способ диагностики диастолической дисфункции правого желудочка у больных хроническим легочным сердцем

Формула изобретения

Способ диагностики диастолической дисфункции правого желудочка у больных хроническим легочным сердцем, включающий определение скорости распространения трикуспидального потока в цветном М-модальном режиме с определением индекса Теи, отличающийся тем, что дополнительно проводят импульсно-волновую тканевую допплерометрию кольца трикуспидального клапана и межжелудочковой перегородки при допплерэхокардиографии и при снижении скорости распространения трикуспидального потока до 30 см/сек и менее и увеличении индекса Теи более 0,38 в спектре тканевой допплерометрии трикуспидального кольца диагностируют диастолическую дисфункцию правого желудочка у больных с хроническим легочным сердцем, при этом при снижении скорости распространения трикуспидального потока до 28-30 см/сек, увеличении индекса Теи до 0,38-0,61 в спектре тканевой допплерометрии трикуспидального кольца диагностируют диастолическую дисфункцию правого желудочка, сопровождающуюся умеренной легочной гипертензией, при снижении скорости распространения трикуспидального потока до 27 см/сек и менее и повышении индекса Теи более 0,8 в спектре тканевой допплерометрии трикуспидального кольца диагностируют выраженную диастолическую дисфункцию правого желудочка, сопровождающуюся тяжелой легочной гипертензией.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности эхокардиографии, и может быть использовано для ранней неинвазивной диагностики хронического легочного сердца.

Декомпенсированное хроническое легочное сердце характеризуется тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом, поэтому ранняя его диагностика является важной задачей для медицины. Однако только определение давления в легочной артерии не является достаточным, поскольку нередки случаи развития хронического легочного сердца при относительно невысоких цифрах систолического давления в легочной артерии.

Аналогом является способ оценки диастолической функции правого желудочка, основанный на определении отношения скоростей трикуспидального потока наполнения. При этом характерно снижение скорости раннего диастолического наполнения и повышение скорости предсердной систолы, а также инверсия отношения Е/А. [Rudski L.G., Lai C.W.W., Afilalo J. et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography // J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: P.688].

Недостатки способа:

1. Эффект псевдонормализации, когда при наличии диастолической дисфункции отношение Е/А остается больше 1.

2. Зависимость от возраста. При старении наблюдается снижение отношения Е/А трикуспидального потока, а в ряде случаев его инверсия, что может искажать данные допплерометрического исследования потоков наполнения.

3. Зависимость от экстракардиальной патологии

В качестве прототипа принят способ оценки диастолической дисфункции ПЖ у больных системной красной волчанкой, осложненной развитием легочной гипертензии, при помощи определения скорости распространения раннего трикуспидального потока в цветном М-модальном режиме [Cheng, С.С. Tricuspid Flow Propagation Velocity Predicts Exercise Tolerance and Read-mission in Patients With Systemic Lupus Erythematosus / С.С.Cheng, W.C.Huang, K.R.Chiou // Journal of the American Society of Echocardiography. - 2009. - April. - P.411-416]. Авторами показано, что при развитии легочной гипертензии наблюдается снижение скорости распространения трикуспидального потока менее 29±6 см/сек [Cheng, С.С. 2009, Р.414]. Отмечены ее корреляционные связи с данными теста шестиминутной ходьбы.

Недостатками данного способа являются:

1. Использование его только у больных системной красной волчанкой.

2. Применение цветного М-модального сканирования без сочетания его со спектральной тканевой допплерометрией.

В результате снижается точность диагностики, поскольку данные традиционной допплерометрии потоков наполнения ПЖ неспецифичны, а результаты, полученные при цветном М-модальном сканировании, требуют дополнительного подтверждения.

Задачей изобретения является разработка способа диагностики диастолической дисфункции ПЖ, который мог бы объективно, просто и с минимальными затратами времени при расширении технических возможностей исследования характеризовать развитие легочного сердца у больных хронической патологией легких.

