способ лечения осложнения колостомы

Формула изобретения

Способ лечения осложнения колостомы, включающий предварительную первичную обработку параколостомической области, отличающийся тем, что каудально параколостомическую рану расширяют на 5-10 см, размещают в ней двухпросветный дренаж, направленный в сторону дна подвздошной ямки, затем стомированную кишку выводят над параколостомической раной и фиксируют с помощью захвата краев кишки мини-зажимами на эластичных тягах и закрепляют на жестких опорах, представляющих собой нижнюю опору - нижнее основание конструкции, устанавливаемое на внешней поверхности кожи по периферии параколостомической раны и фиксируемое к коже швами, и вторую опору на стойках, после чего вокруг стомированной кишки петлей укладывают двухпросветный дренаж с перфорациями на уровне предбрюшинной клетчатки параколостомической раны, в просвет кишки устанавливают интубационную трубку для толстой кишки с обтуратором для пассивного отведения кишечного содержимого, все двухпросветные дренажи подключают к модулю подачи антисептиков и аппарату активного дренирования в режиме: в зону каудального расширения - 60 капель в минуту, а в зону вокруг стомированной кишки - 25 капель в минуту, с активным дренированием содержимого, по 3 раза в сутки по 10 мин.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии толстой кишки, и может быть применено для лечения осложнений параколостомического пространства с прогрессирующим перитонитом.

На современном этапе развития колоректальной хирургии при осложненном течении рака, дивертикулеза, других заболеваний и травм толстой кишки у многих больных как первый этап операции формируют проксимальную колостому. Выполнение подобного вмешательства в ургентных ситуациях носит вынужденный характер. При этом, удаляя пораженный сегмент кишки, устраняя источник интоксикации и явления непроходимости, исключается такое грозное осложнение как несостоятельность швов анастомоза (НША) в раннем послеоперационном периоде (Вицин В.Л.,1993; Амелин В.М., 1998; Рудин Э.П., 2007). Наложение низких колоректальных анастомозов всегда сопровождается большими техническими трудностями, что в некоторых случаях приводит к возникновению несостоятельности швов, развитию перитонита, сопровождающегося высокой летальностью от 45 до 92,8% (Каримов Ш.И. с соавт., 1998; Исаев Г.Б., 2002; Wang A., 2000). По данным МЗ РФ за 1991 г. на 1 млн. населения приходится до 1,5-1,6 тыс. стомированных больных (Григорьев Е.Г. Хирургия колостомированного больного. - Новосибирск: Наука, 2001. С.67). Первое место среди послеоперационных осложнений в наши дни продолжает занимать гнойная хирургическая инфекция (6-67%). Число гнойно-воспалительных осложнений при формировании искусственного ануса составляет от 1,6 до 45%, нагноительные процессы полости таза - от 6 до 20%, при несостоятельности толстокишечных анастомозов - от 4 до 20%, перитонита - от 40 до 80% (Захарченко А.А., Штоппель А.Э. Городской центр колопроктологии. - г.Красноярск 2006 г.).

Для борьбы с такими осложнениями применяют различные способы лечения. В частности, многие авторы при осложнениях со стороны колостомы и несостоятельности анастомоза, сопровождающихся местным перитонитом, применяют такой план действия: релапаротомия, санация брюшной полости, выведение стомы на брюшную стенку и ушивание лапаротомного разреза, либо используют лапаростомы в различных модификациях. Все способы лечения отличаются как определенными преимуществами, так и существенными недостатками. В частности, не всегда удается полностью локализовать источник перитонита - стомированную кишку и параколостомическую рану в короткие сроки. Используемые различные способы и устройства для лечения осложнений со стороны колостомы не лишены существенных недостатков, так как не устраняют возможность нагноения парастомальной раны с отхождением стомы в глубину раны (ретракции колостомы), вызывают некроз выведенной кишки, параколостомические абсцессы, эвентрацию тонкой кишки у колостомы, опасность нагноения раны брюшной стенки, не предупреждают формирования межкишечных абсцессов, деформации колоректального анастомоза и не обеспечивают эффективного оттока содержимого из брюшной полости и тяжелое состояние больного во время лечения. Все это подчеркивает актуальность совершенствования методов лечения и способов устранения осложнений со стороны колостомы.

