способ вентрикулоэмиссарного шунтирования

Формула изобретения

1. Способ вентрикулоэмиссарного шунтирования, включающий наложение фрезевого отверстия в точке Данди, введение в боковой желудочек головного мозга вентрикулярного катетера, дистальный конец которого соединен с входным отверстием клапанной системы, отличающийся тем, что обнажают венозный сосцевидный выпускник, на половину длины его канала вкручивают штуцер с наружной резьбой и заполняют его раствором антикоагулянта, затем в месте перегиба вентрикулярного катетера делают костную канавку, в которую укладывают катетер и фиксируют его к твердой мозговой оболочке, а клапанную систему соединяют с дистальным концом вентрикулярного катетера и с выходным отверстием штуцера.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для заполнения венозного сосцевидного выпускника раствором антикоагулянта к свободному концу штуцера временно присоединяют шприц с раствором антикоагулянта, а отсоединяют шприц от штуцера после установления вентрикулярного катетера в боковой желудочек мозга и соединения его с клапанной системой.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что вентрикулярный катетер фиксируют к твердой мозговой оболочке путем наложения шва.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может быть использовано для оперативного лечения различных видов гидроцефалий у детей и взрослых.

Известны способы лечения гидроцефалии с использованием специальных дренажных систем, которые направлены на выведение избыточного скопления спинно-мозговой жидкости. Ликвор отводится в брюшную полость, правое предсердие, плевральную полость, грудной проток.

Известен способ вентрикулоперитонеального шунтирования, включающий наложение фрезевого отверстия в проекции затылочного рога (точка Данди), введение вентрикулярного катетера в боковой желудочек головного мозга, присоединение к нему клапанной системы, выходное отверстие которой соединено с катетером, введенным в брюшную полость (Атлас операций на головном мозге. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Мосийчук Н.М., Чушкан Г.С. - М.: Медицина, 1986, с.331-336).

Недостатком известного способа является невозможность его применения при ряде заболеваний брюшной полости, нефизиологичность оттока ликвора, а также возникновение сифонного эффекта при перемене положения тела пациента.

Известен также способ вентрикулоатриального шунтирования, включающий наложение фрезевого отверстия в точке Данди, введение в боковой желудочек головного мозга вентрикулярного катетера, дистальный конец которого соединен с входным отверстием клапанной системы, соединение выходного отверстия клапанной системы с катетером, дистальный конец которого вводят в лицевую вену или правое предсердие (Атлас операций на головном мозге. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Мосийчук Н.М., Чушкан Г.С. - М.: Медицина, 1986, с.331-336.)

Недостатками известного способа являются: возникновение сифонного эффекта при перемене положения тела пациента, обусловленного снижением центрального венозного давления и под действием веса столба ликвора в клапанной системе; контакт материалов, из которых изготовлена клапанная система с кровью больного, который способствует образованию тромбов и развитию тромбоэмболических осложнений; отсутствие регулирующей роли давления крови в синусах головного мозга на скорость оттока ликвора из желудочковой системы.

Имеются и другие недостатки использования известных способов дренирования желудочков головного мозга. По данным рандомизированного исследования в нейрохирургических госпиталях Канады и США 40% шунтов, имплантированных детям, выходят из строя в течение первого года, и это не зависит от конструкции клапана. Основные осложнения: обструкция шунта, неадекватный дренаж, спадение желудочков, инфекция и реакция отторжения, миграция шунта и разъединение его частей приводят к тому, что пациенты в большом количестве случаев подвергаются повторным хирургическим вмешательствам.

При установке периферического конца шунта в яремную вену и правое предсердие осложнения, связанные с тромбозом и эмболиями, достигают по данным некоторых авторов 60%.

В ряде случаев установка шунтирующей системы невозможна по причине наличия у пациента сопутствующих заболеваний (спаечная болезнь, воспалительные процессы брюшной полости, асцит, гастростомия, трахеостомия, наличие у пациента катетеров и т.п.).

Большинство неудач, связанных с неадекватным дренированием, происходит по причине нефизиологичности известных оперативных вмешательств. В условиях постоянно меняющегося внутричерепного давления невозможно подобрать шунтирующую систему, подстраивающую свои характеристики под функциональное состояние кровеносной и ликворной систем головного мозга.

Задачами изобретения являются восстановление физиологического пути оттока ликвора в синусы головного мозга, восстановление регулирующей роли давления крови в синусах головного мозга на процесс оттока ликвора из желудочков головного мозга, устранение сифонного эффекта при вертикальном положении пациента, исключение контакта материалов, из которых изготовлена клапанная система, с кровью пациента и предотвращение тромбоэмболических осложнений, предотвращение осложнений, связанных с неадекватным дренированием желудочков головного мозга, устранение зависимости дренирования желудочков от факторов внешнего воздействия.