Поставленная задача достигается способом диагностики диастолической дисфункции правого желудочка у больных хроническим легочным сердцем, включающим определение скорости распространения трикуспидального потока в цветном М-модальном режиме с определением индекса Теи. Дополнительно проводят импульсно-волновую тканевую допплерометрию кольца трикуспидального клапана и межжелудочковой перегородки при допплерэхокардиографии и при снижении скорости распространения трикуспидального потока до 30 см/сек и менее и увеличении индекса Теи более 0,38 в спектре тканевой допплерометрии трикуспидального кольца диагностируют диастолическую дисфункцию правого желудочка у больных с хроническим легочным сердцем. При этом при снижении скорости распространения трикуспидального потока до 28-30 см/сек, увеличении индекса Теи до 0,38-0,61 в спектре тканевой допплерометрии трикуспидального кольца диагностируют диастолическую дисфункцию правого желудочка, сопровождающуюся умеренной легочной гипертензией. При снижении скорости распространения трикуспидального потока до 27 см/сек и менее и повышении индекса Теи более 0,8 в спектре тканевой допплерометрии трикуспидального кольца диагностируют выраженную диастолическую дисфункцию правого желудочка, сопровождающуюся тяжелой легочной гипертензией.

Новый технический результат при использовании изобретения - повышение точности диагностики. Метод неинвазивен и позволяет на ранних стадиях выявить диастолическую дисфункцию правого желудочка и оценить ее тяжесть.

Изобретение поясняется фиг.1 - 3.

На фиг.1 - скорость распространения трикуспидального потока в цветном М-модальном режиме.

На фиг.2 - спектральная тканевая допплерометрия кольца трикуспидального клапана.

На фиг.3 - схема расчета индекса общей производительности (индекса Теи) правого желудочка.

Способ осуществляется следующим образом. Больному хронической патологией легких проводят эхокардиографию. Структурные показатели определяют по стандартной методике. Затем в цветном М-модальном режиме определяют скорость распространения трикуспидального потока (СРТП) (Фиг.1). При этом М-линия устанавливается в зоне раскрытия створок трикуспидального клапана, в цветном М-режиме записывается не менее 5 циклов. Скорость распространения трикуспидального потока определяется с помощью измерения линии наклона ранней диастолической волны цветного допплеровского спектра.

После этого в режиме импульсно-волнового допплера определяют скорости раннего и позднего трикуспидального потока (Е, А), а также их отношение (Фиг.2). При этом угол сканирования устанавливают параллельно продольной оси правого желудочка. После этого, не меняя угол сканирования, проводят спектральную тканевую допплерометрию движения кольца трикуспидального клапана. При этом определяют скорость раннего и позднего движения кольца трикуспидального клапана (Еа и Аа), их отношение. В этом же режиме измеряют индекс общей производительности ПЖ (индекс Теи) как отношение сумм времени изоволюметрической релаксации и времени изометрического наполнения (а-b) ПЖ к времени изгнания ПЖ (b), (а-b)/b (фиг.3). При снижении скорости распространения трикуспидального потока до 30 см/сек и менее и увеличения индекса Теи более 0,38 в спектре диагностируют диастолическую дисфункцию правого желудочка у больных хроническим легочным сердцем. При умеренной легочной гипертензии (ЛАДср=31-40 мм рт.ст.) СРТП остается на том же уровне, что и при легочной гипертензии I степени - 28-30 см/сек, индекс Теи повышается от 0,38 до 0,61. При тяжелой легочной гипертензии (ЛАДср 40 мм рт.ст.) отмечается снижение СРТП до 27 см/сек и менее и повышение индекса Теи более 0,8.

Предлагаемым способом на базе Федерального Государственного Учреждения Центра Реабилитации Фонда Социального Страхования Российской Федерации "ТОПАЗ" (г.Мыски) обследовано 365 человек (198 мужчин) в возрасте от 30 до 85 лет (средний возраст 64,6±8,0 лет). В исследование включались больные патологией органов дыхания без признаков легочной гипертензии (n=124) и больные с эхокардиографическими признаками легочной гипертензии (n=138). Контрольную группу составили лица, не имеющие патологии сердечно-сосудистой системы и органов дыхания (n=103).

