способ формирования культи двенадцатиперстной кишки при гигантской циркулярной осложненной язве

Формула изобретения

Способ формирования культи двенадцатиперстной кишки при гигантской осложненной циркулярной язве, включающий наложение непрерывного двухуровневого шва, отличающийся тем, что продольно рассекают переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки орально до границы резекции и аборально от перфоративного отверстия до линии стеноза, отделяют острым путем заднюю стенку двенадцатиперстной кишки на 1,0 см от дистального края язвенного кратера, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, налагают непрерывный вворачивающий серозно-мышечно-серозный шов, причем первый стежок шва делают на задней стенке кишки с захватом серозно-мышечного слоя на расстоянии 0,3 см от дистального края язвенного кратера, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, завязывают узел-«фиксатор», восстанавливая целостность брюшинного покрова стенки кишки, далее накладывают 4-5 стежков непрерывного вворачивающего серозно-мышечно-серозного шва, не проникая в просвет кишки и погружая внутрь кольцо язвенного стеноза, делают последний вкол на расстоянии 2,0 см от стенотического отверстия, нить затягивают до соприкосновения тканей и формируют второй узел-«фиксатор», этой же нитью в обратном направлении на расстоянии 0,5 см от первой линии шва погружают последнюю обвивным серо-серозным швом, затягивая до соприкосновения тканей и связывая конец нити с нитью первого узла-«фиксатора», на расстоянии 1,5 см краниально и каудально от линии шва накладывают два сближающих серо-серозных узловых шва, нити первого и второго узлов-«фиксаторов» связывают между собой, погружая линию шва внутрь, далее производят резекцию желудка по одной из модификаций Бильрот-2 или Ру.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при формировании «трудной» культи в лечении гигантской циркулярной язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку, разлитым серозно-фибринозным перитонитом.

Известно около 200 способов формирования культи 12-перстной кишки при резекции желудка. «Выбор способа происходит в каждом конкретном случае индивидуально и определяется моментами, характеризующими категорию сложности мобилизации начального отдела 12-перстной кишки, т.е. локализацией язвы, характером основного и сочетанных с ним осложнений и типом предстоящей резекции желудка.» (Н.А.Никитин «Недостаточность швов дуоденальной культи в ургентной хирургии язвенной болезни.» Киров. 2002 год. С.149). Наша ситуация относится к третьей категории сложности по классификации предложенной в 1980 году Гварнери. (Guameri A., Markolli G., Confalonieri F., Santamaria A., Caccia F. «Gastroduodenal resection in penetrating duodenal ulcer» Surg. ItaL - 1980. - Vol.10. - № 2. - Р.92 97.)

Одним из первых применил непрерывный шов в формировании культи 12-перстной кишки Haberer 1915 год. (Навроцкий И.Н. «Ушивание культи двенадцатиперстной кишки» 1972 г. С-71.) «Для закрытия дуоденальной культи применяется непрерывный шов, над ним серозно-мышечные инвагинационные узловые швы Во избежание ранения поджелудочной железы, при глубоко пенетрирующих язвах, нишу оставляем на железе.»

Известен способ формирования культи ДПК по Юдину:

Мобилизованную 12-перстной кишки пересекают косо на уровне язвы, оставляя большую часть передней стенки кишки. На культю 12-перстной кишки начиная с нижнего угла накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. Со стороны наложенного шва через всю культю проводят второй шов, образующий последующий виток «улитки». Шов, образующий «улитку», затягивают, «улитку» погружают в пенетрирующую язву, после чего шов проводят через проксимальный край язвы, где и завязывают. Прилежащий край «улитки» фиксируют к проксимальному краю язвы узловатыми серозно-мышечными шелковыми швами.

Известен способ по Розанову:

Б.С.Розанов упростил наложение «улитки» за счет уменьшения витков, отчего снизилась возможность расстройства кровообращения в ней. На нижнюю половину ушитой культи накладывают второй этаж узловатых шелковых швов. Верхний угол 12-перстной кишки подтягивают книзу и фиксируют узловатыми швами второго этажа. На верхний угол 12-перстной кишки накладывают краевой полукисетный шов, концы которого проводят через проксимальный край пенетрирующей язвы и завязывают. Накладывают серозно-мышечные швы на культю 12-перстной кишки и на «капсулу» поджелудочной железы.

Известен способ по Кривошееву:

С.В.Кривошеев (1954 г.) описал способ «погружного капюшона», представляющий собой модификацию метода Юдина. После выкраивания языкообразного лоскута из стенки 12-перстной кишки и ушивания его образуется «капюшон», который инвагинируется в просвет кишки кисетным швом, наложенным на его основание. Вторым кисетным швом, захватывающим края язвы, дно ее тампонируется кишкой. Этот способ можно применять при пенетрации в поджелудочную железу, в печеночно-дуоденальную связку, в желчный пузырь, печень, выкраивая лоскут из противоположной язве стенки кишки.