Известен способ для наложения концевой колостомы. Косвенно защищенный устройством / Э.П. Рудин, А.С. Миронов. «Устройство для наложения концевой колостомы». Патент Российской Федерации: 2179836, 16.03.2001. Опубликовано 27.02.2002/.

Способ лечения проводят с помощью устройства, которое фиксируют к коже лигатурами к конусовидно расширенной полой части, между которыми выполнен кольцевой паз. На поверхности цилиндрической части по всей ее окружности расположена выемка, а в стенке конусовидно расширенной части имеется четыре сквозных отверстия для проведения лигатур, равномерно расположенных по ее окружности в непосредственной близости от кольцевого паза. Технический результат заключается в возможности устранения ранних параколостомических осложнений: ретракции кишки в брюшную полость, параколостомических абсцессов, флегмоны передней брюшной стенки и забрюшинного пространства, параколостомической эвентрации органов брюшной полости в область колостомы, так и поздних осложнений: развитие параколостомических грыж, свищей, стриктуры выведения кишки, эвагинации.

Данный способ лечения имеет следующие недостатки:

1. Нет возможности лечения параколостомических осложнений на поздних стадиях: нагноения парастомальной раны с отхождением стомированной кишки в глубину раны (брюшную полость) с дальнейшим развитием местного перитонита.

2. Нет возможности реконструкции осложненной колостомы без релапаротомии и наложения проксимальной колостомы на поздних стадиях.

3. Невозможность прямого визуального и инструментального контроля на этапах способа лечения.

4. Способ не имеет возможности для дренирования места очага, а также для профилактики прогрессирования перитонита без релапаротомии.

5. Лечение геронтологических больных данным методом не рекомендовано, в связи с развитием осложнений и ухудшением состояния.

За ближайший аналог принят способ предупреждения перитонита при несостоятельности швов концевой колостомы. В данном способе используют полихлорвиниловый рукав, растворы антисептиков, стерильные марлевые салфетки, аппарат кишечных анастомозов, стержень с соединительными кольцами /Авторы: И.И. Таранов, Р.Ш. Тенчурин. «Способ предупреждения перитонита при несостоятельности швов концевой колостомы». Заявка Российской Федерации на патент: 99102116/14, 02.02.1999. Дата публикации:10.12.2000 г..

Способ лечения предусматривает отведение калового содержимого из колостомы через полихлорвиниловый рукав. При появлении признаков несостоятельности швов, по периметру концевой колостомы рану и кожу вокруг нее обрабатывают растворами антисептиков, например, 0,5%-ным хлорамином, обкладывают стерильными марлевыми салфетками и, отступя на 0,5-0,7 см от края колостомы, по периметру кишки накладывают незатянутый кисетный шов, затем на аппарат кишечных анастомозов, например, АКА-2 или АКА-4, гофрируя, одевают полихлорвиниловый рукав диаметром 5-7 см, длиной 0,7-0,8 м, через шпульку аппарата вводят стержень с соединительными кольцами: дистальным и пластикантным проксимальным, над дистальным кольцом протягивают конец полихлорвинилового рукава и перевязывают его лигатурой на стержне в поперечном направлении, а проксимальное кольцо вводят в просвет концевой колостомы и затягивают кисетный шов, с помощью аппарата сводят соединительные кольца и прошивают их скрепками между собой, одновременно герметично сшивают конец полихлорвинилового рукава с краем концевой колостомы, после чего аппарат извлекают из полихлорвинилового рукава, а рану вокруг колостомы вновь обрабатывают растворами антисептиков и накладывают мазевые марлевые тампоны, которые меняют ежедневно при перевязках для развития грануляционной ткани и эпителизации.

Данный способ лечения имеет следующие недостатки:

1. Не позволяет изолировать брюшную полость и брюшную стенку от патологического очага, при отхождении в брюшную полость колостомы.

2. Не позволяет активно дренировать параколостомическую рану для ее лечения.

3. Ненадежно фиксирует кишку к рукаву, что неминуемо приводит к несостоятельности «анастомоза» и вторичному инфицированию параколостомической раны.

4. Невозможность прямого визуального и инструментального контроля за параколостомической раной и органов брюшной полости на этапах способа лечения.

