способ формирования искусственного сфинктера на низведенной в промежность кишке после экстирпации прямой кишки

Формула изобретения

Способ формирования искусственного сфинктера на низведенной в промежность кишке после экстирпации прямой кишки, отличающийся тем, что из подвздошной кишки путем пересечения выделяют трансплантат на питающей ножке длиною 10-12 см; противобрыжеечный край полученного участка продольно рассекают и производят его демукозацию, концы трансплантата конфигурируют в виде «рулета» таким образом, чтобы между слоями не было свободных пространств; приводящий и отводящий отделы анастомозируют; сформированным трансплантатом охватывают дистальный участок низводимой кишки на 2-3 см выше края, кишку с «неосфинктером» опускают в малый таз и фиксируют к коже промежности.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается способов формирования искусственного сфинктера прямой кишки.

Известен способ формирования обтуратора прямой кишки при онкозаболеваниях. Обтуратор включает клапан-обтуратор и основную трубку из резины, компрессионную трубку с зажимом, запорно-воздушный клапан и регулируемый ограничитель. Компрессионная трубка проходит через регулируемый ограничитель и соединена с воздушным насосом. Основная резиновая трубка имеет наконечник, зазубрины и выполнена с возможностью прикрепления к ремню через промежность. Регулируемый ограничитель установлен на основной резиновой трубке с возможностью перемещения и фиксации зазубринами (Обтуратор прямой кишки при онкозаболеваниях. // Патент RU № 2417783, MПK A61F 2/04 (2006.01); A61L 27/06 (2006.01); А61М 25/06 (2006.01); А61В 17/60 (2006.01) Айсханов С.К. (RU), Батаев Д.К. - С. (RU), Мажиев X.Н. (RU), Тотиков В.З. (RU), Бекузарова С.А. (RU). Дата публикации 20.04.2011).

Недостатками существующего способа являются развитие некроза или пролежней в стенке кишки вследствие длительного воздействия (более 2 часов) на нее компрессионной трубки.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявляемому изобретению является способ выбранный в качестве прототипа. (Первичный толстокишечный анастомоз при острой обтурационной непроходимости. //Патент RU № 2383306 С1, МПК А61В 17/00 (2006.01). Баширов С.Р. (RU), Баширов Р.С. (RU), Трифонов М.Н. (RU), Панкратов И.В. (RU), Гайдаш А.А. (RU), Семакин Р.В. (RU). Дата публикации 10.03.2010). На противобрыжеечном участке кишки в поперечном направлении выполняют рассечение серозно-мышечной оболочки на протяжении 15-18 мм. Рассечение выполняют на 20-30 мм выше гладкомышечного жома-манжеты. От вершин углов намеченного лоскута в проксимальном направлении производят еще два параллельных разреза серозно-мышечной оболочки длиной 65-70 мм вдоль правой и левой сторон противобрыжеечного участка кишки. Разрезы выполняют по краю брыжейки и подвесков. Намеченный лоскут из серозно-мышечного слоя отсепарируют от подлежащей подслизистой оболочки по направлению от верхушки в области поперечного рассечения к его основанию на проксимальном конце. При этом сохраняют связь основания лоскута со стенкой кишки. После ушивания подслизистой площадки в поперечном направлении производят низведение кишки. Формируют анастомоз в промежности. Абдоминальным доступом серозно-мышечный лоскут фиксируют 2-4 узловыми швами к тазовой брюшине по передней полуокружности малого таза соответственно проекции лопно-прямокишечной петли. Способ позволяет создать механизм держания после расширенных резекций прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, порций наружного сфинктера эксцизии леваторов путем формирования леватора для создания аноректального угла между тазовым и промежностным отделами низведенной кишки.

Недостатком существующего способа является то, что гладкомышечный жом и гладкомышечные лоскуты, фиксированные к тазовой брюшине, вследствие слабого кровоснабжения со временем замещаются соединительной или рубцовой тканью, что приводит к рубцовой стриктуре низведенной кишки, что усложняет способ.

Технический результат, создание эластической манжетки, препятствующей произвольному опорожнению кишечника и упрощение способа.

