способ диагностики дисфункции сфинктера одди функционального типа после холецистэктомии

Формула изобретения

Способ диагностики дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии, включающий лабораторное исследование плазмы крови, отличающийся тем, что дополнительно определяют уровень холецистокинина и при значениях его концентрации ниже 0,5 нг/мл, а также при отсутствии органической патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны по результатам инструментальных методов обследования диагностируют дисфункцию сфинктера Одди функционального типа.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в хирургии и гастроэнтерологии.

Применяемые методы исследования, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), компьютерная томография, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), дуоденоскопия с осмотром устья большого дуоденального соска (БДС) и манометрией сфинктера Одди (СО), позволяют выявить органические изменения большого дуоденального соска [1]. Остается нерешенным вопрос установления функциональных нарушений моторики сфинктера Одди.

Кроме того, такие диагностические методы, как ЭРХПГ [2, 3], дуоденоскопия с осмотром устья БДС и манометрией СО [4], требуют специального оборудования, наличия опытного высококвалифицированного специалиста, травматичны, после этих манипуляций высок риск развития осложнений (острый панкреатит, панкреонекроз, стриктуры БДС) и не могут использоваться как скрининговые.

Из неинвазивных методов исследования в клинике применяется динамическая ультрасонография желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы с оценкой сократительной способности сфинктера Одди. Но этот метод не достаточно информативен [5, 6]. При ультрасонографии можно оценить диаметр протоков (холедоха и вирсунгова протока), но оценить сократительную способность, тем более когда имеет место спазм, а не стеноз сфинктера Одди, практически невозможно. Более достоверные результаты возможно получить при оценке сократительной функции СО (при функциональной природе нарушений) с медикаментозной нагрузкой (прозерин, сорбит, атропин, новокаин) [7]. Но при наличии индивидуальной непереносимости метод не применим.

Известен способ определения дискинезии желчного пузыря и сфинктера Одди путем дуоденального зондирования посредством оценки продолжительности этапа пузырной желчи и напряжения желчевыделения [8]. Недостатками этого метода являются инвазивность, длительность исследования и невозможность выполнения метода в условиях отделения экстренной хирургии.

Существует способ дифференциальной диагностики дисфункции сфинктера Одди (ДСО) органической и функциональной природы с помощью ультрасонографии по изменению диаметра холедоха при проведении релаксации изосорбидом динитратом в сочетании с пищевой нагрузкой [9]. А также способ оценки функционального состояния желчевыводящей системы у пациентов после холецистэктомии посредством ультразвукового измерения диаметра супрадуоденального отдела холедоха и диаметра интрапанкреатического отдела общего желчного протока и расчета индекса опорожнения холедоха и последующего проведения фармакологической пробы метоклопрамидом и повторного ультразвукового сканирования [10].

К недостаткам этих методов относится наличие индивидуальной непереносимости препаратов, необходимых для проведения манипуляции, а также вероятность развития осложнений после медикаментозной и пищевой провокации при наличии органического препятствия желчеоттоку.

В том случае, когда в ходе скрининговых и уточняющих диагностических мероприятий устанавливают нарушения органической природы, напрямую или косвенно связанные с ДСО (стеноз БДС, стриктура БДС, папиллит, резидуальный или рецидивный холедохолитиаз и т.д.), лечебная тактика однозначна и ясна. Но, когда причину болей и диспепсии после проведения всего комплекса диагностических мероприятий установить не удается, не выявляется органическая патология органов ГПДЗ и сопутствующие заболевания, способные симулировать основную патологию, следует говорить о ДСО функционального типа.

Существует несколько теорий развития ДСО функционального типа после холецистэктомии.

Согласно одной из них, после удаления желчного пузыря происходит снижение чувствительности рецепторов сфинктера Одди к холецистокинину (ХЦК), повышается тонус сфинктера в ответ на пищевую стимуляцию, возникает билиарная и/или панкреатическая гипертензия и приступ абдоминальных болей [11].

По другой теории, после холецистэктомии в различные сроки, что определяется индивидуально компенсаторными возможностями организма, изменяется количество вырабатываемого ХЦК [12].

В клинике не применяют методы оценки уровня холецистокинина до операции и после холецистэктомии для установления неясной причины болевого синдрома и диспепсии.

Задача изобретения - повышение объективности ранней диагностики дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии.

