способ диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения врожденных пороков сердца выявлением атриовентрикулярной диссоциации на экг с применением медикаментозных препаратов (варианты)

Формула изобретения

1. Способ диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения врожденных пороков сердца выявлением атриовентрикулярной диссоциации на ЭКГ с применением медикаментозных препаратов, включающий использование традиционных способов выявления АВ-диссоциации при регистрации ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала, основанных на нахождении регулярных зубцов Р, которые видны в различных частях поверхностной стандартной электрокардиограммы: попадают на зубцы Т, комплексы QRS или изолинию, отличающийся тем, что при тахикардии с умеренными нарушениями гемодинамики, если зубцы Р визуализировать не удалось, и убедительных данных за АВ-диссоциацию нет, то с диагностической целью проводят пробу с АТФ для лучшего выявления АВ-диссоциации, с обязательной синхронной регистрацией ЭКГ во II стандартном отведении во время введения АТФ, при этом применяют дозы АТФ, рекомендованные для купирования приступа суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, АТФ вводят в/в струйно, быстро за 3-5 с, без разведения в дозе 0,05 мл/кг массы тела, можно ориентироваться на возрастные дозировки препарата: до 6 мес - 0,5 мл; 6 мес - 1 год - 0,7 мл; 1-3 года - 0,8 мл; 4-7-лет - 1,0 мл; 8-10 лет - 1,5 мл; 11-14 лет - 2,0 мл.

2. Способ диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения ВПС выявлением АВ-диссоциации на ЭКГ с применением медикаментозных препаратов, отличающийся тем, что при критическом нарушении гемодинамики начинают в/в введение амиодарона с лечебной целью в дозе насыщения 5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/в за 60 мин в 5%-ном растворе глюкозы, с последующей продолжительной в/в инфузией поддерживающей дозы амиодарона 10-15 мг/кг/сут 0,2-0,3 мл/кг/сут, при усугублении гипотонии насыщение амиодароном проводят за 2-3 ч, в процессе терапии, с диагностической целью для выявления АВ-диссоциации, контролируют ЭКГ с монитора, с записью на длинную ленту во II стандартном отведении, регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к детской кардиологии, и позволяет диагностировать атриовентрикулярную узловую эктопическую тахикардию (АВУЭТ) у детей после хирургического лечения врожденных пороков сердца с применением медикаментозных препаратов.

Атриовентрикулярная узловая эктопическая тахикардия часто осложняет послеоперационный период, особенно когда манипуляции проводятся в непосредственной близости от атриовентрикулярного узла, и ассоциируется со значительной летальностью. По данным A.Dodge-Khatami, исследовавшего распространенность послеоперационной АВУЭТ у пациентов после операций с искусственным кровообращением, АВУЭТ возникает примерно у 10,8% больных, а смертность среди этих больных достигает 8% [1].

Так как тахикардия не реагирует на кардиоверсию, предполагают, что ее механизм заключается в аномальном автоматизме АВ-узла и может быть обусловлен либо прямой травмой, либо растяжением тканей около атриовентрикулярного узла. Атриовентрикулярная узловая эктопическая тахикардия обычно возникает в первые 24-48 часов после хирургического вмешательства, преимущественно у детей раннего возраста, несмотря на отсутствие каких-либо изменений на ЭКГ в периоде, предшествующем операции. Диапазон частоты сердечных сокращений от 170 до 300 ударов в минуту, в среднем 210 ударов в минуту.

Известно, что при длительной частоте сердечных сокращений более 200 ударов в минуту АВУЭТ вызывает резкое ухудшение показателей гемодинамики (в виде гипотонии, олигурии, метаболического ацидоза) со значительным количеством смертельных исходов, что указывает на необходимость раннего распознавания и лечения АВУЭТ, целью которого является замедление частоты сердечных сокращений менее 170 ударов в минуту.

Лечение АВУЭТ часто бывает затруднительным. Лишь с появлением в арсенале кардиологов мощных антиаритмических препаратов (ААП), таких как амиодарон, АВУЭТ, хотя и остается достаточно грозным осложнением, тем не менее, успешно лечится.

В настоящее время ЭКГ - единственный и самый важный метод диагностики АВУЭТ. Атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардией называют обычно тахикардию с узкими комплексами QRS (по морфологии идентичными нормальным комплексам QRS при синусовом ритме) с наличием атриовентрикулярной диссоциации с желудочковым ритмом быстрее предсердного, или ретроградным вентрикулоатриальным проведением 1:1.

Комплекс QRS может быть широким из-за ранее наблюдавшейся или хирургическим путем индуцированной блокады ножек пучка Гиса [2].

