способ определения объективных показаний к проведению дезинтоксикационной терапии у детей с инфекционными заболеваниями

Формула изобретения

Способ определения показаний к проведению дезинтоксикационной терапии у детей с инфекционными заболеваниями, включающий забор капиллярной крови и определение в ней уровня лейкоцитов и форменных элементов крови, отличающийся тем, что в сыворотке венозной крови определяют концентрацию средних молекулярных соединений, а также определяют функциональное состояние альбумина по эффективной концентрации альбумина и сравнивают с показателями нормы; при повышении концентрации средних молекулярных соединений выше 0,260 у.е. и снижении эффективной концентрации альбумина ниже 35 г/л назначается дезинтоксикационная терапия.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к педиатрии, и может применяться при инфекционной патологии у детей для определения показаний к дезинтоксикационной терапии.

У детей при многих инфекционных заболеваниях патологический процесс, как правило, быстро приводит к глубоким нарушениям метаболизма, эндогенному токсинообразованию, токсемии и формированию синдрома эндотоксикоза. Наличие данного синдрома при любой инфекционной патологии часто требует от врача принятия решения о проведении дезинтоксикационной терапии, которая является достаточно серьезной манипуляцией и небезразлична для организма ребенка как в физиологическом, так и в психологическом плане. В настоящее время для определения показаний к проведению дезинтоксикационной терапии педиатры опираются на выраженность симптомов эндотоксикоза и клинической картины заболевания, однако они отображают происходящие в организме изменения лишь субъективно. Часто это приводит к недооценке состояния ребенка, а соответственно, выбору неправильной тактики лечения, что снижает эффект от проводимой терапии. С этой целью необходима разработка объективных критериев к проведению дезинтоксикационной терапии у детей с инфекционной патологией.

В настоящее время известен способ определения показаний к проведению дезинтоксикационной терапии у взрослых пациентов при синдроме эндотоксикоза путем определения в сыворотке крови средних молекулярных соединений, образующихся при разрушении крупных белковых молекул, клеточных мембран. Средние молекулярные соединения являются олигопептидами с массой от 500 до 5000 Д, по своей природе относящиеся к белковым токсинам с высоким содержанием карбоновых аминокислот, нуклеотидов, олигосахаров, производных спиртов. Средние молекулярные соединения обладают прямым мембранотоксическим действием и инициируют появление пептидов, близких по структуре к биорегуляторам. На 80% средние молекулярные соединения состоят из белков и их метаболитов, в том числе продуктов гидролиза фибриногена и глобулинов, катаболизма глюкокортикоидов. В их составе обнаружен целый ряд биологически активных веществ: брадикинин, паратгормон, нейротоксин X, ингибитор гликонеогенеза, ингибиторы синтеза ДНК, клеточной пролиферации и бластной трансформации лимфоцитов, фагоцитоза и гемопоэза, натрийуритический фактор и фактор, повышающий хрупкость мембран эритроцитов. Кроме этого обнаруживаются ингибиторы агрегации тромбоцитов, аминокислотного транспорта, утилизации глюкозы, синтеза гемоглобина, активности лактатдегидрогеназы, липолиза, факторы, приводящие к разобщению дыхания и окислительного фосфорилирования, к снижению пула АТФ. Этими веществами и определяется их токсичность: нарушение эритропоэза, снижение розеткообразования, ингибирование дыхания митохондрий, нарушение синтеза ДНК в гепатоцитах и лимфоцитах. Нейротоксические эффекты средних молекулярных соединений связаны с образованием ложных медиаторов: они, взаимодействуя с инсулином, инактивируют гормон, ингибируя фосфорилирование, нарушают энергетический обмен в клетке. Увеличение уровня средних молекулярных соединений - один из самых чувствительных признаков эндогенной интоксикации. Концентрация средних молекулярных соединений в крови детей с синдромом эндогенной интоксикации закономерно изменяется и соответствует степени клинически определяемого. Токсичность же их обеспечивается не каким-то отдельным компонентом, появляющимся при патологии, а комплексом вышеперечисленных веществ, несмотря на то что большинство из них присутствует в норме. Реализация же их токсических свойств в организме детей обеспечивается, во-первых, большим количеством средних молекулярных соединений, во-вторых, снижением антитоксического потенциала плазмы. Накапливаясь, они способствуют усилению общих токсических эффектов в организме ребенка путем ослабления сорбционных свойств эндогенного альбумина [1]. Необходимо отметить, что данный показатель чаще всего используется изолированно, для определения степени эндотоксикоза, в основном в реаниматологии и хирургии у взрослых пациентов [2], [3]. Сведений об использовании средних молекулярных соединений в детской инфекционной патологии как универсального критерия определения показаний к проведению дезинтоксикационной терапии не найдено.

