способ определения вероятности выраженной сердечной недостаточности в клинической картине инфаркта миокарда

Формула изобретения

Способ определения вероятности выраженной сердечной недостаточности в клинической картине инфаркта миокарда, включающий исследование на момент поступления показателей периферической крови, биохимических анализов и результатов стандартной 12-канальной электрокардиограммы, отличающийся тем, что у больного инфарктом миокарда определяют концентрацию гемоглобина, содержание лейкоцитов в 1 мм³ , скорость оседания эритроцитов, активности аспартатаминотрасферазы и аланинаминотрасферазы, содержание в плазме крови общего холестерина, длительности интервала PQ, длительности комплекса QRS, длительности интервала QT и определяют интервалы для стратификации исследуемых показателей, где первому интервалу соответствуют концентрация гемоглобина менее 102 г/л, содержание лейкоцитов менее 9825 в 1 мм³, скорость оседания эритроцитов менее 15 мм/ч, активность ACT менее 1,9 ммоль/(ч·л), активность АЛТ, менее 1,26 ммоль/(ч·л), содержание в плазме крови общего холестерина менее 4,225 ммоль/л, длительность интервала PQ менее 0,145 с, длительность комплекса QRS менее 0,095 с, длительность интервала QT менее 0,35 с; второму интервалу соответствуют концентрация гемоглобина в пределах от 102 до менее 126 г/л, содержание лейкоцитов в пределах от 9825 до менее 15550 в 1 мм³, скорость оседания эритроцитов в пределах от 15 до менее 28 мм/ч, активность ACT в пределах от 1,9 до менее 3,7 ммоль/(ч·л), активность АЛТ, в пределах от 1,26 до менее 2,34 ммоль/(ч·л), содержание в плазме крови общего холестерина в пределах от 4,225 до менее 5,65 ммоль/л, длительность интервала PQ в пределах от 0,145 до менее 1,9 с, длительность комплекса QRS в пределах от 0,095 до менее 0,12 с, длительность интервала QT в пределах от 0,35 до менее 0,41 с; третьему интервалу соответствуют концентрация гемоглобина в пределах от 126 до менее 150 г/л, содержание лейкоцитов в пределах от 15550 до менее 21275 в 1 мм³, скорость оседания эритроцитов в пределах от 28 до менее 41 мм/ч, активность ACT в пределах от 3,7 до менее 5,5 ммоль/(ч·л), активность АЛТ в пределах от 2,34 до менее 3,42 ммоль/(ч·л), содержание в плазме крови общего холестерина в пределах от 5,65 до менее 7,075 ммоль/л, длительность интервала PQ в пределах от 1,9 до менее 0,235 с, длительность комплекса QRS в пределах от 0,12 до менее 0,145 с, длительность интервала QT в пределах от 0,41 до менее 0,47 с; четвертому интервалу соответствуют концентрация гемоглобина, равная или более 150 г/л, содержание лейкоцитов, равное или более 21275 в 1 мм³, скорость оседания эритроцитов, равная или более 41 мм/ч, активность ACT, равная или более 5,5 ммоль/(ч·л), активность АЛТ, равная или более 3,42 ммоль/(ч·л), содержание в плазме крови общего холестерина, равное или более 7,075 ммоль/л, длительность интервала PQ, равная или более 0,235 с, длительность комплекса QRS, равная или более 0,145 с, длительность интервала QT, равная или более 0,47 с; далее в интервалах, которые определяют для каждого показателя, находят доли вероятности по каждому из 9 показателей, при этом, если значение гемоглобина входит в первый интервал, долю вероятности принимают равной 14,07; если во второй - равной 8,4; если в третий - равной 4,09; если в четвертый - равной 2,8; если значение содержания лейкоцитов входит в первый интервал, долю вероятности принимают равной 2,8; если во второй - равной 9,12; если в третий - равной «минус» 0,78; если в четвертый - равной «минус» 2,48; если значение СОЭ входит в первый интервал, долю вероятности принимают равной 3,54; если во второй - равной 4,27; если в третий - равной 9,61; если в четвертый - равной 11,1; если значение ACT входит в первый интервал, долю вероятности принимают равной 4,45; если во второй - равной 5,7; если в третий - равной 5,16; если в четвертый - равной 2,61; если значение АЛТ входит в первый интервал, долю вероятности принимают равной 5,05; если во второй - равной 1,2; если в третий - равной 2,61; если в четвертый - равной 8,72; если значение содержания холестерина входит в первый интервал, долю вероятности принимают равной 7,63; если во второй - равной 5,57; если в третий - равной 0,47; если в четвертый - равной «минус» 6,19; если значение PQ входит в первый интервал, долю вероятности принимают равной 6,66; если во второй - равной 3,29; если в третий - равной 0,7; если в четвертый - равной 5,16; если значение QRS входит в первый интервал, долю вероятности принимают равной 1,59; если во второй - равной 6,78; если в третий - равной 12,59; если в четвертый - равной 1,59; если значение QT входит в первый интервал, долю вероятности принимают равной 14,31; если во второй - равной 1,23; если в третий - равной 1,59; если в четвертый - равной 19,42; далее выявленные таким образом доли вероятности каждого показателя суммируют, таким образом определяют в процентах вероятность выраженной сердечной недостаточности в клинической картине инфаркта миокарда.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.