При этом отмечено достоверное снижение скорости распространения трикуспидального потока (СРТП) с 39,7±8,2 см/сек в контроле до 34,5±8,1 см/сек в группе больных патологией легких без легочной гипертензии и до 30,3±6,9 см/сек в группе пациентов с ЛГ (Н=68,0; р=0,000001). При сравнении межгрупповых различий у пациентов с ЛГ отмечено снижение СРТП на 19 и 14% по сравнению с первой и второй группой (z=8,0; p=0,0000001 и z=4,1; p=0,000045, соответственно). В группах отмечено достоверное увеличение индекса Теи с 0,30±0,07 в контроле до 0,47±0,07 в группе больных патологией легких без легочной гипертензии и до 0,62±0,3 в группе пациентов с ЛГ (Н=27,4; р=0,00001) (Табл.1)

Таблица 1
Показатели скорости распространения раннедиастолического потока наполнения и индекса общей производительности правого желудочка у исследуемых в группе здоровых, больных патологий легких без легочной гипертензии и больных с легочной гипертензией
Показатели	Здоровые (n=103)	Больные без ЛГ (n=124)	Больные с ЛГ (n=138)	H	P
СРТП (см/сек)	33,5 [28-39]	31,5 [24,5-36]*	27,1 [24-35]*	68,00	0,00001
Индекс Теи	0,31 [0,27-0,37]	0,47 [0,375-0,536]	0,62 [0,46-0,84]*	27,4	0,00001

Для того чтобы проследить изменения данных диастолической функции у больных патологией легких при различной выраженности легочной гипертензии, на следующем этапе было обследовано 226 человек (188 мужчин) в возрасте от 47 до 78 лет (средний возраст 61,6±7,6 лет). В исследование включали больных с патологией органов дыхания, у 137 из которых были отмечены эхокардиографические признаки легочной гипертензии при определении среднего давления в легочной артерии (ЛАДср). В зависимости от выраженности легочной гипертензии были выделены следующие группы больных: - группа больных патологией легких без ЛГ (ЛАДср<25 мм рт.ст., n=89), группа ЛП (ЛАДср 25-30 мм рт.ст., n=64), группа ЛГ2 (ЛАДср 31-40 мм рт.ст., n=41) и группа ЛГ3 (ЛАДср 40 мм рт.ст., n=32).

При сравнении данных импульсно-волновой допплерометрии транс-трикуспидальных потоков в группах достоверных отличий выявлено не было. Однако СРТП в полости правого желудочка была ниже в группах больных с легочной гипертензией по сравнению с группой без ЛГ (Н=11,6; р=0,009), а в группе ЛГ3 это снижение достигало почти 20% по сравнению с больными без признаков легочной гипертензии (р<0,05). Из данных спектральной тканевой допплерометрии трикуспидального кольца в группах наблюдалось прогрессивное увеличение индекса Теи (Н=21,9; р=0,0001), отражающего интегральную (систолическую и диастолическую) производительность правого желудочка. Этот показатель был на 32% выше в группе ЛГ2 и на 51% - в группе ЛГ3 по сравнению с группой больных без легочной гипертензии (р<0,05 в обоих случаях) (Табл.2).

Таблица 2
Данные скоростей распространения раннего трикуспидального потока и спектральной тканевой допплерометрии у больных с различной степенью легочной гипертензии
Показатели	Больные без ЛГ (ЛАДср<25 мм рт.ст.) n=89	ЛГ1 (ЛАДср=25-30 мм рт.ст.) n=64	ЛГ2 (ЛАДср=31-40 мм рт. ст.) n=41	ЛГ3 (ЛАДср 40 мм рт.ст.) n=32	P
СРТП (см/сек)	33,5 [28-39]	30,0 [27-33]	31,5 [24,5-36]	27,1[24-35]*	0,009
Индекс Теи	0,31 [0,27-0,35]	0,38 [0,29-0,52]	0,61 [0,53-0,68]*	0,8 [0,48-1,12]*	0,0001

Диагностическая ценность предлагаемого способа была рассчитана с помощью анализа истинно- и ложно-положительных, а также истинно- и ложно-отрицательных результатов. При этом чувствительность оценки СРТП (то есть процент положительных результатов у больных ХЛС) составила 59%, ее специфичность (процент отрицательных результатов у лиц без признаков ХЛС) - 60%.

Чувствительность оценки индекса Теи составила 84,6%, ее специфичность - 78,4%.

Таким образом, комплексная оценка данных скорости распространения трикуспидального потока и индекса общей производительности правого желудочка позволяет проводить более точную диагностику его диастолической функции, что имеет важное клиническое значение, поскольку позволяет выявить диастолическую дисфункцию правого желудочка на ранних стадиях хронического легочного сердца, а так же оценивать ее тяжесть и эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий.

Пример 1. Пациент Ж., 62 года, поступил в ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ «Топаз» на этап реабилитации с диагнозом «Хронический пылевой обструктивный бронхит. ДН1.».