Поставленную задачу решают за счет того, что у больных с постхолецистэктомическим синдромом дополнительно определяют уровень холецистокинина и при значениях концентрации ниже 0,5 нг/мл, а также при отсутствии органической патологии органов ГПДЗ по результатам инструментальных методов обследования - диагностируют дисфункцию сфинктера Одди функционального типа.

Концентрация ХЦК<0,5 нг/мл косвенно свидетельствует о наличии гипертонуса сфинктерного аппарата билиарной системы, в том числе и сфинктера Одди. А при сочетании этого показателя с характерными клиническими проявлениями, изменениями биохимических показателей крови во время приступа, отсутствии органической патологии (по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС)) свидетельствует о наличии ДСО функциональной природы.

Способ осуществляют следующим образом: всем больным с диагнозом постхолецистэктомический синдром при поступлении проводят комплексное клиническое (сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, физикальное обследование), лабораторное (развернутый анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, уровень глюкозы крови) и инструментальное (ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопия, электрокардиография, рентгенография грудной клетки) обследования для исключения сопутствующей патологии, по показаниям - консультации профильных специалистов. Дополнительно оценивают уровень холецистокинина плазмы крови иммуноферментным методом для определения холецистокинина со стадией преинкубации (Иммуноферментный набор для определения пептида со стадией преинкубации (Peninsula Laboratories Inc, США). В исследуемых образцах (плазма крови) определяют концентрацию холецистокинина (нг/мл). В норме уровень холецистокина варьирует в пределах от 0,5 до 1 нг/мл [11]. Время опредения уровня ХЦК - 5,5 часов. При уровне ХЦК ниже 0,5 нг/мл, а также при отсутствии органической патологии органов ГПДЗ по результатам инструментальных методов обследования - диагностируют дисфункцию сфинктера Одди функционального типа.

Всего обследовано 89 пациентов обоего пола с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) в возрасте от 25 до 80 лет.

Средний возраст составил - 52,5±1 год.

В исследование вошли 69 (77,5%) женщин и 20 (22,5%) мужчин с болевым синдромом и диспепсическими явлениями - с ПХЭС функционального типа в различные сроки после холецистэктомии (ХЭ), выполненной из открытого, минилапаротомного и видеолапароскопического доступов.

Время выполнения ХЭ варьировало в широких пределах. В сроки до 1 месяца были доставлены 14 (16%) больных, от 1 до 3-х месяцев - 9 (10%), от 3 до 6 месяцев - 16 (18%), от 6 месяцев до 1 года - 11 (12%), от 1 года до 5 лет - 17 (19%) и в сроки более 5 лет - 22 (25%) больных.

При комплексном обследовании пациентов не обнаружено органической патологии со стороны ГПДЗ. При поступлении они предъявляли жалобы на боли в животе по билиарному или панкреатическому типу, тошноту, сухость во рту, у некоторых отмечена рвота желчью, не приносящая облегчения, диарею или запоры.

Забор крови у пациентов проводили однократно при поступлении до начала лечения.

Кровь забирали в количестве 9 мл и помещали в полипропиленовую пробирку, содержащую этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА) (1 мг/мл крови) и апротинин (500 КЕд/мл крови), центрифугировали при 1600 оборотах в течение 15 минут. Плазму переносили в новую полипропиленовую пробирку. Для достижения максимальной стабильности ее хранили при температуре -70°С. Исследование уровня ХЦК проводили с помощью иммуноферментного набора для определения пептида с экстракцией на разделительных колонках С18 Sep (Peninsula Laboratories Inc, США). Расчет результатов осуществляли автоматический на аппарате Universal Microplate Reader ELx 800 (BIO-TEK INSTRUMENTS INC) путем помещения в аппарат планшета и подсчета оптической плотности при длине волны 450 нм. Автоматически рассчитывали концентрацию по калибровочному графику. Результат был представлен в цифровом виде. Единица измерения - нг/мл.

Группой контроля явились 15 здоровых доноров без патологии органов ГПДЗ. Средняя концентрация ХЦК в группе контроля составила 0,57±0,023 нг/мл.