Известен способ прогнозирования острой сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца по результатам эхокардиографии и велоэргометрии (патент РФ № 2067415). Способ заключается в том, что оценивают фракцию выброса левого желудочка (ФВ) и толерантность к физической нагрузке (ТФН) и при значении ФВ менее 0,40 и низкой ТФН (25-50 Вт) прогнозируют высокий риск развития острой сердечной недостаточности (ОСН), при ФВ более 0,40 и средней и высокой ТФН (75-200 Вт) - отсутствие сердечной слабости; при ФВ менее 0,40 и низкой ТФН (25-50 Вт), а также при ФВ менее 0,40, но средней и высокой ТФН (75-200 Вт) - низкий риск развития ОСН.

Недостатком указанного способа является затрудненность проведения велоэргометрии при остром коронарном синдроме.

Известен способ прогнозирования острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда в возрасте до 65 лет (Алексеев Д.В. Клинико-инструментальные показатели в оценке прогноза при остром инфаркте миокарда: дисс. (канд. мед. наук: 14.00.06, / [Твер. гос. мед. акад.]. - Тверь, 2005. - 186 с). Для этого определяют частоту сердечных сокращений (ЧСС) и с помощью эхокардиографии - тип трансмитрального кровотока. При ЧСС выше 80 в минуту и псевдонормальном или рестриктивном типе кровотока определяют повышенный риск развития сердечной недостаточности.

Недостатком указанного способа является отсутствие числовой информации об уровне риска сердечной недостаточности, что затрудняет подбор адекватного лечебного вмешательства и контроль его эффективности.

Также известен способ прогнозирования острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда в возрасте 65 лет и старше (Алексеев Д.В. Клинико-инструментальные показатели в оценке прогноза при остром инфаркте миокарда: дисс. (канд. мед. наук: 14.00.06, / [Твер. гос. мед. акад.]. - Тверь, 2005. - 186 с). Для этого определяется структурно-функциональный эхокардиографический индекс - отношение конечного диастолического размера к фракции выброса. При значении индекса более 1,35 констатируется высокий риск развития острой сердечной недостаточности. Недостатками указанного способа являются возрастные ограничения и приравнивание по риску сердечной недостаточности всех больных со структурно-функциональным эхокардиографическим индексом более 1,35 и с его значением менее 1,35, что затрудняет подбор дифференцированной лекарственной терапии.

В качестве прототипа авторы предлагают способ определения риска летального исхода инфаркта миокарда (патент РФ № 2406091). Для этого проводили исследование 3 параметров периферической крови, концентрации гемоглобина, содержания лейкоцитов в 1 мм³, скорости оседания эритроцитов, а также 2 биохимических параметров, активностей аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы. При этом определялись интервалы для стратификации параметров, в интервалах находились относительные риски, путем суммирования относительных рисков выявлялся суммарный относительный риск. Значению суммарного относительного риска 5,6 соответствовал 20%, значению 6,25 - 25%, 9,5 - 50%, а 11,4 - 66,6% риск летального исхода.

