способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений

Формула изобретения

Способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений, который осуществляют с учетом уровня растворимых фибринмономерных комплексов в плазме крови по ортофенантролиновому тесту и при значениях менее 15,0 мг/100 мл применяют трансдермальный путь введения, а при значениях свыше 15,0 мг/100 мл - парентеральную гепаринизацию.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к лабораторной диагностике, и может быть использовано для определения выбора антикоагулянтной профилактики и терапии у пациентов с повышенным риском тромбообразования.

Одной из важных проблем медицины во многих странах мира, в том числе и в России, является возникновение венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, приводящих к высокой смертности и инвалидизации населения. Согласно эпидемиологическим данным частота тромбоза глубоких вен в общей популяции в России ежегодно составляет около 160 случаев на 100000 населения. Эта опасность часто недооценивается клиницистами, поскольку эти осложнения имеют, как правило, скрытое, бессимптомное течение и развиваются в ближайший или отдаленный период после выписки из стационара у терапевтических, хирургических, ревматологических, гинекологических и других категорий больных, в том числе у женщин с варикозной болезнью нижних конечностей во время беременности и в послеродовом периоде, а также при гестозе. Высокий риск развития тромбоэмболических осложнений требует проведения гепаринопрофилактики. В настоящее время в доступной нам литературе не описано лабораторных критериев дифференцированного применения различных форм гепарина, в том числе в зависимости от уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) - маркеров тромбинемии.

Известен способ лечения и профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений путем применения нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина в виде парентеральных инъекций - внутривенной или подкожной. Назначение инъекционных форм гепаринов обосновывается клинической картиной заболевания и увеличением в крови уровня маркеров тромбинемии - растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), тромбин-антитромбинового комплекса (TAT) и фрагментов 1+2 протромбина (ФП 1+2) (Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. - М.: Ньюдиамед, издание 3-е. - 292 с.).

Недостатком известного способа является высокая травматичность, угроза инфицирования, развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении и остеопороза.

Известен способ профилактики тромботических осложнений - чрескожный или трансдермальный путь введения гепарина на основе применения соответствующих гепариновых мазей или геля (Гепатромбин, Лиотон, Тромблесс и др.). Известный способ профилактики тромботических осложнений имеет системный эффект и способен уменьшать вероятность тромбозов за счет снижения маркеров тромбинемии (Момот А.П., Ройтман Е.В., Сердюк Г.В., Агаркова Т.А., Фадеева Н.И. Эффективность трансдермальной профилактики тромбозов препаратом «Гепатромбин» у беременных группы риска по тромбозам и тромбоэмболической болезни. // Тромбоз, гемостаз и реология, 2008. - № 4. - С.39-42).

Однако не ясно, при каком уровне тромбинемии и, соответственно, степени тромбогенной опасности показано применение парентерального, а в каком - трансдермального путей введения гепарина.

Авторы предлагают способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений - трансдермального или в виде парентеральных инъекций у пациентов с гиперкоагуляционным синдромом и тромбогенной опасностью по уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови, определяемому по ортофенантролиновому тесту, заключающийся в применении трансдермального метода введения гепарина у пациентов со значением растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови до 15,0 мг/100 мл включительно и в использовании парентеральной формы введения гепарина при уровне растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови свыше 15,0 мг/100 мл.

Техническим результатом заявляемого способа является дифференцированный подход выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений за счет выбора пути введения: парентерального либо трансдермального.

Технический результат достигается тем, что способ осуществляют с учетом уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови по ортофенантролиновому тесту и при значениях менее 15,0 мг/100 мл применяют трансдермальный путь введения, а при значениях свыше 15,0 мг/100 мл - парентеральную гепаринизацию.

Способ осуществляют следующим образом.

Определяют растворимые фибрин-мономерные комплексы в плазме крови по ортофенантролиновому тесту.

