способ объемного замещения черпаловидного хряща

Формула изобретения

Способ объемного замещения черпаловидного хряща путем резекции гортани, отличающийся тем, что производят экзартикуляцию черпаловидного хряща, его реконструкцию аутотрансплантатом из верхних отделов ипсилатеральной пластины щитовидного хряща с верхним рожком на питающей сосудисто-мышечно-слизистой ножке, подобранном в соответствии с размерами пострезекционного дефекта тканей, затем моделируют срез трасплантата для конгруэнтности с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща, сшивают края слизистой трансплантата и мобилизованной слизистой перстневидного хряща с образованием складки между задне-верхними отделами щитовидного хряща и областью реконструированного черпаловидного хряща.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной ларингологии. Известен способ восстановления задней стенки гортани, предложенный П.Г.Битюцким и соавт., 1992 г. (А.С. № 1812657). Сущность предложения состоит в том, что перемещают в ложе резицированного черпаловидного хряща щитоподъязычную мышцу, а реконструкцию проводят с помощью трансплантата из оставшейся части надгортанника на питающей ножке из передней части черпало-надгортанной складки и медиальной стенки грушевидного синуса. Недостатки способа в том, что мышцы, помещенные в ложе черпаловидного хряща, со временем рубцуются и уменьшаются в объеме; используется надгортанник, что ведет к нарушению разделительного механизма гортани.

Способ восстановления разделительной функции гортани, предложенный П.Г.Битюцким и соавт. (А.С. № 1370825), заключается в объемном замещении резицированного черпаловидного хряща за счет формирования на уровне голосовой щели складки из слизистой грушевидного синуса в направлении от заперстневидной области до корня языка с переносом надломанного большого рожка щитовидного хряща на питающей сосудисто-мышечной ножке в ложе удаленного черпаловидного хряща. Однако смещение гортани вниз под действием тяжести бронхо-легочного аппарата в послеоперационном периоде приводит к образованию диастаза между рожком и перстневидным хрящом, что делает данную методику неэффективной.

Известен также способ резекции гортани (патент РФ № 2211668), Светицкий Л.В. и соавт., принятый нами за прототип. После половинной боковой резекции гортани пластику образовавшегося дефекта заднебоковой стенки производят верхним рожком щитовидного хряща на питающей сосудисто-мышечной ножке. При этом производится торцевая фиксация рожка к культе резицированного перстневидного хряща.

Пластику боковой стенки производят перемещенным шейным кожным лоскутом с формированием ларингостомы.

Однако данный способ реконструкции возможен только при гемиларингэктомии, когда производится резекция печатки перстневидного хряща.

Чтобы устранить эти недостатки, нами предложен способ реконструкции задней стенки гортани.

Цель изобретения - полноценная компенсация разделительного механизма гортани за счет регулируемого объемного восстановления задней стенки гортани.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют фронто-латеральную резекцию гортани с экзартикуляцией пораженного опухолью черпаловидного хряща. Выделяют от окружающих тканей наружную поверхность и верхние отделы ипсилатеральной пластины щитовидного хряща и его верхнего рожка.

По направлению снаружи внутрь, так чтобы максимально сохранить непрерывность внутренней слизистой выстилки, ножницами отсекается аутотрансплантат, включающий верхние отделы пластины щитовидного хряща с верхним рожком и с сохранением прикрепляющихся к ним мышц на питающей сосудистой ножке.

Размеры аутотрансплантата подбирают в зависимости от размеров пострезекционного дефекта тканей.

Моделируют срез аутотрансплантата для достижения конгруэнтности с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща.

Перемещают аутотрансплантат, ротируют и укладывают в ложе удаленного черпаловидного хряща, так чтобы слизистая была обращена в просвет гортаноглотки и гортани, а срез трансплантата на суставную поверхность печатки перстневидного хряща.

Мобилизуют слизистую оболочку с передней и задней поверхностей печатки перстневидного хряща.

Области трансплантата, лишенные слизистой оболочки, укрывают этой мобилизованной слизистой.

Края слизистой оболочки аутотрансплантата сшивают с краями этой мобилизованной слизистой оболочки перстневидного хряща.

При перемещении трансплантата слизистая оболочка образует складку между его исходным и конечным положением - т.е. между задне-верхними отделами щитовидного хряща и областью черпаловидного хряща. Эта складка является дополнительным фактором улучшения разделительной функции, препятствуя попаданию пищи в дыхательные пути.