Недостатками прототипа являются приравнивание относительного риска в интервалах с минимальными значениями параметров к одинаковой величине, к 1; малое количество параметров, увеличивающее случайные воздействия на прогноз; отсутствие указаний на сроки прогнозирования и невозможность расчета риска для каждого конкретного больного.

Авторы предлагают способ определения вероятности выраженной сердечной недостаточности в клинической картине инфаркта миокарда за время госпитализации на основании определения 3 показателей периферической крови (концентрации гемоглобина, содержания лейкоцитов в 1 мм³, скорости оседания эритроцитов), 3 биохимических показателей (активности аспартатаминотрасферазы, активности аланинаминотрасферазы, содержания в плазме крови общего холестерина) и 3 показателей стандартной 12-канальной электрокардиограммы (длительности интервала PQ, длительности комплекса QRS, длительности интервала QT).

Методика проведения исследования: определение уровня гемоглобина производится гемихромным методом по Пупковой В.И. и соавт.(1998); определение количества лейкоцитов в единице объема периферической крови - унифицированным методом подсчета в автоматическом счетчике, скорость оседания эритроцитов - капиллярным унифицированным микрометодом Панченкова (1972). Для определения активности аспартатаминотрасферазы и аланинаминотрасферазы пользовались колориметрическим динитрофенилгидразиновым методом исследования активности аминотрасфераз в сыворотке крови (по Райтману, Френкелю, 1957). Уровень общего холестерина в сыворотке крови определяли унифицированным методом Илька по реакции с уксусным ангидридом (реакция Либермана-Бурхардта). Определение показателей 12-канальной ЭКГ производили при ее регистрации на аппаратно-программном комплексе «КАД-03» («ДНК и К», Тверь).

Расчет вероятности развития выраженной сердечной недостаточности (СН) у каждого конкретного больного в способе строится на отслеживании доли случаев инфаркта миокарда (ИМ), в клинике которого за время госпитализации разовьется выраженная СН, среди всех, подобных по результатам исследования, пациентов с ИМ. Так как накопление информации о развитии СН среди подобных по результатам исследования больных ИМ связано со значительными трудностями, для расчета вероятности ее развития применялся метод «наложения эпох» А.Л. Чижевского (1976). Для этого с помощью ПЭВМ ретроспективному анализу подвергнуты 3 параметра клинического анализа крови, 3 биохимических параметра и 3 параметра стандартной 12-канальной ЭКГ на момент поступления у 200 пациентов с острым коронарным синдромом, у которых при последующем наблюдении установлен диагноз Q-образующего ИМ, причем в клинической картине 97 из них определялась выраженная сердечная недостаточность (3 и 4 функциональный класс Killip), а у 103 - невыраженная сердечная недостаточность (1 и 2 функциональный класс Killip). По каждому параметру показатели больных с выраженной сердечной СН и показатели больных без выраженной СН объединялись в единые числовые ряды. Объединенные числовые ряды сортировались, в них определялись максимальные и минимальные числовые значения и разности между ними. Путем деления полученных разностей на число 4 рассчитывались шаги стратификации для каждого параметра. Путем последовательного суммирования с минимальным числовым значением или одного, или двух, или трех шагов стратификации рассчитывались границы, отделяющие первый, второй, третий и четвертый интервалы каждого параметра. Соответственно каждому интервалу определялись числа больных с выраженной и невыраженной СН. Число больных с выраженной СН делили на сумму числа больных с выраженной СН и числа больных с невыраженной СН, найденных соответственно интервалу. Результаты деления обозначались термином «величины, связанные с вероятностью выраженной сердечной недостаточности» и представлены в таблице 1.

Далее у каждого больного проводились суммирование величин, связанных с выраженной сердечной недостаточностью, и определение суммированием интегрального показателя. Определялись максимальное и минимальное значения интегрального показателя. Максимальное значение интегрального показателя - 5,863; минимальное - 3,338. Далее осуществлялась нормализация интегральных показателей, т.е. перевод в шкалу измерения от 0% до 100% с учетом максимально разрешаемой медицинской погрешности в 5%. Считалось, что минимальному значению интегрального показателя соответствует 5% вероятность, а максимальному значению - 95% вероятность.