Недостатком способа является ограниченное его применение, только у взрослых, а также неспецифичность, так как большинство определяемых показателей присутствуют в крови здорового человека.

Известен также способ определения показаний к дезинтоксикационной терапии у взрослых пациентов при синдроме эндотоксикоза путем определения функционального состояния альбумина плазмы крови по индексу токсичности, резерву связывания альбумина, общей концентрации альбумина. Авторы предлагают использовать для определения показаний к дезинтоксикационной терапии у детей концентрацию «эффективного» альбумина. Под «эффективностью» понимают «работоспособность» альбумина, его способность связывать токсические вещества в специфических активных центрах собственной молекулы. Нарастание эндотоксикоза ведет к «перегрузке» активных центров молекулы альбумина токсическими веществами, снижается его способность к дезинтоксикации, в результате чего снижается его концентрация. Количество «эффективного» альбумина в сыворотке крови не является специфическим маркером только инфекционного процесса. Этот показатель используют как маркер эндотоксикоза и при других заболеваниях и патологических состояниях: характер интоксикации, ее интенсивность при любой патологии определяет скорость распада белковых структур. Но и при инфекционных заболеваниях этот показатель также используется. Интоксикация организма, возникшая в процессе многих инфекционных заболеваний, является фактором, способным поддерживать первую фазу метаболической реакции, сопровождающуюся катаболическим сдвигом в белковом обмене, и тормозить наступление ее второй, восстановительной фазы. Подобное явление наблюдается при инфекционных заболеваниях, когда массивное поступление токсинов в кровь вызывает нехватку транспортных емкостей для обеспечения адекватной дезинтоксикации. Тяжелые формы инфекционных заболеваний на фоне сниженной резистентности организма сопровождаются уменьшением связывающей способности альбумина сыворотки крови [4]. Так, у больных дифтерией выявлено достоверное снижение связывающей функции сывороточного альбумина человека, вызванное токсином, которое коррелировало с тяжестью проявления болезни [5]. Концентрация «эффективного» альбумина является универсальным методом определения наличия эндотоксикоза. Поэтому авторы считают, что концентрация альбумина является специфическим показателем для детской инфекционной патологии, и авторы вправе использовать этот показатель для определения объективных показаний к проведению дезинтоксикационной терапии у детей с инфекционными заболеваниями. К тому же в большинстве случаев этот показатель служит, как и в случае средних молекулярных соединений, только для определения наличия и степени эндотоксикоза. Авторы предлагают использовать его как критерий определения показаний к проведению дезинтоксикационной терапии. Данные показатели авторы предлагают использовать совместно, так как они отражают накопление в крови совершенно разных по химическому строению веществ, а также при взаимном их использовании позволяют более объективно определить наличие эндогенной интоксикации и показания к проведению дезинтоксикационной терапии.

Недостаток метода: ранее данный способ не применялся в педиатрической практике для обоснования проведения дезинтоксикационной терапии, а также не применялся в комплексе с другими способами.

Также известен способ определения показаний к проведению дезинтоксикационной терапии у детей при синдроме эндотоксикоза, основывающийся на данных клинической картины заболевания и традиционного лабораторного обследования - определение уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы крови. Данный скрининг-метод был принят за прототип [6].

Недостаток метода: данный способ позволяет лишь субъективно определять показания к проведению дезинтоксикационной терапии, поскольку не позволяет объективно оценить выраженность синдрома эндотоксикоза у пациентов.

Целью изобретения является определение объективных показателей к проведению дезинтоксикационной терапии у детей с инфекционными заболеваниями.