5. Не имеет возможности пассивного отведения кишечного содержимого из просвета стомированной кишки без инфицирования краев стомированной кишки концевой колостомы, параколостомической области и органов брюшной полости.

Задачами данного предложения являются:

1. Создание условий восстановительной реконструкции осложненной колостомы без релапаротомии и без наложения проксимальной колостомы.

2. Отграничение источника перитонита от органов брюшной полости путем выведения стомированной кишки и фиксацией над параколостомической раной и с активным их дренированием.

3. Осуществление постоянного визуального, эндовидеолапароскопического и инструментального контроля за параколостомической раной, изолированной стомированной кишкой, и за прилежащими зонами в брюшной полости с аспирацией гноя из брюшной полости через каудально расширенную параколостомическую рану.

4. Обеспечение возможности опорожнения абсцессов через параколостомическую рану, в случаях их формирования в смежных областях брюшной полости.

5. Обеспечение без наложения проксимальной колостомы эвакуации кишечного содержимого из просвета стомированной кишки без инфицирования краев стомированной кишки концевой колостомы, параколостомической области и органов брюшной полости, с помощью установленной интубационной трубки для толстой кишки с обтуратором для пассивного отведения кишечного содержимого.

Поставленные задачи достигаются тем, что способ лечения осложнения колостомы, включающий предварительную первичную обработку параколостомической области, с расширением каудально параколостомической раны на 5-10 см, размещают в ней двухпросветный дренаж, направленный в сторону дна подвздошной ямки, затем стомированную кишку выводят над параколостомической раной и фиксируют с помощью захвата краев кишки мини-зажимами на эластичных тягах и закрепления последних на жестких опорах, одна из которых установлена на внешней поверхности кожи по периферии параколостомической раны, а вторая закреплена над ней параллельно к нижней опоре на стойках, после чего вокруг стомированной кишки петлей укладывают двухпросветный дренаж с перфорациями на уровне предбрюшинной клетчатки параколостомической раны, в просвет кишки устанавливают интубационную трубку для толстой кишки с обтуратором для пассивного отведения кишечного содержимого, все двухпросветные дренажи подключают к модулю подачи антисептиков и аппарату активного дренирования в режиме: в зону каудального расширения - 60 капель в минуту, а в зону вокруг стомированной кишки - 25 капель в минуту, с активным дренированием содержимого по 3 раза в сутки по 10 минут.

Технический результат: данный способ лечения позволяет осуществлять лечение осложнения стомированной кишки и параколостомической раны, без релапаротомии и без наложения проксимальной колостомы. Жесткие опоры на стойках с фиксированными мини-зажимами на эластических тягах препятствуют ретракции стомированной кишки вглубь параколостомической раны и в брюшную полость, таким образом, чтобы выведенная стомированная кишка находилась в подвешенном состоянии над параколостомической раной с активным их дренированием, что создает защитный эффект от нагноения и благоприятные условия для регенерации, признаком которого является склеивание брюшины с подвешенной стомированной кишкой и дает эффективное изолирование воспаленной парастомальной раны и осложненной стомированной кишки от органов брюшной полости. Способ позволяет осуществлять постоянный визуальный, эндовидеолапароскопический и инструментальный контроль за параколостомической раной, изолированной стомированной кишкой, и за прилежащими зонами в брюшной полости с аспирацией гноя из брюшной полости через каудально расширенную параколостомическую рану. Обеспечивает возможность опорожнения абсцессов через параколостомическую рану, в случаях их формирования в смежных областях брюшной полости, обеспечивается эвакуация кишечного содержимого из просвета осложненной подвешенной стомированной кишки с помощью установленной интубационной трубки для толстой кишки с обтуратором для пассивного отведения кишечного содержимого, что в свою очередь предотвращает контаминацию воспалительных участков параколостомической области и прогрессирование перитонита.

Способ апробирован на 23 больных в течение пяти лет в условиях гнойного отделения КРАСНОДАРСКОЙ КРАЕВОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 1 (ККБ) имени профессора Очаповского С.В. и показал хорошие результаты, а также в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» на 4 больных с тем же временным промежутком, получены хорошие результаты.