Известен способ по Шалимову А.А.:

После мобилизации желудка освобождается стенка 12-перстной кишки от кратера язвы до нижнего края кишки косо пересекают освежая язвенные края, и оставляя большую часть передней стенки. Острым путем отделяют стенку 12-перстной кишки от дистального края язвенного кратера, на глубину 0,5-0,8 см кетгутовый «полукисет» накладывают на самое слабое место культи 12-перстной кишки, где соприкасаются края слизистой оболочки, ввернутые внутрь просвета. Этой же нитью при помощи скорняжного шва зашивают остальную часть 12-перстной кишки, образуя «улитку», связывая концы нити, прикрывают скорняжные швы «улитки». Соприкасающиеся боковые поверхности «улитки» сшивают серо-серозными швами, а на верхушку «улитки» накладывают полукисетный шов, которым последнюю подшивают к дистальному краю кратера язвы. Для большего герметизма культю 12-перстной кишки П-образными серозно-мышечными швами подшивают к проксимальному краю язвенного кратера и капсуле поджелудочной железы. (А.А.Шалимов, В.Н.Полупан «Атлас операций на пищеводе, желудке 12 перстной кишке.» Москва. Изд. Медицина. С.254-262)

Применительно к нашей ситуации (гигантская циркулярная язва 12-перстной кишки, осложненная стенозом, перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку, разлитым серозно-фибринозным перитонитом) недостатками вышеизложенных способов могут явиться:

- невозможность выкраивания языкообразного лоскута из стенки 12-перстной кишки, так как язва является циркулярной и поражены все стенки луковицы дуоденум, работа происходит в условиях выраженного дефицита пластического материала;

- для погружения передней стенки кишки используется фиброзный край кратера язвы и капсула поджелудочной железы, но край нередко бывает рыхлым и швы прорезываются, а шов через капсулу железы может вызвать послеоперационный панкреатит;

- наложение первого ряда швов через все слои ведет к длительно протекающей воспалительной реакции.

Задачей изобретения является создание надежного способа формирования культи двенадцатиперстной кишки при гигантской циркулярной язве 12-перстной кишки, осложненной стенозом, перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку, разлитым серозно-фибринозным перитонитом.

Поставленная задача решается тем, что в способе продольно рассекают переднюю стенку луковицы 12-перстной кишки орально, до границы резекции, и аборально от перфоративного отверстия, до линии стеноза, мобилизуют 12-перстную кишку по Кохеру, отделяют острым путем заднюю стенку 12-перстной кишки на 1,0 см от дистального края язвенного кратера, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, накладывают непрерывный вворачивающий серозно-мышечно-серозный шов, первый стежок непрерывного шва делают на задней (мобилизованной) стенке 12-перстной кишки с захватом серозно-мышечного слоя на расстоянии 0,3 см от дистального края язвенного кратера, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, завязывают узел-«фиксатор», восстанавливая целостность брюшинного покрова стенки кишки, далее накладывают 4-5 стежков непрерывного вворачивающего серозно-мышечно-серозного шва, не проникая в просвет кишки и погружая внутрь кольцо язвенного стеноза, последний вкол на расстоянии 2,0 см от стенотического отверстия, нить затягивают до соприкосновения тканей и формируют второй узел-«фиксатор». Далее этой же нитью в обратном направлении на расстоянии 0,5 см от первой линии шва погружают последнюю обвивным серо-серозным швом, затягивая до соприкосновения тканей и связывая конец нити с нитью первого узла-«фиксатора». Для уменьшения нагрузки на линию шва на расстоянии 1,5 см краниально и каудально от линии шва накладывают два сближающих серо-серозных узловых шва, нити первого и второго узлов-«фиксаторов» связывают между собой, погружая линию шва внутрь.

Предлагаемый способ формирования культи двенадцатиперстной кишки при гигантской циркулярной язве 12-перстной кишки, осложненной стенозом, перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку, разлитым серозно-фибринозным перитонитом, поясняется фигурами 1-5.

На фиг.1 показан этап продольного рассечения передней стенки луковицы 12-перстной кишки орально до границы резекции и аборально от перфоративного отверстия до линии стеноза;

на фиг.2 изображен вид органов после мобилизации 12-перстной кишки по Кохеру, отделения острым путем задней стенки 12-перстной кишки на 1,0 см от дистального края язвенного кратера, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, наложения непрерывного вворачивающего серозно-мышечно-серозного шва;

на фиг.3 показан этап наложения второго уровня непрерывного обвивного серо-серозного шва;

на фиг.4 изображен этап наложения двух сближающих серо-серозных узловых швов, краниально и каудально от линии шва, а также вид основной линии шва;