Таблица 1
Величины, связанные с выраженной сердечной недостаточностью, соответственно интервалам параметров
		Первый интервал	Второй интервал	Третий интервал	Четвертый интервал
Гемоглобин	1*	102>p1 **	126>p1 102	150>p1 126	p1 150
(г/л)	2*	0,75	0,591	0,47	0,434
Лейкоциты	1	9825>p2	15550>p2 9825	21275>p2 15550	p2 21275
(в 1 мм3 )	2	0,434	0,611	0,333	0,286
СОЭ	1	15>p3	28>p3 15	41>p3 28	p3 41
(мм/час)	2	0,455	0,475	0,625	0,667
ACT	1	1,9>p4	3,7>p4 1,9	5,5>p4 3,7	p4 5,5
(ммоль/ч·л)	2	0,48	0,515	0,5	0,429
АЛТ	1	1,26>p5	2,34>p5 1,26	3,42>p5 2,34	p5 3,42
(ммоль/ч·л)	2	0,497	0,389	0,429	0,6
Холестерин	1	4,225>p6	5,65>p6 4,225	7,075>p6 5,65	p6 7,075
(ммоль/л)	2	0,569	0,512	0,368	0,182
Интервал	1	0,145>p7	0,19>p7 0,145	0,235>p7 0,19	p7 0,235
PQ(c)	2	0,542	0,448	0,375	0,5
Комплекс QRS	1	0,095>p8	0,12>p8 0,095	0,145>p8 0,12	p8 0,145
(с)	2	0,4	0,545	0,708	0,4
Интервал	1	0,35>p9	0,41>p9 0,35	0,47>p9 0,41	p9 0,47
QT(c)	2	0,757	0,39	0,44	0,9
Примечания: * 1 - границы интервала параметра, 2 - значение величины, связанной с вероятностью выраженной сердечной недостаточности; ** p - показатель параметра.

Числовой массив между 5% и 95% риском использовался как шкала оценки вероятности, причем, 1% вероятности соответствует величина:

;

где max - максимальное значение интегрального показателя, a min - минимальное его значение.

Для перевода значения интегрального показателя в вероятность выраженной сердечной недостаточности у конкретного пациента использовалась формула 1

где max - максимальное значение интегрального показателя min - минимальное его значение, вероятность CH - вероятность выраженной сердечной недостаточности в клинической картине инфаркта миокарда, а инт. пок. - числовое значение интегрального показателя у конкретного пациента. Подставив в формулу 2 значения max и min, проведя несложные преобразования, получаем формулу 3:

Учитывая то, что интегральный показатель равен сумме величин, связанных с вероятностью выраженной сердечной недостаточности, что величину 114,02 можно представить в виде 9 равных по значению частей, равных 12,67, вероятность выраженной сердечной недостаточности можно проводить как исчисление суммы долей вероятности, представленных в таблице 2. Доля вероятности, при этом, выражалась в процентах и рассчитывалась при вычитании 12,67 из произведения величины, связанной с выраженной сердечной недостаточностью, на 35,65.

Таблица 2
Доли вероятности выраженной сердечной недостаточности, найденные в интервалах параметров
		Первый интервал	Второй интервал	Третий интервал	Четвертый интервал
Гемоглобин	1*	102>p1 **	126>p1 102	150>p1 126	p1 150
(г/л)	2*	14,07	8,4	4,09	2,8
Лейкоциты	1	9825>p2	15550>p2 9825	21275>p2 15550	p2 21275
(в 1 мм)	2	2,8	9,12	«минус» 0,78	«минус» 2,48
СОЭ	1	15>p3	28>p3 15	41>p3 28	p3 41
(мм/час)	2	3,54	4,27	9,61	1U
ACT	1	1,9>p4	3,7>p4 1,9	5,5>p4 3,7	p4 5,5
(ммоль/ч·л)	2	4,45	5,7	5,16	2,61
АЛТ	1	1,26>p5	2,34>p5 1,26	3,42>p5 2,34	p5 3,42
(ммоль/ч·л)	2	5,05	1,2	2,61	8,72
Холестерин	1	4,225>p6	5,65>p6 4,225	7,075>p6 5,65	p6 7,075
(ммоль/л)	2	7,63	5,57	0,47	«минус» 6,19
Интервал	1	0,145>p7	0,19>p7 0,145	0,235>p7>0,19	p7 0,235
PQ(c)	2	6,66	3,29	0,7	5,16
Комплекс	1	0,095>p8	0,12>p8 0,095	0,145>p8 0,12	p8 0,145
QRS (с)	2	1,59	6,78	12,59	1,59
Интервал	1	0,35>p9	0,41>p9 0,35	0,47>p9 0,41	p9 0,47
QT(c)	2	14,31	1,23	1,59	19,42
Примечания: *1 - границы интервала параметра, 2 - доля вероятности выраженной сердечной недостаточности (%); **p - показатель параметра.