У всех больных удалось в короткие сроки (8-12 дней) ликвидировать местный перитонит, избежать развития разлитого перитонита, и предотвратить дальнейшее нагноение стомированной кишки и параколостомической раны, и без осложнений обеспечить прочную фиксацию колостомы в фазе регенерации без релапаротомии и без наложением проксимальной колостомы. Кроме того, создавалась возможность визуального наблюдения за течением воспалительного и регенераторного процесса в парастомальной области, а также за эффективностью функционирования дренажей. Время пребывания больных в стационаре сократилось в среднем на 2 недели.

Способ продемонстрирован на рис.1., схема предлагаемого способа лечения, где 1 - стомированная кишка, 2 - параколостомическая рана, 3 - расширенная каудально параколостомическая рана, 4 - двухпросветный дренаж, направленный в сторону дна подвздошной ямки, 5 - мини-зажим, 6 - эластичная тяга, 7 - жесткая опора установлена на внешней поверхности кожи по периферии параколостомической раны, 8 - фиксационные швы, 9 - вторая жесткая опора закреплена над ней параллельно к нижней опоре, 10 - стойка, 11 - двухпросветный дренаж с перфорациями, вокруг стомированной кишки в виде петли, 12 - интубационая трубка для толстой кишки с обтуратором, 13 - модуль подачи антисептиков: а - система инфузионная с пластиковой иглой однократного применения SFM, б - зажим для установки необходимой скорости потока, в - контейнер с антисептиком, 14 - аппарат активного дренирования, 15 - срединно-лапаротомная рана, 16 - переходники для дренажей.

Способ лечения выполняют следующим образом:

Больному раком сигмовидной кишки T ₄N₁M₀ III ст., II кл. гр., была выполнена резекция сигмовидной кишки. После операции на 5-е сутки диагностирован тазовый перитонит. Выполнена релапаротомия, санация брюшной полости, введение двухпросветных дренажей в боковые каналы живота и в малый таз, кишка пересечена на уровне анастомоза, дистальная ее часть ушита наглухо, в левую подвздошную область выведена проксимальная часть одноствольной сигмостомы. Ушивание срединной лапаротомной раны (15).

Через 3 суток в связи с развившимся воспалением и абсцессом в парастомальной области, было решено снять кожные швы с парастомальной раны (2). Края раны (2) разведены, выделился жидкий гной, и диагностировано нагноение парастомальной раны (2) с отхождением стомы (1) в глубину раны.

Согласно предложенному способу была произведена хирургическая обработка нагноившейся парастомальной раны (2) и стомированной кишки (1) с расширением параколостомической раны каудально (3) на 5-10 см в зависимости от тучности пациента и выведением стомированной кишки (1) над параколостомической раной (2). Каудально расширенная параколостомическая рана (3) используется, во-первых, для облегчения выведения стомированной кишки (1) над параколостомической раной (2) без травматизации близлежащих органов и тканей, а также для визуального, и эндовидеолапароскопического наблюдения за состоянием органов брюшной полости без дополнительных доступов. Во-вторых, в каудально расширенную параколостомическую рану (3) размещают двухпросветный дренаж, направленный в сторону дна подвздошной ямки (4), и фиксируют к коже с захватом ее краев. Выведенную стомированную кишку (1) над параколостомической раной (2) фиксируют с помощью захвата ее краев (1) мини-зажимами (5) на эластичных тягах (6) и закрепляют последние на жестких опорах, одна из которых установлена на внешней поверхности кожи по периферии (7) параколостомической раны (2). Нижнее основание конструкции (7) фиксируют к коже 4-мя швами (8), а вторая опора закреплена над ней параллельно к нижней опоре (9) на стойках (10), к которым зафиксированы мини-зажимы (5) на эластических тягах (6). Жесткие опоры (7,9) на стойках (10) с фиксированными мини-зажимами (5) на эластических тягах (6) препятствуют ретракции стомированной кишки (1) вглубь параколостомической раны (2) и в брюшную полость, таким образом, чтобы стомированная кишка (1) находилась в подвешенном состоянии, что в свою очередь приводит к склеиванию брюшины с подвешенной стомированной кишкой (1) и дает эффективное изолирование воспаленной парастомальной раны (2) и осложненной стомированной кишки (1) от органов брюшной полости. Конечным результатом данного способа лечения является прочная фиксация стомированной кишки (1) к параколостомической ране (2) в фазе регенерации без релапаротомии. Затем вокруг стомированной кишки (1) в виде петли укладывают двухпросветный дренаж с перфорациями (11) на уровне средней трети толщи предбрюшинной клетчатки параколостомической раны (2). Данный двухпросветный дренаж с перфорациями (11), расположенный между стомированной кишкой (1) и параколостомической раной (2), создает защитный эффект от нагноения и благоприятные условия для регенерации. Следующим этапом является установка в просвет стомированной кишки (1) интубационной трубки для толстой кишки с обтуратором (12), для пассивного отведения кишечного содержимого, что в свою очередь предотвращает контаминацию воспалительных участков параколостомической области и прогрессирование перитонита. Последним этапом является подключение к модулю подачи антисептиков (13) и аппарату активного дренирования (14) тех двухпросветных дренажей, которые расположены в малом тазу и параколостомической области, с целью предотвращения прогрессирования перитонита от первичного и вторичного очага осложнения. Модуль подачи антисептиков (13) представляет собой инфузионную систему с пластиковой иглой однократного применения SFM (а) и контейнер, заполненный антисептиком (в). Сама инфузионная система с пластиковой иглой однократного применения (а) снабжена также зажимом (б) для установки необходимой скорости потока с контейнера, заполненного антисептиком (в), 20 капель приблизительно равняется 1(±0.1) мл. А аппарат активного дренирования (14) представляет собой электроотсос с регулятором скорости отсоса жидкости.

