, при АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, не достигнут целевой уровень глюкозы, назначают акарбозу.

В том случае, если на фоне приема орлистата или акарбозы, при АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, не достигнут целевой уровень липидов, назначают статины.

В том случае, если на фоне приема антигипертензивной комбинированной терапии в сочетании с сахаропонижающими препаратами, при АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, не достигнут целевой уровень липидов, назначают статины.

В том случае, если на фоне приема антигипертензивной комбинированной терапии в сочетании с сахаропонижающими препаратами, при АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, нет снижения массы тела, назначают орлистат.

В том случае, если на фоне приема антигипертензивной комбинированной терапии в сочетании с сахаропонижающими препаратами, при АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, не достигнут целевой уровень глюкозы, назначают антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с сахаропонижающими препаратами.

В качестве антигипертензивной монотерапии используют препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов к ангеотензину II.

В качестве антигипертензивной комбинированной терапии используют следующие сочетания групп препаратов: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и антагонист кальция, или ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и активатор I ₂-имидазолиновых рецепторов, или ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и диуретик, или антагонист рецепторов ангиотензина II первого типа и антагонист кальция, или антагонист рецепторов ангиотензина II первого типа и диуретик, или - и - блокаторы, или антагонист кальция дигидропиридинового ряда и -блокатор.

Клинический пример 1.

Больной К., 43 г., диагноз: ожирение 2 ст., висцеральный тип, артериальная гипертония 1 ст., риск 2 (умеренный), нарушение толерантности к глюкозе.

Осмотр: рост - 168 см, вес - 103 кг, ИМТ=36,8 кг/м², телосложение гиперстеническое, ОТ=102 см, АД=145/90 мм рт. ст.

Лаб. данные: глюкоза натощак - 5,1 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после нагрузки - 9,5 ммоль/л, ОХЛ - 4,7 ммоль/л, ТГ - 1,8 ммоль/л.

Лечение: 1. немедикаментозные мероприятия по снижение веса;

2. орлистат 120 мг по 1 таб. 3 р/д во время еды.

Визит через 3 месяца:

Осмотр: рост - 168 см, вес - 96 кг, ИМТ=34,3 кг/м² , ОТ=95 см, АД=125/80 мм рт. ст.

Лаб. данные: глюкоза натощак - 4,8 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после нагрузки - 7,9 ммоль/л, ОХЛ - 4,9 ммоль/л, ТГ - 1,8 ммоль/л.

Лечение: 1. немедикаментозные мероприятия по снижение веса;

2. орлистат 120 мг по 1 таб. 3 р/д во время еды;

3. акарбоза 50 мг по 1 таб. 3 р/д перед едой.

Визит через 1 месяц:

Осмотр: рост - 168 см, вес - 93 кг, ОТ=94 см, ИМТ=33,2 кг/м², АД=120/80 мм рт. ст.

Лаб. данные: глюкоза натощак - 4,8 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после нагрузки - 6,9 ммоль/л, ОХЛ - 4,6 ммоль/л, ТГ - 1,7 ммоль/л.

Полученные результаты лечения свидетельствуют об адекватно подобранных лечебных мероприятиях.

Клинический пример 2.

Больная М., 39 лет, диагноз: ожирение 3 ст., висцеральный тип, артериальная гипертония 1 ст., риск 2 (умеренный), гиперлипидемия IIБ типа.

Осмотр: рост - 165 см, вес - 127 кг, ИМТ=47 кг/м², телосложение гиперстеническое, ОТ=113 см, АД=150/85 мм рт. ст.

Лаб. данные: ОХЛ - 6,4 ммоль/л, ТГ - 2,8 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,9 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,9 ммоль/л.

Лечение: 1. немедикаментозные мероприятия по снижение веса;

2. орлистат 120 мг по 1 таб. 3 р/д во время еды.

Визит через 3 месяца:

Осмотр: рост - 168 см, вес - 121 кг, ИМТ=43 кг/м², ОТ=108 см, АД=140/80 мм рт. ст.

Лаб. данные: ОХЛ - 6,1 ммоль/л, ТГ - 2,5 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,5 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,95 ммоль/л.

Лечение: 1. немедикаментозные мероприятия по снижение веса;

2. орлистат 120 мг по 1 таб. 3 р/д во время еды;

3. розувастатин 10 мг по 1 таб. 1 р/д после ужина;

4. престариус 4 мг по 1 табл. 1 р/д утром.

Визит через 1 месяц:

Осмотр: рост - 168 см, вес - 119 кг, ИМТ=42,5 кг/м ², ОТ=107 см, АД=125/70 мм рт. ст.

Лаб. данные: ОХЛ - 4,2 ммоль/л, ТГ - 1,3 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,4 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,1 ммоль/л

Полученные результаты лечения свидетельствуют об адекватно подобранных лечебных мероприятиях.

Использование предложенных алгоритмов лечения больных с МС позволит оптимизировать их лечение. Влияя только на один из компонентов МС, можно добиться заметного улучшения за счет компенсации изменений в других звеньях его патогенеза. Например, снижение веса вызовет снижение АД и нормализацию метаболических нарушений, а гипогликемическая терапия наряду с компенсацией углеводного обмена приведет к снижению АД и улучшению показателей липидного обмена. Гиполипидемическая терапия может способствовать повышению чувствительности тканей к инсулину и улучшению показателей углеводного обмена. Грамотно подобранная гипотензивная терапия помимо основного действия нередко улучшает показатели углеводного, липидного обмена и повышает чувствительность тканей к инсулину. Эффективность лечения во многом зависит от глубокого понимания врачом природы МС и знания основных и дополнительных механизмов действия лекарственных препаратов, применяемых для его лечения.