Достоверным признаком тахикардии является неучастие предсердий, которое проявляется либо спонтанной АВ-диссоциацией, либо АВ-диссоциацией, вызванной медикаментозно (при наличии ретроградного вентрикулоатриального проведения 1:1). Атриовентрикулярная диссоциация (спонтанная или медикаментозно индуцированная) с желудочковым ритмом быстрее предсердного является главным отличительным признаком АВУЭТ на ЭКГ.

Значительные трудности интерпретации ЭКГ у детей с АВУЭТ после хирургического лечения ВПС связаны со сложностями выявления АВ-диссоциации. АВ-диссоциация определяется нахождением регулярных зубцов Р, которые видны в различных частях электрокардиограммы: попадают на зубец Т, комплексы QRS или изолинию [3]. В клинической практике выявление АВ-диссоциации во время тахикардии представляет сложную проблему, от быстроты решения которой зависит диагностика и, соответственно, купирование этой грозной тахикардии. Зачастую регистрация зубцов Р на поверхностной ЭКГ бывает невозможна, поскольку комплекс QRS и зубец Т могут накладываться на сигналы, идущие от предсердий. Кроме того, как правило, сами зубцы Р имеют очень маленькую амплитуду. Тем не менее, знание о расположении зубца Р относительно комплекса QRS на электрокардиограмме является исключительно важным для постановки правильного диагноза и выбора соответствующего лечения [4]. В настоящее время существует ряд методик, позволяющих зарегистрировать активность предсердий: чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ), электрокардиография высокого разрешения, а также временные эпикардиальные электроды, наложенные в конце оперативного вмешательства. Первые 2 метода требуют специального оборудования и не всегда применимы в условиях отделения кардиореанимации. Что касается временных эпикардиальных электродов, наложенных интраоперационно, то чаще всего они используются для проведения временной кардиостимуляции, и не всегда хирурги интраоперационно накладывают электроды на предсердия, и тогда нет возможности зарегистрировать активность предсердий с диагностической целью.

Целью предложенного изобретения является повышение эффективности лечения АВУЭТ, способствующего уменьшению летальности от тахикардии у детей после хирургического лечения врожденных пороков сердца.

Сущность изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в создании способа, позволяющего производить оперативную и достоверную диагностику атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения ВПС.

Сущность изобретения состоит в том, что способ диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения ВПС выявлением АВ-диссоциации на ЭКГ с применением медикаментозных препаратов по варианту 1 при тахикардии с умеренными нарушениями гемодинамики включает использование традиционных способов выявления АВ-диссоциации при регистрации ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала, основанных на нахождении регулярных зубцов Р, которые видны в различных частях поверхностной стандартной электрокардиограммы: попадают на зубцы Т, комплексы QRS или изолинию. Если зубцы Р визуализировать не удалось и убедительных данных за АВ-диссоциацию не получено, с диагностической целью проводят пробу с АТФ для лучшего выявления АВ-диссоциации с обязательной синхронной регистрацией ЭКГ во II стандартном отведении во время введения АТФ. Дозы АТФ для выявления АВ-диссоциации соответствуют дозам, применяющимся для купирования приступа суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. АТФ вводят в/в струйно, быстро (за 3-5 секунд), без разведения, в дозе 0,05 мл/кг массы тела. Можно ориентироваться на возрастные дозировки препарата: до 6 мес - 0,5 мл; 6 мес - 1 год - 0,7 мл; 1-3 года - 0,8 мл; 4-7-лет - 1.0 мл; 8-10 лет - 1,5 мл; 11-14 лет - 2,0 мл.

Согласно второму варианту изобретения при тахикардии с критическим нарушением гемодинамики сущность изобретения состоит в том, что способ диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения ВПС выявлением АВ-диссоциации на ЭКГ с применением медикаментозных препаратов включает в/в введение амиодарона с лечебной целью в дозе насыщения 5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/в за 60 мин в 5% растворе глюкозы с последующей продолжительной в/в инфузией поддерживающей дозы амиодарона 10-15 мг/кг/сут (0,2-0,3 мл/кг/сутки). При усугублении гипотонии насыщение амиодароном проводят за 2-3 часа. В процессе терапии с диагностичекой целью, для выявления АВ-диссоциации, контролируют ЭКГ с монитора, с записью на длинную ленту во II стандартном отведении, регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала.

Объединение двух технических решений в одну заявку связано с тем, что два данных варианта способа решают одну и ту же задачу - дают алгоритм диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения ВПС. Варианты способа являются равноценными для решения задачи выявления АВ-диссоциации на ЭКГ с помощью применения медикаментозных препаратов, но из-за существенных различий в нарушении гемодинамики, вызываемых тахикардией, не могут быть объединены обобщающим параметром.