Ход лечения: на месте, где было произведено расширение парастомальной раны каудально (3), в котором размещен в сторону дна подвздошной ямки двухпросветный дренаж (4), подключенной к модулю подачи антисептиков (13), антисептик подают со скоростью 60 капель в минуту с активным аппаратным дренированием (14) содержимого подвздошной области, 3 раза в день по 10 минут. Одновременно второй двухпросветный дренаж, укрепленный вокруг стомированной кишки в виде петли (11), на уровне средней трети предбрюшинной клетчатки параколостомической раны (2), подключенный к модулю подачи антисептиков (13) со скоростью 25 капель в минуту с активным дренированием (14) содержимого в параколостомической области 3 раза в день по 10 минут. Двухпросветные дренажи, установленные на предыдущей операции в брюшной полости по стандартной технике в зоне источника перитонита, очищены от скоплений фибрина, промыты - проходимы и подключены к модулю подачи антисептиков (13), антисептик подают со скоростью 260 капель в минуту с активным дренированием (14) содержимого в брюшной полости 3 раза в день по 5 минут. После санации органов брюшной полости через двухпросветные дренажи, расположенные в боковых каналах живота, модулем подачи антисептиков (13) с активным дренированием (14) отсоединяют от двухпросветных дренажей и переводят их в режим пассивного дренирования для выведения излишка промывных антисептиков. Один двухпросветный дренаж установлен вокруг стомированной кишки (11), а второй установлен в каудальном расширении и направлен в сторону дна подвздошной ямки (4). Дренажи не отсоединяют от модуля подачи антисептиков (13), а только перекрывают подачу при помощи зажимов (6), которые предназначены для установки необходимой скорости потока, и также не отсоединяют от аппарата активного дренирования (14), а выключают по стандартной методике через выключатель, и по мере необходимости вышеуказанных нормативов осуществляют включение и выключение. При таком количестве двухпросветных дренажей не обязательно использовать несколько аппаратов активного дренирования (14) одновременно, достаточно переключать аппарат (14) с одного дренажа на другой при помощи стандартных переходников для дренажей (16), входящих в комплект дренажей для их удлинения, или при помощи многоканальных переходников (16) для дренирования нескольких дренажей одновременно.