Основные жалобы: кашель со скудной мокротой, одышка при умеренной нагрузке, усталость, слабость. Профессия: шахтер, подземный стаж 27 лет, стаж курения 25 пачек × лет. Длительность заболевания около 12 лет, обострения 1 раз в год. Сопутствующие заболевания - поясничный и шейный остеохондроз в стадии компенсации. При осмотре цианоза и отеков нет, рост 175 см, вес 89 кг, ЧД 21 в 1 мин, ЧСС 78 уд. в 1 мин, АД 135/90 мм рт.ст., SpO₂ 96% в покое, ОФВ1 2,1 л (65% от должного), ФЖЕЛ 4,1 л, тест Тиффно 54%. Дистанция теста с шестиминутной ходьбой - 420 метров. По результатам СМЭКГ - частые желудочковые экстрасистолы в ночное время. Снижение силы и выносливости скелетных мышц по данным статико-динамических и статических тестов.

Результаты ЭХОДКГ: левый желудочек не расширен, КДР 54 мм, ФВЛЖ 56%. Правый желудочек слабо расширен, КДРПЖ 34 мм, стенка ПЖ слабо утолщена до 6 мм, ФВПЖ 54%, правое предсердие увеличено, 39×42 мм, Определяются эхокардиографические признаки легочной гипертензии 1 ст.: PG trie 26 мм рт.ст. ДЛА сист. 36 мм рт.ст., снижение диастолической функции правого желудочка - Е/А trie 0,86, снижение регионарной функции трикуспидального кольца, Еа/Аа ТК 0,64, повышение индекса Теи трикуспидального кольца до 0,49, т.е. более 0,38, снижение скорости распространения потока наполнения ПЖ на 6 см/сек, (СРТП 28 см/сек, т.е. менее 30 см/сек).

Таким образом, по данным ЭХОКГ у больного имеются признаки легочной гипертензии и диастолической дисфункции правого желудочка, что характерно для компенсированного легочного сердца, которое осложняет течение основного заболевания. Легочное сердце в данном случае пока не требует медикаментозной коррекции, однако для повышения толерантности к физической нагрузке больному был проведен курс пассивных мышечных тренировок, после которого наблюдалось увеличение дистанции ТШХ на 43 метра, силы и выносливости периферических мышц по данным статических и статико-динамических тестов, уменьшение количества желудочковых экстрасистол по данным СМЭКГ, нормализация систолического давления в легочной артерии по данным ЭХОКГ.

Пример 2. Пациент П., 61 год, поступил в ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ «Топаз» на этап реабилитации с диагнозом «Пневмокониоз. Хронический пылевой обструктивный бронхит ДН1».

Основные жалобы: кашель со скудной мокротой, одышка при умеренной нагрузке, слабость в ногах, утомляемость. Профессия: сталевар, горячий стаж 24 года, стаж курения 37 пачек × лет, бросил курить полгода назад. Длительность заболевания около 10 лет, обострения 2 раза в год. Сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь 2 стадии, степень 3, риск 4. При осмотре отеков нет, слабый цианоз, рост 160 см, вес 80 кг, ЧД 23 в 1 мин, единичные сухие хрипы, ЧСС 78 уд. в 1 мин, АД 155/90 мм рт.ст., SpO ₂ 86% в покое, ОФВ1 2,1 л (65% от должного), ФЖЕЛ 4,1 л, тест Тиффно 54%. Дистанция теста с шестиминутной ходьбой - 335 метров.

Результаты ЭХОДКГ: КДР левого желудочка 56 мм, ФВЛЖ 64%, ПЖ 36 мм, слабая гипертрофия ПЖ - стенка ПЖ 7 мм, ФВПЖ 56%, увеличение размеров правого предсердия, ПП 40×44 мм; Е/А mitr 0,67: Е/А trie 0,84: Еа/Аа ТК 0,64; Индекс Теи трикуспидального кольца 0,54, т.е. более 0,38 СРМП 34 см/сек, СРТП 23 см/сек, т.е. менее 30 см/сек. Слабая гипертрофия ЛЖ - масса ЛЖ 199 г, легочная гипертензия I ст. ДЛА среднее 29 мм рт.ст., трикуспидальная регургитация не определяется.

