способ лечения экссудативного фронтита у больных с ретробуллярной формой лобно-носового сообщения при наличии большого решетчатого крючковидного пузырька, bulla ethmoidalis uncinata

Формула изобретения

Способ лечения экссудативного фронтита у больных с ретробуллярной формой лобно-носового сообщения, отличающийся тем, что при выявлении слияния крючковидного отростка и большого решетчатого пузырька удаляют эндоназально выявленное образование на всем протяжении и в последующем осуществляют санацию пораженной лобной пазухи путем эндоназального зондирования.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии.

Лечение больных воспалительными заболеваниями лобных пазух продолжает оставаться одной из наиболее сложных и актуальных задач в оториноларингологии.

Анатомическая вариабельность строения лобной пазухи и ее сообщения с полостью носа играют ведущую роль в решении этой проблемы (Пискунов С.З., Завьялова Ф.Н., Гурьев И.С., Пискунов B.C. Особенности патологического процесса в околоносовых пазухах в зависимости от расположения и размеров соустья. / Рос. ринология. - 1999. - №2. - С.16-19).

Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиопатогенеза воспалительных заболеваний околоносовых пазух и использование для диагностики и лечения современной эндоскопической и рентгенодиагностической техники, вопрос о выборе метода лечения фронтита до настоящего времени носит стандартный и обобщающий характер (Джаррар Шагер. Оценка эффективности некоторых методов терапии хронического фронтита. / Вест. оториноларингологии. - 1990. - №3. - С.25-26).

Консервативное противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение, широко используемое в повседневной оториноларингологической практике, не только малоэффективно, но и из-за его неадекватности приводит к хронизации процесса и развитию осложнений (Благовещенская Н.С. Сочетанное поражение лобных пазух и мозга. - М.: Медицина, 1972).

Наиболее распространенным методом лечения фронтита у нас в стране и за рубежом является экстраназальное вскрытие пораженной лобной пазухи с наложением искусственного соустья. Но несмотря на радикализм этого метода процент рецидивирования фронтита повсеместно превышает 60%, что многие связывают с облитерцией вновь образованного лобно-носового соустья (Гюсан А.О., Гюсан С.А., Узденова Р.Х. К вопросу о рецидивирующих фронтитах. / Оториноларингология на рубеже тысячелетия. Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ. Сочи, 21-24 марта 2001 г. - Санкт-Петербург: РИА-АМИ. - 2001. - С.553-554).

Однако даже при проходимости лобно-носового соустья воспалительный процесс в лобных пазухах в большом числе наблюдений рецидивирует, нередко имеют место орбитальные и внутричерепные осложнения, что влечет за собой многократные экстраназальные оперативные вмешательства вплоть до облитерации лобных пазух, которые приводят к образованию стойких косметических дефектов лица (Богданов В.В., Балабайцев А.Г., Богатов П.П. Хирургическое лечение рецидивирующего фронтита и остеомиелита лобной кости. / Рос. ринология. - 2001. - №2. - С.114-115).

В связи с этим целый ряд исследователей отдает предпочтение щадящим малоинвазивным методам лечения фронтита. Наибольшее распространение у нас в стране и за рубежом получил метод трепанопункции лобной пазухи, о которой впервые сообщил A.Muhlen в 1911 г. на заседании общества врачей в Лейпциге (Muhlen A. Zur Diagnosenstellung der Stimhohleneiterung. Verhandl.d. Gesellsch.deutsch. // Naturf.u.Aerzte, Leipzig. - 1911. - Bd.82. - S. 338-342).

Наилучшие показатели применения трепанопункции отмечены при лечении острых и подострых экссудативных фронтитов при сохранении дренажно-вентиляционной функции естественного выводного отверстия лобной пазухи (Гюсан А.О., Гюсан С.А., Узденова Р.Х. Ретроспективный анализ результатов лечения острых и хронических фронтитов методом трепанопункции. / Современные вопросы аудиологии и ринологии. Тез. докл. научно-практической конференции. Курск 7-8 июня 2000 г. - М., 2000. - С.109-110).

При анатомической обструкции лобно-носового сообщения использование данной методики не только удлиняет сроки пребывания в стационаре, ставит под сомнение эффективность проводимого лечения, но и способствует переходу острого процесса в хронический (Gnoy A.R., Gannon P.G., Ganjian E. et al. A potential role for nasal obstruction in development of acute sinusitis: an infection study in rabbits. // Am. J. Rhinol. - 1998. - Vol.12, №6. - P.399-404).

Эндоназальное зондирование лобных пазух для промывания и введения лекарственных средств впервые было предложено A. Jurasz в 1883 году, о чем появилось научная публикация в 1887 г. (Jurasz A. Uber die Sondirung der Stirnhohle. / Berlin, klin. Wschr. - 1887. - №3. - S.34-36).