После санации и дренирования параколостомической области и брюшной полости идет и второстепенная борьба с экзогенными факторами, в стомированную кишку (1) вокруг интубационной трубки для толстой кишки с обтуратором (12) для пассивного отведения кишечного содержимого укладывают турунду с антисептиком первые два-три дня, затем после антисептиков накладывают турунды с левомеколем. Таким же способом укладывают вокруг зафиксированной стомированной кишки (1) поверх двухпросветного дренажа, укрепленного вокруг стомированной кишки в виде петли (11) на уровне предбрюшинной клетчатки параколостомической раны (2), что в свою очередь снижает опасность нагноения стомированной кишки (1), параколостомической раны (2) и прогрессирования перитонита факторами внешней среды. Накладывают асептическую повязку на всю поверхность параколостомической области.

Перевязки проводят 3 раза в день - первые 2-3 дня, затем 2 раза в день - 2-3 дня, 1 раз в день - до конца лечения, также поступают и с дренированием органов брюшной полости и параколостомической области, после каждого дренирования параколостомической области повязки и турунды меняют. Через каждые 2-3 дня меняют место фиксации мини-зажимов (5) на эластичных тягах (6) на стенках стомированной кишки (1). Во время перевязок осуществляют визуальный и инструментальный контроль за параколостомической раной (2) и изолированной колостомированной кишкой (1) и за прилежащими зонами в брюшной полости через каудально расширенную параколостомическую рану (3) эн довидеолапароскопическим методом. Если требуется, то выполняют манипуляции различного характера с аспирацией гноя из брюшной полости. Одновременно проводят адекватное обезболивание, антибиотикотерапию, инфузионную терапию, нестероидными противовоспалительными средствами, витаминотерапию. Все вышеуказанные нормативы способа послеоперационного ведения больного могут изменяться в зависимости от течения заболевания и возраста больного.

При адекватном лечении обеспечивается возможность прочной фиксации колостомы в фазе регенерации, без релапаротомии; и первым показателем регенерации (адекватности лечения указанным способом) является появление грануляционной ткани и эпителизации вокруг стомированной кишки (1) и параколостомической раны (2), что в свою очередь дает повод удалить двухпросветный дренаж в виде петли с перфорациями вокруг стомированной кишки (11). А двухпросветный дренаж, который размещен в расширенной параколостомической ране каудально, направленный в сторону дна подвздошной ямки (4) и фиксированный к коже (8), убирают по общепринятой методике через 2-3 суток после последнего вышеуказанного дренажа (11). Двухпросветные дренажи, расположенные в боковых каналах живота и в малом тазу, убирают на следующий день после вышеуказанного последнего дренажа (4) по общепринятой методике. После прочной фиксации стомированной кишки (1) к параколостомической ране (2) жесткие опоры (7, 9) на стойках (10) с фиксированными мини-зажимами (5) на эластических тягах (6) убирают на 12-14 сутки после проверки, нет ли ретракции стомированной кишки (1) вглубь параколостомической раны (2) и в брюшную полость. Для этого сначала снимают мини-зажимы (5) с подвешенной стомированной кишки (1), для того чтобы проверить прочность фиксации стомированной кишки (1) к параколостомической ране (2) за счет отсутствия ретракции стомированной кишки (1) в глубь параколостомической раны (2) и в брюшную полость, а затем только снимают жесткие опоры (7, 9) на стойках (10).

Интубационную трубку для толстой кишки с обтуратором (12) для пассивного отведения кишечного содержимого убирают на 15-17 сутки в самую последнюю очередь, когда воспалительного элемента нет ни в параколостомической области, ни в брюшной полости, и при этом стомированная кишка (1) прочно зафиксирована в параколостомической ране (2).

Избыток выведенной стомированной кишки (1) над параколостомической раной (2) иссекают и фиксируют подслизистый слой кишки к коже. На 7-е сутки швы снимают с колостомы по общепринятой методике.

С помощью данного способа лечения осложненной колостомы у всех больных удалось в короткие сроки (8-12 дней) ликвидировать местный перитонит, избежать развития разлитого перитонита и предотвратить дальнейшее нагноение стомированной кишки и параколостомической раны, без осложнений обеспечить прочную фиксацию колостомы в фазе регенерации без релапаротомии и без наложения проксимальной колостомы. Кроме того, обеспечена возможность визуального наблюдения за течением воспалительного и регенераторного процесса в парастомальной области, а также эффективность функционирования дренажей. Время пребывания больных в стационаре сократилось в среднем на 2 недели.