При исследовании концентрации ХЦК у больных с ПХЭС выявлена тенденция к снижению уровня ХЦК. В сроки до 1 месяца после операции в среднем уровень ХЦК остается на нижней границе нормы (0,58±0,05 нг/мл), в сроки от 1 до 3 месяцев - 0,22±0,02 нг/мл, от 3 до 6 месяцев - 0,14±0,009 нг/мл, в сроки от 6 месяцев до 1 года и от 1 года до 5 лет варьирует в пределах 0,16±0,005 - 0,1±0,002 нг/мл, более 5 лет - 0,08±0,008 нг/мл. Таким образом, уровень ХЦК после удаления желчного пузыря имеет прогрессивную тенденцию к снижению. На чертеже отображена концентрация ХЦК в плазме крови больных с клиническими проявлениями ДСО функционального типа в различные сроки после холецистэктомии (n=89), где по вертикали обозначена концентрация ХЦК (нг/мл), по горизонтали - период времени после операции, в который осуществлялся забор крови:

1 - до 1 месяца;

2 - от 1 до 3-х месяцев;

3 - от 3 до 6 месяцев;

4 - от 6 месяцев до 1 года;

5 - от 1 года до 5 лет;

6 - более 5 лет.

Таким образом, уже в первый месяц после ХЭ нейропептидное звено реагирует на новые условия функционирования билиарного тракта снижением уровня ХЦК в связи с отсутствием основной мишени действия ХЦК - желчного пузяря.

Пример 1.

Больная К., 51 года, была доставлена в XO-I ГКБ № 7 07.02.2009 бригадой скорой помощи с предположительным диагнозом: постхолецистэктомический синдром, острый панкреатит.

При поступлении больная предъявляла жалобы на боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, однократную рвоту желчью, сухость во рту. Заболела остро около 24 часов назад после погрешности в диете (прием жирной пищи).

Из анамнеза жизни: гепатит, туберкулез, сахарный диабет, онкологические, венерические заболевания отрицает. Травм, гемотрансфузий не было. Перенесла лапароскопическую холецистэктомию 3 месяца назад. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Видимой патологии костно-суставной системы нет. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Cor тоны ясные, ритмичные. ЧСС=Ps=76 в минуту. АД 140/90 мм рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный, умеренно напряженный в эпигастральной области и левом подреберье. Симптомы Керте, Чухриенко положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Стул был утром, оформлен. Дизурии нет.

Данные лабораторных методов исследования: гемоглобин 128 г/л, эритроциты 3,9×10⁹/л, лейкоциты 8,2×10⁹/л, палочкоядерные 1, сегментоядерные 69, лимфоциты 18, моноциты 12; глюкоза 4,3 ммоль/л; билирубин общий 12,0 мкмоль/л, прямой 4,5 мкмоль/л, непрямой 7,5 мкмоль/л, амилаза 8,2 мг/с×л, мочевина 4,9 ммоль/л, общий белок 70,5 г/л, АлТ 0,65 ммоль/ч×л, АсТ 0,27 ммоль/ч×л.

Уровень ХЦК плазмы крови - 0,15 нг/мл.

Данные инструментальных методов исследования: ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства - состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения в поджелудочной железе. Холедох - 7 мм. Билиарной гипертензии нет. Почки - без патологии. Фиброэзофагогастродуоденоскопия - атрофический гастрит. Электрокардиография - в покое без патологии. Рентгенография грудной клетки - со стороны легких и сердца возрастные изменения.

Подтвержден диагноз: постхолецистэктомический синдром. Дисфункция сфинктера Одди функционального типа (уровень ХЦК - 0,15 нг/мл).

Назначено консервативное лечение: внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой смеси, спазмолитические препараты (по стандартной схеме) и мебеверина гидрохлорид по 1 капсуле (200 мг) 4 раза в день перорально в течение 9 дней.

На фоне консервативного лечения состояние больной улучшилось - болевой синдром и диспепсия купированы. Желтухи нет. Температура тела нормальная.

Больная выписана на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии при отсутствии жалоб с рекомендациями соблюдения диеты и приема селективных спазмолитических препаратов: мебеверина гидрохлорид по 1 капсуле (200 мг) 4 раза в день перорально в течение 14 дней после выписки из стационара и при возникновении подобных болей.

Пример 2.

Больной К., 65 лет, был доставлен в XO-I ГКБ № 7 28.12.2008 бригадой скорой помощи с предположительным диагнозом: постхолецистэктомический синдром, острый панкреатит.

При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, двухкратную рвоту пищей с примесью желчи, неприносящую облегчения, сухость во рту. Заболел остро около 12 часов назад после погрешности в диете (прием алкоголя и жирной пищи).

Из анамнеза жизни: гепатит, туберкулез, сахарный диабет, онкологические, венерические заболевания отрицает. Травм, гемотрансфузий не было. Страдает гипертонической болезнью. Перенес холецистэктомию из мини-доступа 5 месяцев назад. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,2°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Видимой патологии костно-суставной системы нет. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Cor тоны ясные, ритмичные. ЧСС=Ps=87 в минуту. АД 150/100 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный, умеренно напряженный в эпигастральной области и левом подреберье. Симптомы Керте, Чухриенко положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Стул был вчера вечером, оформлен. Дизурии нет.