При тахикардии с умеренным нарушением гемодинамики используется первый вариант способа, когда есть возможность проведения топической диагностики тахикардии до начала терапии. Для достоверной и оперативной диагностики АВУЭТ у пациентов проводят пробу с внутривенным (в/в) введением АТФ. Эта проба выявляет АВ-диссоциацию на ЭКГ у пациентов с АВУЭТ, а в случае риентритахикардии с участием АВ-узла купирует приступ в момент введения препарата.

АТФ при быстром в/в введении при первом прохождении через сердце очень быстро и полностью гидролизуется в аденозин и АМФ. Аденозин способен замедлять или подавлять проведение в атриовентрикулярном узле (АВ-узле), вызывая кратковременную транзиторную полную атриовентрикулярную блокаду (АВ-блокаду), на фоне которой отчетливо видны зубцы Р, следующие в своем ритме. Аденозин действует в течение 15 сек после введения, его период полувыведения составляет менее 10 сек, поэтому АВ-блокада проходит очень быстро. Таким образом, АТФ при быстром внутривенном введении вызывает очень короткую полную АВ-блокаду, тем самым прерывает контур повторного входа возбуждения и мгновенно, на «кончике иглы», купирует риентритахикардии с участием АВ-узла. Большинство аритмий, наблюдаемых в послеоперационном периоде, не вовлекает АВ-узел в круг риентри или не является риентри, и блокада АВ-узла аденозином в таких случаях не купирует тахикардию, а будет приводить лишь к временному замедлению частоты сокращения желудочков, демаскируя зубцы Р, следующие в своем ритме.

Недостатками пробы с АТФ является кратковременное выявление АВ-диссоциации во время введения препарата. Поэтому проба с АТФ позволяет выявлять АВ-диссоциацию и диагностировать АВУЭТ только при синхронной регистрации ЭКГ во время введения АТФ.

Второй вариант способа находит применение в том случае, когда тахикардия вызывает критические нарушения гемодинамики и необходима жизнеспасающая терапия «универсальным антиаритмиком» амиодароном, а топическая диагностика тахикардии проводится в процессе терапии.

Тогда с лечебной целью применяют препарат амиодарон, который является «универсальным антиаритмиком», поскольку его можно использовать для лечения как суправентрикулярных, так и желудочковых пароксизмальных тахикардий. Использование амиодарона в практике отделения кардиореанимации для купирования АВУЭТ позволило выявить свойство препарата способствовать визуализации АВ-диссоциации на ЭКГ уже в первые часы его использования, вероятнее всего, за счет угнетения атриовентрикулярной проводимости. В отличие от пробы с АТФ, выявляющей кратковременную АВ-диссоциацию в момент введения препарата, применение амиодарона с лечебной целью способствует устойчивому выявлению на ЭКГ атриовентрикулярной диссоциации с желудочковым ритмом быстрее предсердного, что является главным диагностическим признаком АВУЭТ.

Значимым побочным эффектом при в/в введении амиодарона является гипотония в результате периферической вазодилатации. Этот эффект наиболее ярко выражен при использовании препарата в более высоких дозах и при быстром его введении, особенно у больных с тяжелой дисфункцией левого желудочка, имеющих большой риск развития гипотонии. Уменьшение системного А/Д коррелирует со скоростью введения или введением высоких доз препарата. При усугублении гипотонии необходимо снизить скорость инфузии амиодарона (насыщение амиодароном проводят за 2-3 часа).

Способ иллюстрируется клиническими примерами, с приведением электрокардиограмм, где:

На фиг.1 - ЭКГ больного Ш., 1 мес. Первые сутки после пластики ДМЖП, ДМПП;

На фиг.2 - ЭКГ того же больного, проба с АТФ;

На фиг.3 - тот же больной, восстановление синусового ритма;

На фиг.4 - ЭКГ больного С., 4 мес, первые сутки после радикальной коррекции тетрады Фалло, на илл. В использовано двойное усиление калибровочного сигнала;

На фиг.5 - тот же больной, на илл. В использовано двойное усиление калибровочного сигнала для лучшей виузализации зубцов Р;

На фиг.6 - тот же больной, восстановление синусового ритма;

На фиг.7 - ЭКГ больного М., 1 год 1 мес, первые сутки после пластики ДМЖП, ствола легочной артерии, ЭКГ с монитора в отделении кардиореанимации;

На фиг.8 - тот же больной, выявление АВ-диссоциации после инфузии амиодарона;

На фиг.9 - тот же больной, выявление АВ-диссоциации после инфузии амиодарона, на илл. В использовано двойное усиление калибровочного сигнала для лучшей виузализации зубцов Р;

На фиг.10 - тот же больной, восстановление синусового ритма;

На фиг.11 - ЭКГ больного Л. 20 дней, первые сутки после операции Жатене с пластикой ДМЖП;

На фиг.12 - тот же больной, проба с АТФ;

На фиг.13 - тот же больной, восстановление синусового ритма.