Пример. Больной А., 68 лет, диагноз: рак сигмовидной кишки T₄N₁M ₀ III ст., II кл. гр., Оперирован под ТВА+ДПА - резекция сигмовидной кишки. После операции на 4-е сутки диагностирован тазовый перитонит. По дренажу из брюшной полости, установленному в левом боковом канале, стал поступать жидкий кал. Выполнена релапаротомия, санация брюшной полости с установкой дополнительного дренажа в правый боковой канал. В левую подвздошную область выведена двуствольная сигмостома в месте несостоявшегося анастомоза. Через 3 суток в связи с развившимся парастомальным воспалением сняты швы с кожной раны, края раны разведены, выделился жидкий гной, и диагностировано нагноение парастомальной раны с отхождением стомы в глубину раны. Выполнена хирургическая обработка парастомальной раны и стомированной кишки. Для облегчения выведения стомированной кишки над параколостомической раной решено расширить параколостомическую рану каудально на 8 см. После этого был размещен в каудально расширенную параколостомическую рану двухпросветный дренаж, направленный в сторону дна подвздошной ямки с фиксацией к коже с захватом ее краев. Выведенную стомированную кишку над параколостомической раной зафиксировали с помощью захвата краев кишки мини-зажимами на эластичных тягах, и закрепили последние на жестких опорах, одна из которых установлена на внешней поверхности кожи по периферии параколостомической раны. Нижнее основание конструкции зафиксировали к коже 4-мя швами, а вторая опора закреплена над ней параллельно к нижней опоре на стойках, к которым зафиксированы мини-зажимы на эластических тягах. Затем вокруг стомированной кишки в виде петли уложили двухпросветный дренаж с перфорациями на уровне средней трети толщи предбрюшинной клетчатки параколостомической раны. Следующим этапом явилась установка в просвет проксимального отрезка толстой кишки двуствольной сигмостомы интубационной трубки для толстой кишки с обтуратором, для пассивного отведения кишечного содержимого. Затем все дренажи промыты антисептиком. Повязка с антисептиком на всю поверхность параколостомической области и на дренажи, установленные в левом и правом боковом канале. Больной переведен в послеоперационную палату.

На следующий день (8-е сутки) больной подключен к модулю подачи антисептиков и аппарату активного дренирования двухпросветных дренажей, которые расположены в малом тазу и параколостомической области, с целью предотвращения прогрессирования перитонита от первичного и вторичного очага осложнения по схеме: на месте, где было произведено расширение парастомальной раны каудально, в котором размещен в сторону дна подвздошной ямки двухпросветный дренаж, подключенный к модулю подачи антисептиков, антисептик подавали со скоростью 60 капель в минуту с активным аппаратным дренированием содержимого подвздошной области 3 раза в день по 10 минут. Одновременно второй двухпросветный дренаж, укрепленный вокруг стомированной кишки в виде петли на уровне средней трети предбрюшинной клетчатки параколостомической раны, подключен к модулю подачи антисептиков со скоростью 25 капель в минуту с активным дренированием содержимого в параколостомической области 3 раза в день по 10 минут. Двухпросветные дренажи, установленные на предыдущих операциях в брюшной полости по стандартной технике в зоне источника перитонита, очищены от скоплений фибрина, промыты - проходимы и подключены к модулю подачи антисептиков; антисептик подавали со скоростью 260 капель в минуту с активным дренированием содержимого в брюшной полости 3 раза в день по 5 минут. После активной санации органов брюшной полости через двухпросветные дренажи, расположенные в боковых каналах живота, их переводили в режим пассивного дренирования, для выведения излишка промывных антисептиков. Двухпросветные дренажи, один из которых установлен вокруг стомированной кишки, а второй - в каудальном расширении раны и направлен в сторону дна подвздошной ямки, не отсоединяли от модуля подачи антисептиков, а только перекрывали подачу при помощи зажимов, которые предназначены для установки необходимой скорости потока, и также не отсоединяли от аппарата активного дренирования и выключали по стандартной методике. Во время лечения данным способом использовали один аппарат активного дренирования (электроотсос), который через стандартные переходники переключали с одного дренажа на другой. После санации и дренирования параколостомической области и брюшной полости идет и одновременная борьба с экзогенными факторами. В проксимальный отрезок толстой кишки двуствольной сигмостомы вокруг интубационной трубки для толстой кишки с обтуратором для пассивного отведения кишечного содержимого укладывали турунду с антисептиком первые два-три дня, затем после антисептиков накладывали турунды с левомеколем. Таким же способом укладывали вокруг зафиксированной стомированной кишки поверх двухпросветного дренажа, укрепленного вокруг стомированной кишки в виде петли на уровне предбрюшинной клетчатки параколостомической раны, что в свою очередь снижало опасность нагноения стомированной кишки, параколостомической раны и прогрессирования перитонита факторами внешней среды. В дистальный отдел отрезка толстой кишки двуствольной сигмостомы вводили турунду с левомеколем - уже на следующие сутки. Накладывали асептическую повязку на всю поверхность параколостомической области. Перевязки проводили таким образом: первые 2 дня перевязывали 3 раза в день, затем на 3-е сутки - 2 раза в день, а с 4 по 12 сутки - по 1 разу в день, после каждого дренирования параколостомической области повязки и турунды меняли. Через каждые 2 дня меняли место фиксации зажимов на эластичных тягах на стенках стомированной кишки. Одновременно проводили адекватное обезболивание, антибиотикотерапию, инфузионную терапию, терапию нестероидными противовоспалительными препаратами, витаминотерапию.