Таким образом, создают восстановление задней стенки гортани и формируют разделительный механизм гортани.

Донорскую зону резицированной верхней части пластины щитовидного хряща укрывают претиреоидными мышцами.

Боковую стенку гортани формируют из претиреоидных мышц, подшиваемых к мышцам и надхрящнице остатка гортани, с последующим закрытием линии шва мобилизованной слизистой.

Гортань ушивается на кулоне-обтураторе для формирования ее полноценного просвета. Накладывают швы на кожу.

Данная методика обеспечивает возможность стабильного и регулируемого объемного замещения удаленного черпаловидного хряща.

Пример конкретного исполнения № 1. Больной К., 58 лет, история болезни № 1835. Диагноз: Рак гортани T3N0M0. Гистологическое подтверждение диагноза: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак. При поступлении в стационар: опухоль смешанного характера роста распространяется на задние 2/3 голосовой складки и черпаловидный хрящ; ограничение подвижности левой половины гортани. 29.04.09 выполнена операция в объеме фронто-латеральной резекции гортани слева с удалением ³/₄ пластины щитовидного хряща, голосовой и вестибулярной складки, черпаловидного хряща. После удаления препарата и оценки размеров дефекта задней стенки гортани ножницами сформирован подходящий по размерам (2,3 см) аутотрансплантат из верхних отделов пластины щитовидного хряща с верхним рожком. Линия среза моделирована ножницами для достижения конгруэнтности с суставной поверхностью печатки перстня. Аутотрансплантат уложен в область удаленного черпала. Слизистая аутотрансплантата сшита с мобилизованной слизистой печатки щитовидного хряща. Гортань ушита на кулоне обтураторе для формирования ее полноценного просвета. Накладывают швы на кожу. Назогастральный зонд и кулон-обтуратор удаляют на 14 сутки. Дыхание через естественные пути свободное. Разделительная функция компенсирована. При осмотре через 1,5 месяца после операции область черпаловидных хрящей симметрична.

Пример конкретного исполнения № 2. Больной Г., 47 лет, история болезни № 1000. Диагноз: Рак гортани T3N1M0. Гистологическое подтверждение диагноза: высоко-дифференцированный плоскоклеточный рак. При поступлении в стационар: опухоль смешанного характера роста распространяется на задние 2/3 голосовой складки и черпаловидный хрящ; неподвижность правой половины гортани. При пальпации лимфоузлов шеи определяется справа увеличенный, безболезненный, неспаянный с окружающими тканями лимфоузел, цитограмма пунктата этого лимфатического узла соответствует высокодифференцированному плоскоклеточному раку. 09.03.09 выполнена операция в объеме лимфаденэктомии шеи справа, фронто-латеральной резекции гортани справа с удалением 3/4 пластины щитовидного хряща, голосовой и вестибулярной складки, черпаловидного хряща. После удаления препарата и оценки размеров дефекта задней стенки гортани ножницами сформирован подходящий по размерам (2,3 см) аутотрансплантат из верхних отделов пластины щитовидного хряща с верхним рожком. Линия среза моделирована ножницами для достижения конгруэнтности с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща. Аутотрансплантат уложен в область удаленного черпаловидного хряща. Слизистая аутотрансплантата сшита с мобилизованной слизистой печатки щитовидного хряща. Гортань ушита на кулоне-обтураторе для формирования ее полноценного просвета. Накладывают швы на кожу. Назогастральный зонд и кулон-обтуратор удаляют на 14 сутки. Дыхание через естественные пути свободное. Разделительная функция компенсирована. При осмотре через 1,5 месяца после операции область черпаловидных хрящей симметрична.

Технико-экономическая эффективность

Способ позволяет улучшить функциональные результаты по восстановлению разделительной функции задней стенки гортани, не требует дорогостоящего инструментария.

Литература

1. Битюцкий П.Г., Трофимов Е.И., Клочихин А.Л. / Варианты горизонтальной резекции гортани в зависимости от локализации и распространения рака надскладочного отдела. // Сборник научных трудов «Диагностика и лечение злокачественных опухолей головы и шеи». - М. - 1987. - С.47-51.

2. Трофимов Е.И. / Хирургическая реконструкция медиальной стенки грушевидного синуса у больных раком гортаноглотки. // Медицинская консультация, 1999, № 2, с.52-54.

3. Светицкий П.В., Волкова В.Л. / Функционально-щадящая операция при местно-распространенном раке гортани. // Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, 2003, МПК 7 А61В 17/00, А61В 17/24, № 221168.