Указанные задачи достигаются тем, что в способе вентрикулоэмиссарного шунтирования, включающем наложение фрезевого отверстия в точке Данди, введение в боковой желудочек головного мозга вентрикулярного катетра, дистальный конец которого соединен с входным отверстием клапанной системы, согласно изобретению сначала обнажают венозный сосцевидный выпускник, затем на половину длины его канала в него вкручивают штуцер с наружной резьбой, венозный сосцевидный выпускник заполняют раствором антикоагулянта, для чего к свободному концу штуцера временно присоединяют один конец эластичной трубки, другой конец которой соединен со шприцем, наполненным раствором антикоагулянта, вводят раствор антикоагулянта и временно оставляют эластичную трубочку со шприцем, наполненным раствором антикоагулянта, присоединенными к свободному концу штуцера, затем в точке Данди пункционно производят установку вентрикулярного катетера, причем в месте перегиба вентрикулярного катетера через край образованного отверстия делают костную канавку, в которую укладывают вентрикулярный катетер и фиксируют его швом к твердой мозговой оболочке, к дистальному концу вентрикулярного катетера присоединяют входное отверстие клапанной системы, от штуцера отсоединяют эластичную трубку с присоединенным к ней шприцем, выходное отверстие клапанной системы соединяют со штуцером.

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 показан способ вентрикулоэмиссарного шунтирования, вид сбоку, на фиг.2 - то же, вид сзади.

Способ осуществляют следующим образом. Под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом рассекают кожу «клюшкообразным» разрезом 1 в затылочной области таким образом, чтобы обнажился венозный сосцевидный выпускник 2 и точка Данди для пункции заднего рога бокового желудочка 3 головного мозга. После обнажения венозного сосцевидного выпускника 2 в него вкручивают штуцер 4 с наружной резьбой на половину длины канала венозного сосцевидного выпускника 2. Штуцер изготовлен из титана и имеет на одном из концов наружную резьбу, предназначенную для соединения и фиксации дренажной системы с венозным сосцевидным выпускником 2 затылочной кости (сосцевидный эмиссарий). Для предотвращения свертывания крови в венозном сосцевидном выпускнике 2 его заполняют раствором антикоагулянта (например, гепарина), для чего к свободному концу штуцера 4 присоединяют эластичную трубку (не показана), другой конец которой соединяют со шприцем (не показан), наполненным раствором антикоагулянта и надавливают на поршень шприца. Эластичную трубку с присоединенным к ней шприцем, заполненным раствором антикоагулянта, временно оставляют присоединенными к свободному концу штуцера 4. Затем в типичном месте для пункции заднего рога бокового желудочка 3 (точка Данди) накладывают фрезевое отверстие 5 в кости и рассекают твердую мозговую оболочку. Пункционно производят установку вентрикулярного катетера 6, выполненного из эластичной трубки, в боковой желудочек 3 головного мозга. В месте перегиба вентрикулярного катетера 6 через край отверстия 5 в кости делают костную канавку, в которую укладывают вентрикулярный катетер 6 и фиксируют его швом к твердой мозговой оболочке. Костная канавка позволяет избежать перегиба вентрикулярного катетера 6 через край кости и его пережатия. К дистальному концу вентрикулярного катетера 6 присоединяют входное отверстие клапанной системы 7, обеспечивающей однонаправленный ток ликвора в сторону венозного сосцевидного выпускника 2. От штуцера 4 отсоединяют эластичную трубку с присоединенным к ней шприцем, заполненным раствором антикоагулянта. Выходное отверстие клапанной системы 7 соединяют со штуцером 4, вкрученным в венозный сосцевидный выпускник 2. Рану зашивают.

Венозный сосцевидный выпускник сообщается с начальными отделами сигмовидного синуса. Благодаря вышеперечисленным мероприятиям отток ликвора из желудочков головного мозга происходит в начальные отделы сигмовидного синуса через венозный сосцевидный выпускник. Тем самым восстанавливается физиологический путь оттока ликвора в венозные синусы головного мозга. Клапанная система обеспечивает однонаправленный ток жидкости от желудочков головного мозга к сигмовидному синусу

Скорость оттока ликвора зависит от градиента давлений между желудочками головного мозга и сигмовидным синусом согласно закону Пуайзеля. Использование заявляемого способа вентрикулоэмиссарного шунтирования позволяет создать замкнутую систему оттока ликвора в кровь, которая не имеет зависимости от атмосферного давления и лишена сифонного эффекта при принятии пациентом вертикального положения, поскольку давление в синусах головного мозга поддерживается на определенном уровне за счет особенностей строения луковицы яремной вены. В вертикальном положении тела пациента давление крови в синусах головного мозга остается относительно постоянным, что исключает развитие сифонного эффекта. По этой же причине отсутствует влияние изменения центрального венозного и атмосферного давления на скорость дренирования желудочков головного мозга.