Техническое решение заявленного объекта заключается в том, что из подвздошной кишки путем пересечения выделяют трансплантат на питающей ножке длиной 10-12 см противобрыжеечный край полученного участка продольно рассекают и производят его демукозацию, концы трансплантата конфигурируют в виде « рулета», таким образом, чтобы между слоями не было свободных пространств; приводящий и отводящий отделы анастомозируют; сформированным трансплантатом охватывают дистальный участок низводимой кишки на 2-3 см выше края, кишку с «неосфинктером» опускают в малый таз и фиксируют к коже промежности.

Изобретение осуществляется следующим способом, из подвздошной кишки путем пересечения выделяется трансплантат на питающей ножке длиною до 10-12 см (что является достаточным для формирования в последующем из него неосфинктера при сохранении кровоснабжения трансплантата) приводящий и отводящий отделы которой анастомозируются. Противобрыжеечный край полученного участка продольно рассекается, и производится его демукозация. Затем концы трансплантата конфигурируют в виде «рулета», таким образом, чтобы между слоями не было свободных пространств.

Сформированным трансплантатом на 2-3 см выше края охватывают дистальный участок низводимой кишки, обтурируя ее просвет. Кишка с «неосфинктером» опускается в малый таз и фиксируется к коже промежности. В результате создается эластичная манжетка, препятствующая непроизвольному опорожнению кишечника.

Сущность способа подтверждена графически, где на фиг.1 изображен искусственный сфинктер прямой кишки. 1 - толстая кишка; 2 - сфинктер «рулет» из тонкой кишки; 3 - промежность.

По имеющимся у авторов сведениям совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения, не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».

По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует для специалистов явным образом из известного уровня медицины, так как из него не выявляется вышеуказанная возможность создания аналогичного искусственного сфинктера прямой кишки, что позволяет сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».

Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе может быть многократно использована в медицине с получением результата, заключающегося в создании аналогичного искусственного сфинктера прямой кишки, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».

Способ внедрен в клинику и применяется у больных с раком прямой кишки.

Клинический пример:

Больная С., 56 лет, госпитализирована в хирургический стационар 23.05.2011 года с клиникой острой кишечной непроходимости. В ходе изучения анамнеза заболевания выявлено, что уже в течение последнего месяца больная отмечает чередование поноса и запора с непостоянным появлением в испражнениях примеси алой крови. Около 2 суток до поступления стала отмечать вздутие живота, нарушение отхождения стула и газов, боли, тошноту, общую слабость.

Обследование:

Общий анализ крови (23.05.2011): Hb 112 г/л.; эритр. 3,4»1012/л; цв.пок-ль 0,8; ретик.; тромб. 286,3; лейк. 6,4'109/л; п 6%; с 53%: э 1%; л 36%; м 4%; СОЭ 25 мм в час. Обзорная рентгенография брюшной полости (23.05.2011)

Заключение: признаки острой толстокишечной непроходимости. УЗИ органов брюшной полости (23.05.2011 г.) Заключение: явления толстокишечной непроходимости.

Осмотр perrectum: (23.05.2011). На удалении 4 см от ануса определяется циркулярная опухоль, стенозирующая просвет кишки. Ректороманоскопия: (23.05. 2011). На удалении 4 см от ануса определяется циркулярная опухоль, стенозирующая просвет кишки до 1,5 см, протяженность опухолевой стриктуры до 4 см. Во время манипуляции удалось установить силиконовый дренаж через опухолевый канал и произвести декомпрессию проксимальных отделов толстой кишки. Выполнена биопсия. Заключение: умеренно дифференцированная аденокарцинома.

Назначена декомпрессионная и инфузионная терапия, на фоне которой острая обтурационная толстокишечная непроходимость разрешилась, что подтверждено клинически и рентгенологически. После разрешения непроходимости и проведения необходимой предоперационной подготовки больная была оперирована в отсроченном порядке. Под общей анестезией 31.05.2011 года больной произведена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости данных за регионарное и отдаленное распространение опухолевого процесса не обнаружено. Учитывая низкую локализацию раковой опухоли, решено выполнить брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием колостомы по разработанному в клинике способу. У основания сигмовидной кишки с двух сторон рассечена брюшина лирообразным разрезом. Дистальнее отхождения левой ободочной артерии перевязана нижняя брыжеечная артерия. Сигмовидная кишка мобилизована от сосудов брыжейки на протяжении 5 см до входа в малый таз и пересечена. Далее рассечены фасциальные оболочки у основания брыжейки дистальной петли пересеченной сигмовидной кишки. Острым путем выделена задняя полуокружность прямой кишки между ее собственной фасцией и передней фасцией крестца до копчика. Прямая кишка мобилизована с окружающей клетчаткой до анального канала с прошиванием и пересечением средних прямокишечных артерий.