Эта цель достигается тем, что в сыворотке венозной крови определяют концентрацию средних молекулярных соединений, а также определяют функциональное состояние альбумина по эффективной концентрации альбумина и сравнивают с показателями нормы; при повышении концентрации средних молекулярных соединений выше 0,260 у.е. и снижении эффективной концентрации альбумина ниже 35 г/л назначается дезинтоксикационная терапия.

Способ реализуется следующим способом: берется капиллярная кровь из пальца в 1-й день поступления в стационар и традиционными способами подсчитывается количество лейкоцитов и форменных элементов крови. Также берется венозная кровь больным строго по медицинским показаниям из локтевой вены в 1-й день поступления в стационар. Сыворотку крови получают из цельной крови методом центрифугирования или отстаивания. Готовую сыворотку до исследования хранят в холодильнике при температуре -15°С.

Уровень средних молекулярных соединений в сыворотке крови определяют скрининговым методом в модификации М.И.Габрилович. При этом 2 мл сыворотки крови, стабилизированной гепарином, смешивают с 2 мл 1,2М хлорной кислоты и центрифугируют при 7000 оборотов в минуту в течение 20 минут. 2 мл надосадочной жидкости отделяют, добавляют 0,4 мл 2М карбоната калия и помещают в морозильную камеру холодильника на 15-20 минут. Надосадочную жидкость отделяют центрифугированием в течение 20 минут, при 2500-3000 оборотов в минуту. Один мл надосадочной жидкости смешивают с 4 мл 80% этилового спирта-ректификата и центрифугируют 15 минут при 2500-3000 оборотов в минуту. 2 мл надосадочной жидкости разводят 4 мл дистиллированной воды и определяют оптическую плотность субстрата на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 210 нм против дистиллированной воды в качестве холостой пробы. Полученный результат сравнивают с контрольными цифрами.

Измеряемый параметр - средние молекулярные соединения - выражаются в условных единицах (у.е.). Нормальные показатели составляют 0,180-0,260 у.е.

Функциональное состояние альбумина сыворотки крови изучается методом флуоресцентных зондов при помощи зонда К-35. Конформационная перестройка молекулы сывороточного альбумина при связывании его с флуоресцентным зондом К-35 прямо пропорциональна интенсивности флуоресценции. Интенсивность флуоресценции зонда К-35 измеряется на флуориметре «АКЛ-01» при длине волны возбуждения 420 нм и длине волны испускания 530 нм. Результаты выражаются в единицах концентрации. Калибровка на значение эффективной и общей концентрации сывороточного альбумина осуществляется по имитаторам состава сыворотки крови ГСО 6996-91, откалиброванными на значения эффективной и общей концентрации альбумина в НИМВЦ физико-химической медицины г.Москва. Значение общей и эффективной концентрации альбумина определяют с помощью набора реактивов «Зонд-Альбумин» в кварцевых кюветах сечения 1×1 см. Первый измеряемый параметр отражает общую концентрацию альбумина в сыворотке и практически совпадает с концентрацией альбумина, измеренной унифицированными клиническими методами. Второй измеряемый параметр назван «эффективной концентрацией альбумина», он зависит как от концентрации альбумина, так и от структуры его связывающих центров. Под «эффективностью» понимается способность альбумина связывать различные токсические вещества в специфических активных центрах собственной молекулы.

Измеряемый параметр - эффективная концентрация альбумина - выражается в граммах на литр (г/л). Нормальные показатели составляют 35-55 г/л. Данные референтные значения альбумина сыворотки крови - 35-55 г/л - были взяты из справочного пособия [7]. Значения даны без дифференцировки на взрослые и детские. Поэтому выбранные показатели получены эмпирическим путем при исследовании альбумина сыворотки крови у 120 детей.

Данный способ был применен у 120 детей с различной инфекционной патологией при бактериальных и вирусных инфекциях для определения объективных показаний к проведению дезинтоксикационной терапии.