Так как давление ликвора всегда выше давления крови в синусах мозга, то после вкручивания штуцера с наружной резьбой до половины канала венозного сосцевидного выпускника оставшаяся половина канала венозного сосцевидного выпускника заполняется ликвором и контакта материалов клапанной системы с кровью больного не происходит. В результате улучшается качество лечения пациентов с гидроцефалией, устраняются тромбоэмболические осложнения, раширяются показания к проведению шунтирующих операций.

Пример конкретного выполнения способа.

Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе Клиники неврологии и нейрохирургии Кемеровской государственной медицинской Академии, отделения нейрохирургии Кемеровской областной клинической больницы.

Пример: Больная Г., 59 лет. Поступила в отделение нейрохирургии КОКБ с диагнозом последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, церебральный арахноидит, арезорбтивная гидроцефалия, гипертензионный синдром, психоорганический синдром, синдром Паркинсона.

Диагноз был подтвержден данными МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга, где обнаружено тотальное расширение желудочковой системы, наличием отека дисков зрительных нервов на глазном дне, повышением ликворного давления при люмбальной пункции до 300 мм рт.ст.

В анамнезе у пациентки резекция желудка по поводу язвенной болезни.

Пациентке было проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование клапанной системой. После операции состояние пациентки улучшилось, исчезли симптомы внутричерепной гипертензии, улучшилась мнестическая функция, уменьшились проявления дрожательного паралича. Через 5 месяцев состояние пациентки ухудшилось, вновь развился гипертензионный синдром, акинетико-ригидный синдром, психоорганические проявления. При общем осмотре в месте установки абдоминального отдела шунта (мезогастральная область справа) обнаружено плотное объемное образование. Проведена ревизия шунтирующей системы, в месте установки абдоминального отдела шунта в брюшной полости обнаружена полость, заполненная ликвором. Проведено перемещение абдоминального отдела шунта в область мезогастрия слева.

Больная была выписана с улучшением, но спустя 7 месяцев у пациентки вновь появились симптомы несостоятельности вентрикулоперитонеального шунта. Еще дважды пациентка подвергалась ревизии абдоминального отдела шунта с тем же результатом, что позволило сделать вывод о наличии у нее снижения резорбтивной способности брюшины как следствия перенесенной операции резекции желудка.

В апреле 2003 года согласно предлагаемому способу после обнажения сосцевидного венозного выпускника и вкручивания в него штуцера с наружной резьбой к свободному концу штуцера присоединена эластичная трубка, к другому концу которой был присоединен шприц, заполненный раствором гепарина. Надавливанием на поршень венозный выпускник был заполнен раствором гепарина. Установленный на предыдущей операции вентрикулярный катетер уложен в сформированную костную канавку в месте перегиба через край отверстия кости и фиксирован швом к твердой мозговой оболочке. К дистальному концу вентрикулярного катетера присоединено входное отверстие клапанной системы. От штуцера, вкрученного в сосцевидный венозный выпускник, отсоединена эластичная трубка с присоединенным к ней с другого конца шприцем, заполненным раствором гепарина. Проведено соединение выходного отверстия клапанной системы со штуцером, установленным в сосцевидный венозный выпускник. Рана ушита.

В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением. Состояние больной значительно улучшилось, регрессировал гипертензионный синдром, восстановились мнестические функции, исчезли симптомы акинетико-ригидного синдрома. На компьютерной томографии отмечается нормализация размеров желудочковой системы головного мозга. Отсутствуют проявления сифонного эффекта при принятии вертикального положения. Больная периодически осматривается нейрохирургами отделения КОКБ, ее состояние остается стабильно хорошим.

Заявляемый способ позволяет обеспечить восстановление физиологического процесса циркуляции ликвора, восстанавливает процессы взаимосвязи венозного и ликворного давлений в полости черепа, позволяет избежать тромбоэмболических осложнений, которые имеются при существующих способах лечения гидроцефалии, осложнений, связанных с неадекватным дренированием желудочков, позволяет проводить оперативное лечение гидроцефалии при сопутствующих заболеваниях брюшной полости.