Способ осуществляется следующим образом.

1 вариант. При подозрении на АВУЭТ, сопровождаемую умеренным нарушением гемодинамики (тахикардия с чсс>170 ударов в минуту, с тенденцией к гипотонии), для подтверждения диагноза используют следующий диагностический алгоритм выявления АВ-диссоциации: регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала для лучшей визуализации зубцов Р, с обязательной записью на длинную ленту отведения, где зубцы Р визуализируются лучше всего (чаще всего это II отведение или VI). Если зубцы Р визуализировать не удалось и убедительных данных за АВ-диссоциацию не получено, то проводят пробу с АТФ, для лучшего выявления АВ-диссоциации с обязательной синхронной регистрацией ЭКГ во II стандартном отведении во время введения АТФ. Дозы АТФ для выявления АВ-диссоциации соответствуют дозам, применяющимся для купирования приступа суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. АТФ вводят в/в струйно, быстро (за 3-5 секунд), без разведения, в дозе 0,05 мл/кг массы тела. Можно ориентироваться на возрастные дозировки препарата: до 6 мес - 0,5 мл; 6 мес-1 год - 0,7 мл; 1-3 года - 0,8 мл; 4-7-лет - 1.0 мл; 8-10 лет - 1,5 мл; 11-14 лет - 2,0 мл. Анализируют пробу с АТФ по ЭКГ: тахикардия не купируется, при выявлении АВ-диссоциации с желудочковым ритмом быстрее предсердного диагностируют АВУЭТ.

2 вариант. При подозрении на АВУЭТ, сопровождаемую критическим нарушением гемодинамики (тахикардия с чсс>170 ударов в минуту с гипотонией, олигурией, метаболическим ацидозом), используют следующий лечебно-диагностический алгоритм выявления АВ-диссоциации для подтверждения диагноза: с лечебной целью начинают в/в введение амиодарона в дозе насыщения 5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/в за 60 мин в 5% растворе глюкозы, с последующей продолжительной в/в инфузией поддерживающей дозы амиодарона 10-15 мг/кг/сут (0,2-0,3 мл/кг/сутки). При усугублении гипотонии насыщение амиодароном проводится за 2-3 часа. В процессе терапии с диагностической целью, для выявления АВ-диссоциации, контролируют ЭКГ с монитора с записью на длинную ленту во II стандартном отведении, регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала, диагностируют АВУЭТ при выявлении АВ-диссоциации с желудочковым ритмом быстрее предсердного.

Клинический пример 1, иллюстрирующий 1 вариант

Пациент Ш., мужского пола, возраст 1 мес, масса тела 3,1 кг, ист. бол. № 019584, поступил в отделение кардиохирургии ДРКБ 16.10.2006 г. с диагнозом: ДМЖП. ДМПП. Объемная легочная гипертензия. 30.10.2006 проведена операция в условиях ИК «Пластика ДМЖП, ДМПП». В первые сутки после операции развилась тахикардия с частотой 210 ударов в минуту, с широкими деформированными комплексами QRS (по типу блокады правой ножки пучка Гиса), с умеренным нарушением гемодинамики. Регистрация ЭКГ в общепринятых отведениях не выявила зубцов Р и АВ-диссоциации (фиг.1).

С диагностической целью проведена проба с в/в введением АТФ с синхронной регистрацией ЭКГ во II стандартном отведении во время введения АТФ, результат пробы: временно замедлилась частота сокращения желудочков, выявилась кратковременная АВ-диссоциация с желудочковым ритмом быстрее предсердного, также выявился синусовый захват (фиг.2).

Установлен диагноз: АВУЭТ. Тахикардия успешно купирована в/в введением новокаинамида (фиг.3).

Клинический пример 2, иллюстрирующий 2 вариант

Пациент С., мужского пола, возраст 4 мес, масса тела 6 кг, история болезни № 013059, поступил в отделение кардиохирургии 24.06.2008 г. с диагнозом: Тетрада Фалло. 01.07.2008 г. проведена операция в условиях искусственного кровообращения «Радикальная коррекция тетрады Фалло». В первые сутки после операции развилась тахикардия с частотой 200 ударов в минуту, с широкими комплексами QRS, по типу блокады правой ножки пучка Гиса.