Одновременно с выделением передней полуокружности кишки стороны промежности ушито и иссечено двумя окаймляющими разрезами анальное отверстие. После пересечения и перевязки заднебоковых порций леваторов передняя полуокружность прямой кишки отделена от задней стенки влагалища. Рассечены переднебоковые порции леваторов и мобилизованы остающиеся фиксированными участки прямой кишки. Кишка удалена через промежностную рану. Гемостаз. Санация и дренирование полости малого таза с выведением дренажных трубок через контрапертуры на промежность. Затем из подвздошной кишки путем пересечения выделен трансплантат на питающей ножке длинной до 10 см, приводящий и отводящий отделы которой анастомозированны. Противобрыжеечный край полученного участка продольно рассечен и произведена его демукозация. Затем концы трансплантата сконфигурированы в виде «рулета», таким образом, чтобы между слоями не было свободных пространств.

Сформированным трансплантатом на 2-3 см выше края охвачен дистальный участок низводимой кишки, обтурируя ее просвет. Кишка с «неосфинктером» опущена в малый таз и фиксирована к коже промежности. В результате создана эластичная манжетка, препятствующая непроизвольному опорожнению кишечника. Восстановление тазовой брюшины, послойное ушивание брюшной полости.

Препарат: удаленная прямая кишка с параректальной клетчаткой и лимфатическими узлами. На 4 см от ануса в нижнеампулярном отделе определяется циркулярная опухоль, инфильтрирующая стенку прямой кишки.

Диагноз: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки T4N0MO

В послеоперационном периоде в течение 3 суток проводилось проточно-промывное дренирование полости малого таза через установленные дренажные трубки на промежности, которые удалены на 4 сутки. Стул на 4 сутки. Заживление лапаротомной раны первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки.

Больная выписана на 18 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники.

Через три месяца 10.09.2011 года больная С., 56 лет госпитализирована в клинику для контрольного обследования и изучения функциональных результатов формирования разработанного неосфинктера. Жалоб не предъявляет, результатами лечения довольна, считает себя социально реабилитированной. Континентальная функция сфинктера удовлетворительная. Опорожнение происходит не чаще 1-2-х раз в сутки оформленными испражнениями с помощью введения трубки. В ходе обследования данных за генерализацию основного процесса не обнаружено. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники. Обследование: Общий анализ крови (10.09.2011 г.) НЬ 135 г/л; эритроциты 4,4^# 1012/л; цв. показатель 0,9; лейкоциты 4,8»109/л; палоч. 5; сегмент.42; э. 1; лимфоциты 44; моноциты 9; СОЭ 18 мм в час. Биохимический анализ крови (10.09.11) Общ. белок 70 г/л; глюкоза 4,5 ммоль/л; билирубин общий 8,5 ммоль/л; креатинин 57 ммоль/л; холестерин 3,5 ммоль/л; АсАТ 0,33 мкмоль/л; АлАТ 0,29 мкмоль/л. Коагулограмма (10.09.2011) ПТИ 94%; фибриноген 4,11 г/л: эт. тестотр. ЭКГ (10.09.2011). Ритм синусовый, ЧСС 68 в мин, электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Ирригография (11.09.2011 г.) Путем введения через искусственный анус 300 мл контрастного вещества заполнен низведенный отдел ободочной кишка на протяжении 30-40 см. Удерживающая функция жома удовлетворительная: после удаления зонда, а также в положении сидя и стоя подтекания бария из вновь сформированного ануса не отмечается. В области дистальной части выведенной петли отмечается скопление контраста, где определяется расширение петли 9×6 см в форме резервуара. Опорожнение контраста отмечено при повышении внутрибрюшного давления и привидения колен к животу.

Таким образом, простота и эффективность предлагаемого способа позволяют улучшить "качество" жизни и результаты медицинской и социально-трудовой реабилитации "колостомированных" пациентов.