Сложность выполнения эндоназального зондирования лобных пазух вследствие анатомической вариабельности лобно-носового сообщения не позволила ей найти столь большого числа сторонников, как трепанопункция (Волков А.Г. Лобные пазухи. Ростов-на-Дону: Феникс, 2000).

Причиной сужения лобно-носового сообщения является чрезмерная пневматизация структур решетчатой кости, формирующих это сообщение. Чрезмерная пневматизация крючковидного отростка и решетчатой буллы суживают дренажно-вентиляционный ход в лобную пазуху при инфундибулярной, или непрямой, и ретробуллярной формах лобно-носового сообщения, затрудняют или делают невозможным эндоназальное зондирование лобных пазух (Ландсберг Е.А. Значение эндоназального зондирования в диагностике и лечении при заболеваениях лобных пазух. / Вестник оториноларингологии. - 1966. - №2. - С.54-57; Машкова Т.А. Топографо-анатомические факторы риска развития и хронизации воспалительных заболеваний лобных пазух. Автореф. дис...докт. мед наук. - М., 2002. - 30 с.).

В научной литературе отсутствуют сведения о возможности проведения эндоназальных диагностических и лечебных мероприятий у больных экссудативным фронтитом с ретробуллярной формой лобно-носового сообщения. При невозможности эндоназального зондирования лобной пазухи у таких больных повсеместно отдается предпочтение экстраназальному вскрытию лобной пазухи по общепринятой методике.

Известно, что апертура лобной пазухи располагается на ее нижней стенке вблизи задней стенки, граничащей с передней черепной ямкой (Милославский М.В. Лобные пазухи (топографо-анатомическое и краниологическое исследование): Дис...докт. мед. наук - М., 1903. - 192 с.). Следовательно, расширение лобно-носового сообщения за счет резекции его задних отделов чревато проникновением в полость черепа и развитием тяжелых внутричерепных осложнений. При ретробуллярной форме лобно-носового сообщения, которое мы наблюдали на 6 препаратах из 61 (9,8%) и у 3 из 229 (1,3%) больных фронтитом, эндоназальное зондирование лобных пазух без нарушения целостности структур, формирующих лобно-носовое сообщение, было анатомически невыполнимо. Эндоназальное зондирование лобной пазухи стало возможным после резекции решетчатой буллы.

Полученные результаты объясняют причины неудач при проведении эндоназальных диагностических и лечебных мероприятий у больных фронтитом с ретробуллярной формой лобно-носового сообщения и указывают на необходимость хирургической коррекции структур решетчатой кости, а именно резекции решетчатой буллы для восстановления вентиляционной и дренажной функции лобно-носового сообщения у таких больных.

При слиянии крючковидного отростка, processus incinatus, и большого решетчатого пузырька, bulla ethmoidalis, полулунная щель, hiatus semilunaris, отсутствует, и возможность инфундибулярной формы лобно-носового сообщения исключена (Машкова Т.А. К топографо-анатомическим особенностям латеральной стенки полости носа / Т.А.Машкова, А.В.Черных, А.В.Исаев. Российская ринология. - 2002. - №4. - С.35-36; Исаев А.В. Большой решетчатый крючковидный пузырек - редко встречающееся образование решетчатой кости / А.В.Исаев, Т.А.Машкова, А.В.Черных. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2003. - Т.2, №2. - С. 19-20). В таких случаях лобная пазуха может сообщаться с полостью носа либо рецессуально, либо ретробуллярно.

Наличие такого пневматизированного образования (большого решетчатого крючковидного пузырька, bulla ethmoidalis uncinata) нарушает вентиляционную и дренажную функции лобно-носового сообщения у больных фронтитом, препятствует выполнению эндоназального зондирования пораженной лобной пазухи при ее ретробуллярном сообщении.

Большой решетчатый крючковидный пузырек, bulla ethmoidalis uncinata, как крайний вариант атипических топографо-анатомических взаимоотношений структур остиомеатального комплекса мы наблюдали на аутопсии трупа при изучении вариантной анатомии лобно-носового сообщения на фиксированных препаратах лобно-решетчатого блока (Машкова Т.А. К топографо-анатомическим особенностям латеральной стенки полости носа / Т.А.Машкова, А.В.Черных, А.В.Исаев. Российская ринология, - 2002. - №4. - С.35-36; Исаев А.В. Большой решетчатый крючковидный пузырек - редко встречающееся образование решетчатой кости / А.В.Исаев, Т.А.Машкова, А.В.Черных // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2003. - Т.2, №2. - С.19-20). Обнаруженный нами и не описанный ранее в доступной нам литературе вариант строения анатомических образований латеральной стенки полости носа побудил нас дать клиническую оценку влияния большого решетчатого крючковидного пузырька на результаты лечения и возможность выполнения диагностических и лечебных манипуляций при воспалительных заболеваниях лобных пазух.