Пример 1. Мальчик Т., 4 года, поступил в инфекционный стационар с жалобами на повышение температуры до 38°С, боли в горле, увеличение шейных лимфоузлов, "храпящее" дыхание по ночам, вялость, снижение аппетита. Из анамнеза: болен в течение 4 дней, температура тела все дни повышалась не выше 38°С, жаропонижающими снижалась плохо. На 3 день появились боли в горле, увеличились шейные лимфоузлы, появилась заложенность носа, умеренные проявления эндотоксикоза в виде вялости и снижения аппетита. Ребенок был госпитализирован и обследован в детском инфекционном стационаре. Выставлен диагноз "Инфекционный мононуклеоз". В лечении был назначен антибактериальный препарат, жаропонижающие, симптоматические препараты, решался вопрос о проведении дезинтоксикационной терапии. Показания к дезинтоксикации определялись способом, выбранным за прототип. В общем анализе крови был выявлен умеренный лейкоцитоз - 10,2×10/л, в лейкоцитарной формуле - умеренный сдвиг влево - палочкоядерных нейтрофилов - 7%. Учитывая незначительные изменения в общем анализе крови и невыраженные симптомы эндотоксикоза, дезинтоксикационную терапию было решено не проводить. Однако несмотря на проводимое лечение у ребенка улучшения не наступало, клинические проявления заболевания и симптомы эндотоксикоза сохранялись на прежнем уровне. Учитывая это, врачом был назначен биохимический анализ крови для определения концентрации средних молекулярных соединений и эффективной концентрации альбумина в сыворотке. Данный анализ показал увеличение концентрации средних молекулярных соединений до 310 у.е., а эффективная концентрация альбумина составила 19 г/л. Было принято решение о проведении дезинтоксикационной терапии. После 2-х дней дезинтоксикации состояние ребенка улучшилось: температура нормализовалась, мальчик стал активным, появился аппетит.

Пример 2. Девочка М., 10 лет, поступила в инфекционный стационар с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, боли в горле. Из анамнеза: больна 3 дня, температура все дни до 38-39°С, появились боли в горле. Участковый педиатр поставил диагноз: ОРВИ. Лечение симптоматическое: жаропонижающие, противовирусные препараты. Улучшения не было. Ребенок был госпитализирован в детский инфекционный стационар, осмотрен и обследован. Выставлен диагноз: «Лакунарная ангина». Назначено лечение: антибактериальные, жаропонижающие препараты, местные антисептики. В клинической картине заболевания симптомов эндотоксикоза не было. Ребенок обследован способом, выбранным за прототип. В общем анализе крови умеренный лейкоцитоз - 11,5×10/л, в лейкоцитарной формуле - умеренный сдвиг влево - палочкоядерных нейтрофилов - 6%. В результате проведенного осмотра и обследования было решено дезинтоксикационную терапию не проводить. Однако несмотря на лечение у ребенка появилась слабость, вялость, снижение аппетита. Лечащим врачом назначен биохимический анализ крови для определения концентрации средних молекулярных соединений и эффективной концентрации альбумина в сыворотке. Данный анализ показал увеличение концентрации средних молекулярных соединений до 410 у.е. и снижение эффективной концентрации альбумина до 11 г/л. Было решено провести дезинтоксикацию. После 3-х дней дезинтоксикационной терапии состояние девочки улучшилось.

Таким образом, значения концентрации средних молекулярных соединений и эффективной концентрации альбумина в сыворотке крови могут использоваться как объективные показания к проведению дезинтоксикационной терапии у детей с инфекционной патологией в инфекционных педиатрических стационарах и отделениях ЛПУ.

Источники информации

1. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. - М.: Издательство РАМН, 2002. - 61-69 с.

2. Анестезиология и реанимация. Под редакцией О.А.Долиной. М.: Медицина, 2002 г.

3. Беляков Н.А., Малахова М.Я. Критерии и диагностика эндогенной интоксикации // Эндогенные интоксикации: Тез. докл. междунар. симп. - СПб. - 1994. - С.60-62.

4. Альба Д.В. Патофизиологические аспекты эндогенной интоксикации у детей в острую фазу при инфекционных заболеваниях // Дисс. канд. мед. наук. - Саранск, 1998.

5. Жукова Л.И. Связывающая способность альбумина сыворотки крови у больных дифтерией // Клиническая лабораторная диагностика. -1999. - № 5.

6. Оболенский С.В., Малахова М.Я. Лабораторная диагностика интоксикации в практике интенсивной терапии. СПб., 1993.

7. Клинические лабораторные тесты от А до Я и их диагностические профили. Справ. пособие / B.C.Камышников. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.20.