В связи с критическим нарушением гемодинамики начаты лечебные мероприятия по купированию тахикардии, включающие внутривенное введение амиодарона в дозе насыщения 5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/в за 2 часа в 5% растворе глюкозы, с последующей продолжительной в/в инфузией поддерживающей дозы амиодарона 10 мг/кг/сут (0,2 мл/кг/сутки).

Регистрация ЭКГ сразу после начала в/в введения амиодарона в 12 общепринятых отведениях, со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала, не выявила зубцов Р и АВ-диссоциации на ЭКГ (фиг.4).

Через несколько часов после введения амиодарона при регистрации ЭКГ в общепринятых отведениях выявлена АВ-диссоциация с желудочковым ритмом, быстрее предсердного, с лучшей визуализацией зубцов Р при двойном усилении калибровочного сигнала (фиг.5).

Установлен диагноз: АВУЭТ. Применен алгоритм купирования АВУЭТ. Тахикардия успешно купирована (фиг.6).

Клинический пример 3, иллюстрирующий 2 вариант

Больной М., мужского пола, возраст 1 г 1 мес, масса тела 11 кг, история болезни № 015592, поступил в отделение кардиохирургии 11.08.2009 г. с диагнозом: ДМЖП. Состояние после операции Мюллера. 04.09.09 проведена операция: «Пластика ДМЖП. Пластика ствола легочной артерии». В первые сутки после операции развилась тахикардия с частотой 200 ударов в минуту с широкими комплексами QRS, по типу блокады правой ножки пучка Гиса.

В связи с критическим нарушением гемодинамики начаты лечебные мероприятия по купированию тахикардии, включающие внутривенное введение амиодарона в дозе насыщения 5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/в за 2 часа в 5% растворе глюкозы, с последующей продолжительной в/в инфузией поддерживающей дозы амиодарона 10 мг/кг/сут (0,2 мл/кг/сутки).

Регистрация ЭКГ с монитора на длинную ленту во II стандартном отведении сразу после начала в/в введения амиодарона не выявила зубцов Р и АВ-диссоциации (фиг.7).

Через 2 часа после инфузии амиодарона при контрольной регистрации ЭКГ с монитора на длинную ленту во II стандартном отведении выявлены зубцы Р и АВ-диссоциация (фиг.8).

Регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала также подтвердила выявление зубцов Р и АВ-диссоциации с желудочковым ритмом, быстрее предсердного (фиг.9).

Установлен диагноз: АВУЭТ. Применен алгоритм купирования АВУЭТ. Тахикардия успешно купирована (фиг.10).

Клинический пример 4, иллюстрирующий вариант 1

Больной Л., мужского пола, возраст 20 дней, масса тела 4 кг, поступил в отделение кардиохирургии 27.01.09 с диагнозом: Транспозиция магистральных сосудов. ДМЖП. 10.02.09 проведена операция: «Артериальное переключение по Жатене. Пластика ДМЖП». В первые сутки после операции развилась тахикардия с частотой 170-190 ударов в минуту, с различной шириной комплексов QRS, сопровождающаяся умеренным нарушением гемодинамики (фиг.11).

Так как морфология комплексов QRS менялась и характер тахикардии требовал уточнения, потребовалось проведение пробы с в/в введением АТФ с диагностической целью с синхронной регистрацией ЭКГ во II стандартном отведении во время введения АТФ. Во время пробы комплексы QRS узкие, выявлена АВ-диссоциация с желудочковым ритмом, быстрее предсердного, синусовый захват. Установлен диагноз: АВУЭТ (фиг.12).

Применен алгоритм купирования АВУЭТ. Тахикардия успешно купирована (фиг.13).

Источники информации:

1. Surgical substrates of postoperative junctional ectopic tachycardia in congenital heart defects / A.Dodge-Khatami, O.l.Miller, R.H.Anderson et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol.123. - P.624- 630.

2. C.Mavroudis, C.L.Backer Pediatric Cardiac Surgery Third Edition. / C.Mavroudis C.L.Backer - Mosby, 2003. - P.734.

3. Функциональная диагностика в кардиологии: в 2-х т. / под ред. Л.А.Бокерия, Е.З.Голуховой, А.В.Иваницкого. - М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, 2005. - Т.1. - С.302.

4. Бокерия О.Л. Современные подходы к лечению остро развившихся аритмий у детей. / О.Л.Бокерия // Детские болезни сердца и сосудов. - 2004. - № 1. - С.5-13.