на фиг.5 показан завершенный вид сформированной культи двенадцатиперстной кишки непрерывным двухуровневым швом, где: 1 - желудок, 2 - поджелудочная железа, 3 - печеночно-двенадцатиперстная связка, 4 - престенотически расширенная, пораженная циркулярной язвой луковица 12-перстной кишки, 5 - перфоративное отверстие, 6 - язвенный кратер, пенетрирующий в печеночно-двенадцатиперстную связку, 7 - язвенный кратер, пенетрирующий в головку поджелудочной железы, 8 - линия стеноза постбульбарного отдела 12-перстной кишки, 9 - линии продольного рассечения (орально и аборально) передней стенки луковицы 12-перстной кишки, 10 - граница резекции желудка (дистальнее пилоруса), 11 - рубцово-язвенный стеноз просвета постбульбарного отдела 12-перстной кишки, 12 - первый узел-«фиксатор», 13 - задняя стенка 12-перстной кишки, не покрытая брюшиной, 14 - первый уровень непрерывного шва, вворачивающий серозно-мышечно-серозный, 15 - второй узел-«фиксатор», 16 - второй уровень непрерывного шва, обвивной серо-серозный, 17 - сближающие серо-серозные узловые швы.

Способ осуществляют следующим образом.

Формирование культи двенадцатиперстной кишки при гигантской циркулярной язве 12-перстной кишки, осложненной стенозом, перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку, разлитым серозно-фибринозным перитонитом, производят после верхнее-срединной лапаротомии, ревизии и санации органов брюшной полости. Выполняют продольное рассечение передней стенки луковицы 12-перстной кишки 9 оральнее, до границы резекции 10, и аборальнее перфоративного отверстия 5, до линии стеноза 8, иссечение остатков (островков) слизистой луковицы 12-перстной кишки и обработку язвенных кратеров 6 и 7 раствором йода, мобилизацию 12-перстной кишки по Кохеру, отделение острым путем задней стенки 12-перстной кишки 13 на 1,0 см от дистального края язвенного кратера 7, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, наложение непрерывного вворачивающего серозно-мышечно-серозного шва 14. Первый стежок непрерывного шва делают на задней (мобилизованной) стенке 12-перстной кишки 13 с захватом серозно-мышечного слоя на расстоянии 0,3 см от дистального края язвенного кратера 7, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, завязывают узел-«фиксатор» 12, восстанавливая целостность брюшинного покрова стенки кишки, далее накладывают 4-5 стежков непрерывного вворачивающего серозно-мышечно-серозного шва 14, не проникая в просвет кишки и погружая внутрь кольцо язвенного стеноза 11, последний вкол на расстоянии 2,0 см от стенотического отверстия 11, нить затягивают до соприкосновения тканей и формируют второй узел-«фиксатор» 15. Далее этой же нитью в обратном направлении на расстоянии 0,5 см от первой линии шва погружают последнюю обвивным серо-серозным швом 16, затягивая до соприкосновения тканей и связывая конец нити с нитью первого узла-«фиксатора» 12. Для уменьшения нагрузки на линию шва на расстоянии 1,5 см краниально и каудально от линии шва накладывают два сближающих серо-серозных узловых шва 17, нити первого 12 и второго 15 узлов-«фиксаторов» связывают между собой, погружая линию шва внутрь. Далее производят резекцию желудка по одной из модификаций Бильрот-2 или Ру, с экстерриторизацией язвенных кратеров.

Предлагаемый способ формирования культи двенадцатиперстной кишки при гигантской циркулярной язве 12-перстной кишки, осложненной стенозом, перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку, разлитым серозно-фибринозным перитонитом, в отличие от классических способов имеет следующие преимущества:

- продольное рассечение передней стенки луковицы 12-перстной кишки, пораженной циркулярным язвенным процессом, позволяет определить степень язвенного стеноза, произвести экстерриторизацию язвенных кратеров с иссечением остатков (островков) слизистой луковицы 12-перстной кишки;

- использование стенотически измененного постбульбарного отдела 12-перстной кишки в качестве каркаса при формировании культи;

- в формировании культи используется только кишечная стенка, что предотвращает травму соседних органов (поджелудочная железа);

- использование двухуровневого непрерывного шва, не проникающего в просвет кишки, снижает вероятность инфицирования и увеличивает площадь соприкосновения серозных оболочек сшиваемых стенок и, следовательно, механическую прочность места ушивания;

- уменьшается травма кишечной стенки благодаря применению рассасывающегося атравматического шовного материала.

По указанному способу произведено закрытие культи 12-перстной кишки у трех пациентов, несостоятельности культи, явлений послеоперационного панкреатита и других осложнений не отмечено.

Больной В. 36 лет, № истории болезни 10955, поступил и прооперирован в БСМП-2 города Омска 18.08.09., выписан на 16 сутки, с выздоровлением.

Больной Н. 63 лет, № истории болезни 4557, поступил и прооперирован в БСМП-2 города Омска 29.03.10., выписан на 14 сутки, с выздоровлением.

Больной В. 61 года, № истории болезни 16816, поступил и прооперирован в БСМП-2 города Омска 09.11.10., выписан на 17 сутки, с выздоровлением.