На 10-е сутки предложено не расширять дальше параколостомическую рану каудально для наблюдения за состоянием органов брюшной полости и исключения скрытых патологических участков за счет использования эндовидеолапароскопического метода. Во время обследования обнаружено несколько спаек, было решено рассечь эти спайки; в подвздошной области, где установлены двухпросветные дренажи, воспалительных элементов и гноя нет, в отлогих местах воспаления и спаек не обнаружено.

На 15-е сутки после появления грануляционной ткани и эпителизации вокруг стомированной кишки и параколостомической раны удален двухпросветный дренаж в виде петли с перфорациями вокруг стомированной кишки. Данный двухпросветный дренаж с перфорациями, расположенный между стомированной кишкой и параколостомической раной, создал защитный эффект от нагноения и благоприятные условия для регенерации.

На 18-е сутки двухпросветный дренаж, который размещен в расширенной параколостомической ране каудально, направленный в сторону дна подвздошной ямки и фиксированный к коже, убрали по общепринятой методике.

На 19-е сутки двухпросветные дренажи, расположенные в боковых каналах живота в малом тазу, убирали по общепринятой методике.

На 20-е сутки после прочной фиксации стомированной кишки к параколостомической ране жесткие опоры на стойках с фиксированными мини-зажимами на эластических тягах убирали после проверки, нет ли ретракции стомированной кишки вглубь параколостомической раны и в брюшную полость. Для этого сначала сняли мини-зажимы с подвешенной стомированной кишки, для того чтобы проверить прочность фиксации стомированной кишки к параколостомической ране за счет отсутствия ретракции стомированной кишки вглубь параколостомической раны и в брюшную полость, а затем сняли жесткие опоры на стойках. Данный способ фиксации стомированной кишки мини-зажимами на эластичных тягах, укрепленных на жестких опорах, препятствовали ретракции вглубь параколостомической раны и в брюшную полость, то есть она находилась в подвешенном состоянии, что в свою очередь приводит к склеиванию брюшины с подвешенной стомированной кишкой и дает эффективное изолирование воспаленной парастомальной раны и осложненной стомированной кишки от органов брюшной полости.

На 22-е сутки интубационную трубку для толстой кишки с обтуратором для пассивного отведения кишечного содержимого убрали. При помощи интубационной трубки для толстой кишки с обтуратором, для пассивного отведения кишечного содержимого предотвращают контаминацию воспалительных участков параколостомической области и прогрессирование перитонита. Обработали и обезболивали колостому, а затем убрали излишки стомированной кишки, к которым были фиксированы мини-зажимы на эластичных тягах до уровня кожи параколостомической раны. Затем нерассасывающими швами путем сшивания подслизистого слоя стомированной кишки с собственно кожей параколостомической раны сформировали окончательный облик колостомы.

На 30-е сутки швы сняты с колостомы по общепринятой методике. На 31-сутки в удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение онколога по месту жительства.