В приведенном случае, по данным ЭХОКГ у больного также имеются признаки легочной гипертензии и диастолической дисфункции правого желудочка в сочетании с его гипертрофией, что типично для компенсированного легочного сердца. Помимо этого, у больного имеются структурные изменения левого желудочка и признаки его диастолической дисфункции, что может быть следствием гипертонической болезни. В данном случае, помимо лечения основного заболевания (ингаляционный М-холинолитик 2 р/с), больному добавлена медикаментозная коррекция артериальной гипертензии и сердечной недостаточности (ингибитор АПФ и конкор в целевой дозе, статины). Назначен курс пассивных мышечных тренировок. В результате проводимых мероприятий уменьшилась одышка, увеличилась дистанция шестиминутного шагового теста до 410 м, нормализовалось АД, увеличились показатели статико-динамических тестов, время удержания груза при выполнении статических тестов. По данным ЭХОКГ увеличилась скорость распространения трикуспидального потока (СРТП) до 29 см/сек, уменьшились значения индекса Теи правого желудочка до 0,46, нормализовалось среднее давление в ЛА (ЛАДср=18 мм рт.ст.).

Пример 3. Пациентка Т., 63 год, поступил в ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ «Топаз» на этап реабилитации с диагнозом «Хроническая обструктивная болезнь легких, ДН2. Сопутствующее заболевание - гипертоническая болезнь 2 стадии, степень 2, риск 4. ХСН 2А, ФК2».

Жалобы: кашель с умеренным количеством мокроты, одышка при небольшой нагрузке, слабость в ногах, утомляемость. По профессии доярка. Не курит. При осмотре слабый цианоз, рост 155 см, вес 68 кг, ЧД 26 в 1 мин, сухие и влажные хрипы в нижних отделах, ЧСС 85 уд. в 1 мин. Край печени на 2 см ниже реберной дуги, шейные вены умеренно набухшие, АД 167/89 мм рт.ст., ОФВ1 2,0 л (60% от должного), ФЖЕЛ 3,3 л, тест Тиффно 54%. Дистанция теста с шестиминутной ходьбой - 320 м.

Результаты ЭХОДКГ: Левое предсердие расширено до 41 мм, КДР левого желудочка 48 мм, ФВЛЖ 64%, размер правого желудочка увеличен до 35 мм, стенка ПЖ утолщена до 8 мм, ФВПЖ 56%, правое предсердие 42х48 мм, Е/А mitr 1,4: Е/А trie 2,8: Еа/Аа ТК 0,64; Индекс Теи трикуспидального кольца 0,86, т.е. более 0,8, СРМП 32 см/сек, СРТП 18 см/сек, т.е. менее 27 см/сек. Слабая гипертрофия ЛЖ - масса ЛЖ 165 г., тяжелая легочная гипертензия III ст. ДЛА среднее 38 мм рт.ст., градиент трикуспидальной регургитации 36 мм рт.ст., систолическое давление в ЛА 53 мм рт.ст. Нижняя полая вена расширена до 24 мм, при пробе Вальсальвы спадается на 1/3. Умеренно расширены печеночные вены. В сердечной сорочке следы свободной жидкости.

В данном случае, показатели ЭХОКГ свидетельствуют о наличии у больной хронического легочного сердца, которое характеризуется не только выраженной легочной гипертензией, гипертрофией правого желудочка и дилатацией правых отделов сердца, но и значительным ухудшением данных диастолической дисфункции правого желудочка. Изменения структурных показателей и параметров диастолической функции левого желудочка также имели место, однако, у этой больной превалировали изменения правых отделов сердца, что также свидетельствует в пользу хронического легочного сердца.

Больной назначена терапия основного заболевания (ингаляционный М-холинолитик 2 р/с), а также лечение сердечной недостаточности и артериальной гипертензии (мочегонные, ингибитор АПФ в целевой дозе, статины). Назначен курс пассивных мышечных тренировок. В результате проводимых мероприятий уменьшилась одышка, нормализовались размеры печени, увеличилась дистанция шестиминутного шагового теста до 365 м, нормализовалось АД. По данным ЭХОКГ увеличилась скорость распространения трикуспидального потока (СРТП) до 24 см/сек, уменьшились значения индекса Теи правого желудочка до 0,68, снизилось систолическое давление в ЛА до 40 мм рт.ст.).

Таким образом, комплексная оценка данных скорости распространения трикуспидального потока и индекса общей производительности правого желудочка позволяет проводить более точную диагностику его диастолической функции, позволяет выявить диастолическую дисфункцию правого желудочка на ранних стадиях хронического легочного сердца, а также оценивать ее тяжесть и эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий.