способ интраоперационного прогнозирования эффекта опосредованной реваскуляризации у больных с хронической ишемией нижних конечностей

Формула изобретения

Способ интраоперационного прогнозирования эффекта опосредованной реваскуляризации конечностей у больных с хронической ишемией, включающий интраоперационное исследование кожного и костного кровотока методом лазерной и ультразвуковой доплеровской флоуметрии, отличающийся тем, что исследование выполняют соответственно на уровне ногтевого валика большого пальца, тыльной поверхности стопы, средней трети голени и в компактной пластинке верхней трети большеберцовой кости до и после ее направленного повреждения, выполненного для опосредованной васкуляризации, и в случаях, если после повреждения отмечается увеличение показателей капиллярного кожного кровотока на всех исследуемых уровнях более чем на 50% и микроциркуляторного костного кровотока - более чем на 40%, прогнозируют целесообразность проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам оценки состояния кровообращения конечностей, и может быть использовано для интраоперационного прогнозирования целесообразности повторных курсов оперативного лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей методом опосредованной реваскуляризации.

Известен способ интраоперационной оценки микроциркуляторного кровотока у больных с хронической ишемией нижних конечностей при опосредованной реваскуляризации (реваскуляризирующей остеотрепанации) костей нижней конечности, который предусматривает регистрацию объемного костномозгового кровотока в большеберцовой кости до и после остеотрепанации. При этом костномозговой кровоток оценивают методом высокочастотной доплеровской флоуметрии с введением игольчатого датчика в трепанационное отверстие большеберцовой кости. (Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации. / А.В.Образцов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Том 6, № 1. - С.18-21).

Однако в данном способе регистрируют микроциркуляторный кровоток только костного мозга большеберцовой кости; состояние кровообращения других тканей не исследуют.

Известен способ интраоперационного прогнозирования результатов реконструктивных операций на сосудах и заживления ампутационной культи путем интраоперационного измерения на разных уровнях конечности кожного и внутрикостного кровотока у больных с хронической ишемией нижних конечностей методом лазерной и ультразвуковой доплеровской флоуметрии (Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией / Ю.А.Буров [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Том 6, № 4. - С.86-89).

Однако данный способ предназначен для оценки результатов реконструктивных операций и заживления ампутационной культи и не предусматривает прогнозирование результатов опосредованной реваскуляризации ишимизированных сегментов конечностей и, тем самым, целесообразности проведения ее повторных курсов.

Задачей изобретения является обеспечение возможности интраоперационного прогнозирования целесообразности проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации конечностей у больных с хронической ишемией.

Поставленная задача решается тем, что в способе интраоперационного прогнозирования эффекта опосредованной реваскуляризации конечностей у больных с хронической ишемией, включающем интраоперационное исследование кожного и костного кровотока методом лазерной и ультразвуковой доплеровской флоуметрии, исследование выполняют, соответственно, на уровне ногтевого валика большого пальца, тыльной поверхности стопы, средней трети голени и в компактной пластинке верхней трети большеберцовой кости до и после ее направленного повреждения, и в случаях, если после повреждения отмечается увеличение показателей капиллярного кожного кровотока на всех исследуемых уровнях более чем на 50% и микроциркуляторного костного кровотока - более чем на 40%, прогнозируют целесообразность проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации.

Выполнение способа поясняют описание, примеры практического использования и иллюстративный материал, на котором изображено:

Фиг.1 - области исследования объемного капиллярного кровотока кожи нижних конечностей: а) ногтевой валик большого пальца; б) тыльная поверхность стопы; в) средняя треть голени;

Фиг.2 - исследования кровотока большеберцовой кости с помощью ультразвукового высокочастотного датчика 20 мГц.

Способ осуществляется следующим образом.

Во время операции опосредованной васкуляризации конечностей путем нарушения целостности кости (туннелизация, кортикотомия и др) у больных с хронической ишемией, после обработки операционного поля, первоначально осуществляют измерение объемного капиллярного кровотока кожи в области ногтевого валика, тыльной поверхности стопы и средней трети голени с помощью интраоперационного лазерного датчика. Затем с помощью интраоперационного ультразвукового датчика производят измерение микроциркуляторного кровотока компактной пластинки большебероцовой кости, как правило, на ее медиальной поверхности на уровне верхней трети. Датчик вводят через разрез мягких тканей величиной до 5 мм и погружают в кость на глубину до 0,7 мм.

Для исследования кожного кровотока может быть использован, в частности, лазерный доплеровский флоуметр BLF-21, «Transonic Systems», США, с интраоперационным датчиком, имеющим диаметр иглы 1,2 мм, а для определения кровотока кости - ультразвуковой доплерограф «Минимакс-Доплер-К» фирмы «Минимакс», г.Санкт-Петербург, с интраоперационным датчиком 20 мГц, имеющим диаметр рабочей поверхности 2 мм.

Полученные данные о состоянии кожного и костного кровотока регистрируют.

После этого в запланированном объеме выполняют направленное нарушение целостности кости, первоначально, как правило, путем ее туннелизации, а затем производят повторное измерение кожного и костного кровотока и полученные данные сопоставляют с результатами ранее проведенного исследования.

При увеличении кожного кровотока на всех уровнях исследования более чем на 50% и костного кровотока - более чем на 40% от исходного отмечают выраженный клинический эффект и прогнозируют целесообразность проведения повторных курсов опосредованной васкуляризации конечности с использованием методик, предусматривающих такое же или более объемное в сравнении с первоначальным нарушение целостности кости.

Практическое использование способа иллюстрируют следующие клинические наблюдения.

Пример 1. Больной И., 71 год. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с двух сторон. Хроническая артериальная недостаточность 2Б стадии.

Больному была произведена операция: туннелизация костей нижней конечности (бедра, голени и стопы). Исследование кровотока тканей конечности было произведено в 3 этапа: до туннелизации, после выполнения 50% объема оперативного воздействия и после всего объема туннелизации.

В результате установлено, что объемный капиллярный кровоток кожных покровов нижней конечности увеличился на 52-79% (табл.1), показатели микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости увеличились на 50-54% (табл.2).

Таблица 1
Результаты интраоперационного исследования объемного капиллярного кровотока кожи (мл/мин* 100 г) до и после туннелизации костей нижней конечности больного И., 71 год
Этапы наблюдения	Область исследования кожных покровов
Ногтевой валик	Стопа	Голень
До туннелизации	7,4	3,3	2,5
Выполнение 50% объема туннелизации	10,2	6,2	5,2
Выполнение всего объема туннелизаций	13,3	5,5	3,8
Прирост (%)	79%	66%	52%

Таблица 2
Результаты исследования микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости до и после туннелизаций костей конечности больного И., 71 год
Этапы наблюдения	Показатели кровотока
Vs (см/с)	Q s (мл/мин)	Vm (см/с)	PI	RI
До туннелизаций	12,6	6,0	5,4	1,9	0,82
Выполнение 50% объема туннелизаций	20,0	9,4	8,1	2,3	0,90
Выполнение всего объема туннелизаций	19,5	9,0	8,2	2,1	0,88
Прирост (%)	54%	50%	52%	-	-

В послеоперационный период у больного наблюдалось потепление стоп, нормализация окраски кожи, увеличение кровенаполнения подколенных вен.

Таблица 3
Результаты обследования больного И., 71 год, до и после туннелизаций костей нижних конечностей.
Этап наблюдения	Показатели
TсрO2 (мм рт.ст.)	TсрCO2 (мм рт.ст.)	ЛПИ
Контрольная группа	53,8±1,6	43,2±1,1	1,0
До лечения	32	116	0,50
После туннелизаций	41	75	0,67

Через 6 дней после операции инструментальные обследования больного показали (табл.3), что чрескожное напряжение кислорода увеличилось на 29%, лодыжечно-плечевой индекс поднялся на 34%, чрескожное напряжение углекислого газа снизилось на 35%. Дистанция безболевой ходьбы увеличилась до 300 метров. Отмеченное свидельствовало о наличии клинического эффекта и целесообразности проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации конечностей.