Пример 1. Больной Д., 52 лет. В кардиологическом отделении у больного выявлен Q-образующий передне-боковой инфаркт миокарда, осложненный сердечной недостаточностью 4 ФК по Killip. На момент поступления у исследуемого:

уровень гемоглобина - 167 г/л; интервал 4; доля вероятности 2,8;

содержание лейкоцитов - 9900 в 1 мм³; интервал 2; доля вероятности 9,12;

скорость оседания эритроцитов - 33 мм/ч; интервал 3; доля вероятности 9,61;

активность ACT - 2,54 ммоль/ч·л; интервал 2; доля вероятности 5,7;

активность АЛТ - 0,71 ммоль/ч·л; интервал 1; доля вероятности 5,05;

уровень общего холестерина - 4,5 ммоль/л; интервал 2; доля вероятности 5,57;

длительность интервала PQ - 0,13 с; интервал 1; доля вероятности 6,66;

длительность комплекса QRS - 0,12 с; интервал 3; доля вероятности 12,59;

длительность интервала QT - 0,34 с; интервал 1; доля вероятности 14,31.

Вероятность выраженной сердечной недостаточности, равная сумме долей вероятности, составляет величину:

2,8+9,12+9,61+5,7+5,05+5,57+6,66+12,59+14,31=71,41(%).

Другими словами у 71,41% больных ИМ, имеющих аналогичные больному Д. результаты исследования, за время госпитализации в клинической картине разовьется выраженная сердечная недостаточность.

Пример 2. Больной Б., 48 лет. При лечении в кардиологическом отделении у больного выявлен Q-образующий нижний инфаркт миокарда левого желудочка, осложненный сердечной недостаточностью 2 ФК по Killip.

На момент поступления у исследуемого:

уровень гемоглобина - 155 г/л; интервал 4; доля вероятности 2,8;

содержание лейкоцитов - 16500 в 1 мм ³; интервал 3; доля вероятности «минус» 0,78;

скорость оседания эритроцитов - 3 мм/ч; интервал 1; доля вероятности 3,54;

активность ACT - 3,02 ммоль/ч·л; интервал 2; доля вероятности 5,7;

активность АЛТ - 1,67 ммоль/ч·л; интервал 2; доля вероятности 1,2;

уровень общего холестерина - 8,2 ммоль/л; интервал 4; доля вероятности «минус» 6,19;

длительность интервала PQ - 0,19 с; интервал 3; доля вероятности 0,7;

длительность комплекса QRS - 0,12 с; интервал 3; доля вероятности 12,59;

длительность интервала QT - 0,36 с; интервал 2; доля вероятности 1,23.

Вероятность выраженной сердечной недостаточности, равная сумме долей вероятности, составляет величину: 2,8-0,78+3,54+5,7+1,2-6,19+0,7+12,59+1,23=20,79(%).

Только у 20,79% больных ИМ, имеющих аналогичные больному Б. результаты исследования, за время госпитализации в клинической картине разовьется выраженная сердечная недостаточность.

Таким образом, по сравнению с прототипом заявленный способ обладает следующими преимуществами:

1. Способ позволяет рассчитать вероятность развития выраженной сердечной недостаточности в клинической картине инфаркта миокарда у каждого конкретного больного и отслеживать ее в динамике.

2. Способ указывает на конкретный срок прогноза - время госпитализации в кардиологическое отделение.

3. Способ облегчает обоснование терапии сердечной недостаточности и оценку ее результатов.