Данные лабораторных методов исследования: гемоглобин 162 г/л, эритроциты 4,9×10⁹/л, лейкоциты 7,8×10 ⁹/л, палочкоядерные 3, сегментоядерные 71, лимфоциты 22, моноциты 4; глюкоза 4,0 ммоль/л; билирубин общий 19,0 мкмоль/л, прямой 5,0 мкмоль/л, непрямой 14,0 мкмоль/л, амилаза 7,0 мг/с×л, мочевина 6,9 ммоль/л, общий белок 67,5 г/л, АлТ 0,84 ммоль/ч×л, АсТ 0,56 ммоль/ч×л.

Уровень ХЦК плазмы крови - 0,22 нг/мл.

Данные инструментальных методов исследования: ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства - состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения в поджелудочной железе. Холедох - 6 мм. Билиарной гипертензии нет. Почки - без патологии.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия - атрофический гастрит, дуоденит. Электрокардиография - признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенография грудной клетки - со стороны легких и сердца возрастные изменения.

Подтвержден диагноз: постхолецистэктомический синдром. Дисфункция сфинктера Одди функционального типа (уровень ХЦК плазмы крови - 0,22 нг/мл).

Назначено консервативное лечение: внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой смеси, спазмолитические препараты (по стандартной схеме) и мебеверина гидрохлорид по 1 капсуле (200 мг) 4 раза в день перорально в течение 9 дней.

На фоне консервативного лечения состояние больного улучшилось - болевой синдром и диспепсия купированы. Желтухи нет. Температура тела нормальная.

Больной выписан на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии при отсутствии жалоб с рекомендациями соблюдения диеты и приема селективных спазмолитических препаратов: мебеверина гидрохлорид по 1 капсуле (200 мг) 4 раза в день перорально в течение 14 дней после выписки из стационара и при возникновении подобных болей.

Преимуществами предлагаемого способа диагностики является его новизна, быстрота получения результата (время реакции 5,5 часов) и информативность, что позволяет использовать его для комплексной диагностики дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии в ранние сроки.

Литература

1. Эндоскопия пищеварительного тракта / В.Е.Назаров, А.И.Солдатов, С.М.Лобач и др. - М.: Триада-фарм, 2002. - 176 с.

2. Диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома / В.К.Гостищев, В.И.Мисник, И.Д.Канорский и др. // Хирургия. - 1989. - № 7. - С.8-14.

3. Жегалов П.С. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография в диагностике и лечении постхолецистэктомического синдрома / П.С.Жегалов, Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. - С.47-48.

4. Орлов С.Ю. Исследование функционального состояния сфинктера Одди при помощи эндоскопической папиллосфинктероманометрии / С.Ю.Орлов // Мед. помощь. - 1995. - № 2. - С.23-26.

5. Дергачев А.Я. Лучевая диагностика желчевыводящей системы перед лапароскопической холецистэктомией. Ч.I: Ультразвуковые методы / А.Я.Дергачев, А.Р.Бродский // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 2000. - № 2. - С.55-64.

6. Долаков И.Г. Комплексная профилактика и прогнозирование истинного постхолецистэктомического синдрома в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис. канд. мед. наук / И.Г.Долаков. - Ставрополь, 2007. - 22 с.

7. Чикишева И.В. Диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома: автореф. дис. канд. мед. наук / И.В.Чикишева. - Красноярск, 2007. - 28 с.

8. Заявка РФ (А) № 2007124172, А61В 5/00, Бюл. № 1, 10.01.2009 г.

9. Патент РФ № 2245102, А61В 8/00, Бюл. № 3, 27.01.2005 г.

10. Патент РФ № 2283032, А61В 8/00, Бюл. № 25, 10.09.2006 г.

11. Ткаченко Е.В. Роль простагландинов и конституциональных гормонов в патогенезе хронических заболеваний гепатибилиарной системы: автореф. дис. д-ра мед. наук / Е.В.Ткаченко. - М., 2006. - 48 с.

12. Stewart, L. Spectrum of gallstone disease in the veterans population // L.Stewart, J.M.Griffiss, L.W.Way // Am. J. Surg. - 2005. - V.190, № 5. - P.746-751.