Пример 2. Больной Л., 51 год. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, дистальная форма. Гемодинамически незначимые стенозы подколенных артерий, окклюзия берцовых артерий с двух сторон. Трофическая язва I пальца стопы справа. Хроническая артериальная недостаточность IV стадии. Жалобы на зябкость, похолодание, бледность нижних конечностей, боль в икроножных мышцах через 30-50 метров ходьбы, наличие трофической язвы ногтевой фаланги I пальца стопы справа 0,4×0,4 см. Выявлена нереконструктабельная патология магистральных артерий с поражением дистального русла.

С целью опосредованной реваскуляризации конечностей больному была произведена операция: туннелизация бедренных, большеберцовых костей.

Исследование кровотока тканей конечности было произведено до туннелизации, после выполнения 50% объема оперативного воздействия и после всего объема туннелизации. После проведенной туннелизации объемный капиллярный кровоток кожных покровов нижней конечности увеличился на 5,7-28,5% (табл.4), показатели микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости увеличились на 35-38% (табл.5).

Таблица 4
Результаты интраоперационного исследования объемного капиллярного кровотока кожи (мл/мин* 100 г) до и после туннелизации костей нижней конечности больного Л., 51 год
Этапы наблюдения	Область исследования кожных покровов
Ногтевой валик	Стопа	Голень
До туннелизации	7,0	3,1	2,5
Выполнение 50% объема туннелизации	7,3	3,8	5,0
Выполнение всего объема туннелизации	7,4	3,8	3,3
Прирост (%)	5,7%	22,5%	25,8%

Таблица 5
Результаты исследования микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости до и после туннелизации костей конечности больного Л., 51 год
Этапы наблюдения	Показатели кровотока
Vs (см/с)	Qs (мл/мин)	Vm, (см/с)	PI	RI
До туннелизации	12,6	6,0	5,4	1,9	0,82
Выполнение 50% объема туннелизации	17,5	8,1	7,4	2,3	0,90
Выполнение всего объема туннелизации	16,9	7,7	7,5	2,1	0,88
Прирост (%)	38%	35%	37%	-	-

Результаты обследования пациента представлены в таблице 6.

Таблица 6
Результаты обследования больного Л., 51 год, до и после туннелизации костей нижних конечностей
Этап наблюдения	Показатели
TсрO2 (мм рт.ст.)	TсрCO2 (мм рт.ст.)	ЛПИ
Контрольная группа	53,8±1,6	43,2±1,1	1,0
До лечения	22	89	0,54
После туннелизации	24	107	0,6

До лечения чрескожное напряжение кислорода снижено на 59%, чрескожное напряжение углекислого газа повышено на 95,3%. В послеоперационном периоде клинического улучшения состояния нижних конечностей не наблюдалось. Сохранялись боли в пальцах стоп, дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 20-30 метров. Через 6 дней после операции инструментальные обследования больного показали, что чрескожное напряжение кислорода повысилось на 9%, лодыжечно-плечевой индекс увеличился на 7,4%, что достоверно не отличалось от дооперационных показателей. Одновременно отмечалось, что чрескожное напряжение углекислого газа снизилось на 27,3%, что свидетельствовало об отсутствии компенсации ишемии конечностей. Больному было рекомендовано лечение другими методами.

Использование предложенного способа в клинике РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова показало, что его применение дает возможность прогнозировать целесообразность проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации ишимизированных конечностей без риска ухудшения их состояния, в том числе в случаях повышения уровня травматизации кости.