Вышеуказанные способы лечения воспалительных заболеваний лобных пазух не подразумевают наличие большого решетчатого крючковидного пузырька и ретробуллярной формы лобно-носового сообщения.

Наиболее близким к заявленному объекту является способ эндоназальной эндоскопической синусотомии. Однако вопрос об объеме эндоназального эндо- и микрохирургического лечения при воспалительной патологии лобных пазух, в частности удаление крючковидного отростка, остается нерешенным (Пискунов С.З. Некоторые анатомо-физиологические проблемы функциональной риносинусохирургии // Российская ринология - 1998. - №2. - С.62; Машкова Т.А. Эндоназальная эндоскопическая санирующая коррекция структур решетчатой кости в лечении воспалительных заболеваний лобных пазух. / МЗ РФ. Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко. - Воронеж, 2002. – 8 с. Рук. депонир. в ЦНМБ ММА им. И.М.Сеченова за №Д-27015 от 20.05.2002 г.; Draf W., Weber R., Keerl R., Constantinidis J. Current aspects of the frontal sinus surgery. I: Endonasal frontal sinus drainage in inflammatory diseases of the paranasal sinuses // UNO. - 1995. - Vol.43, №6. - P.352-357).

Технический результат достигается тем, что у больных экссудативным фронтитом с ретробуллярной формой лобно-носового сообщения при наличии большого решетчатого крючковидного пузырька для обеспечения полноценного дренирования пораженной лобной пазухи и возможности ее санации при эндоназальном зондировании производится эндоназальная резекция большого решетчатого крючковидного пузырька, bulla ethmoidalis uncinata, на всем его протяжении.

В клинической практике мы наблюдали одного больного фронтитом, у которого при эндоскопии полости носа был обнаружен большой решетчатый крючковидный пузырек.

Пример. Больной З., история болезни №6529-3-87, поступил в ЛОР отделение Областной клинической больницы г. Воронежа 20.05.03 с диагнозом: правосторонний острый гнойный гемисинусит. Болен около 2-х недель. Лечился амбулаторно по месту жительства противовоспалительными средствами и пункциями правой верхнечелюстной пазухи с временным улучшением. При поступлении жалобы на боль в правой лобной области. При передней риноскопии определялись отек и гиперемия слизистой правой половины полости носа. Средняя носовая раковина парадоксально изогнута и прижата к смещенной медиально латеральной стенке полости носа. Отделяемое из околоносовых пазух не определялось даже после длительной анемизации. При задней риноскопии в правой хоане - следы гноя. На компьютерных томограммах в коронарной и аксиальной проекциях от 20.05.03 затемнение правых лобной и верхнечелюстной пазух. При пункции правой верхнечелюстной пазухи в промывной жидкости небольшой слизисто-гнойный сгусток. Попытка зондирования правой лобной пазухи не удалась. Под местной анестезией произведена трепанопункция правой лобной пазухи. Из трепанационного отверстия выделился густой гной под давлением. Промывание пазухи болезненно, затрудненно. Отделяемое в носу не определялось. При эндориноскопии с помощью серийного эндориноскопа фирмы Страйкер с нулевой и 30 оптикой обнаружено слияние крючковидного отростка и большого решетчатого пузырька - большой решетчатый крючковидный пузырек, bulla ethmoidalis uncinata. Данное образование простиралось ниже свободного края средней носовой раковины. Полулунная щель не дифференцировалась. Апертура лобной пазухи в передних отделах среднего носового хода не обнаружена.

После максимального отведения средней носовой раковины медиально позади верхней части большого решетчатого крючковидного пузырька обнаружен гной. Зондирование лобной пазухи анатомически невыполнимо. Под местной анестезией произведена резекция большого решетчатого крючковидного пузырька на всем протяжении. При вскрытии обнаружено, что это образование состоит из нескольких наполненных гноем полостей. После удаления большого решетчатого крючковидного пузырька из лобной пазухи выделилось около 10,0 мл сливкообразного гноя. Апертура лобной пазухи размером около 3 мм располагалась позади большого решетчатого крючковидного пузырька. Зондирование и промывание лобной пазухи свободные. При осмотре 21.05.03 в правом среднем носовом ходе обильное слизистое отделяемое с примесью крови. При эндоназальном промывании правой лобной пазухи получено большое количество слизи с примесью гноя. В пазуху введены антибиотики. На пятые сутки после операции экссудация из пазухи прекратилась. Назначено физиотерапевтическое лечение. Больной выписан на седьмые сутки после операции на амбулаторное лечение. При осмотре через 1 месяц жалоб не предъявляет. Воспалительных изменений в носу нет. Правая лобная пазуха свободно зондируется. На рентгенограмме нарушений пневматизации правых лобной и верхнечелюстной пазух не обнаружено.

Использование предлагаемого способа способствовало восстановлению и стойкому функционированию лобно-носового сообщения пораженной лобной пазухи, обеспечило эффективность и стабильность результатов ее санации путем эндоназального зондирования.