Кровь берут утром натощак из локтевой вены иглой без шприца (самотеком) и немедленно смешивают с 3,8% раствором цитрата натрия. Стабилизированную кровь до центрифугирования (в том числе и в процессе транспортировки) хранят при комнатной температуре (+18 +25°С) не более 1 ч. Исследование крови со сгустками или гемолизом не допускается. Стабилизированную кровь центрифугируют при 1000 об/мин (140-160 g) в течение 5-7 мин, при этом уточняют число об/мин в соответствии с радиусом ротора центрифуги. Богатую тромбоцитами плазму с помощью пипетки переносят в другую пробирку, в которой ее дополнительно центрифугируют при 3000-4000 об/мин (1200-1400 g) в течение 15 минут, в результате получают бедную тромбоцитами плазму (БТП).

Материал для исследования. БТП.

БТП исследуют не позже, чем через 1 ч после получения крови, замораживание ее не рекомендуется.

Реактивы. 1. Ортофенантролина гидрохлорид, 70 мг во флаконе (производства фирмы «Технология-Стандарт», Барнаул, каталожный № 081). Разводится внесением во флакон 10,0 мл дистиллированной воды.

Ход определения. При комнатной температуре (+18 +25°C) к 0,1 мл исследуемой плазмы добавляют 0,1 мл раствора ортофенантролина, немедленно включают секундомер. При непрерывном покачивании пробирки в проходящем свете на темном фоне регистрируют время от момента добавления реагента до начала появления первых хлопьев (зерен) фибрина. Учет проводят на протяжении 150 с.

Оценка полученных результатов. В проходящем свете регистрируется время появления первых хорошо видимых хлопьев или зерен паракоагулята.

В таблице 1 дана оценка результатов ортофенантролинового теста (в секундах) и количественное содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови. Отмечают время их появления в секундах и по таблице 1 определяют количество РФМК в исследуемой плазме. В среднем в норме уровень РФМК в плазме составляет 3,38±0,02 мг/100 мл с пределами нормальных колебаний (±1,5 ) от 2,72 до 4,03 мг/100 мл.

Тест является количественным показателем наличия РФМК в плазме крови и служит для оценки эффективности и достаточности антикоагулянтной профилактики и терапии по конечному ее результату - ликвидации тромбинемии.

Апробация предлагаемого способа выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений

Апробация заявляемого способа проведена на 40 больных с гиперкоагуляционным синдромом и высоким тромбогенным риском в плазме которых был определен повышенный уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов: 15 беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести (средний возраст 26,8±1,5), 10 беременных с варикозной болезнью нижних конечностей (средний возраст 27,4±1,50) и 15 больных с гематогенными тромбофилиями и посттромбофлебитическим синдромом вне обострения (средний возраст 36,7±2,2), из которых повышение ортофенантролинового теста менее 15,0 мг/100 мл отмечалось у 21 (53%) пациентов и более 15,0 мг/100 мл - у 19 (47%) из обследованных.

Методика трансдермального нанесения геля гепарина «Лиотон 1000»: гель наносится на внутреннюю поверхность голени по 5 см (около 2500 ед.), не массируя ткани, на обе ноги утром и вечером на протяжении 7-14 дней. Длительность использования геля обосновывалась динамикой показателей тромбинемии по концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме венозной крови через 7-10 и 11-14 дней. От начала приема препарата у 34 (85%) из 40 пациентов тромбинемия по уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов снизилась и пациенты продолжали принимать гепарин в гелевой форме. У 6 пациентов (15%) не было получено положительной динамики уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов, и эти пациенты были переведены на инъекционные формы гепарина, при назначении которых отмечалось снижение растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови (таблица 2-4). В таблице 2 дана динамика растворимых фибрин-мономерных комплексов при использовании трансдермального (в виде геля) и парентерального введения гепарина у беременных с гестозом легкой и средней степени. В таблице 3 дана динамика растворимых фибрин-мономерных комплексов при использовании трансдермального (в виде геля) и парентерального введения гепарина у беременных с варикозной болезнью нижних конечностей. В таблице 4 дана динамика растворимых фибрин-мономерных комплексов при использовании трансдермального (в виде геля) и парентерального введения гепарина у пациентов с гематогенными тромбофилиями и посттромбофлебитическим синдромом.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что предложенный способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений по уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов, определяемому ортофенантролиновым тестом, показал, что применение мази (геля), содержащей нефракционированный гепарин, обладающий антикоагулянтной активностью, может использоваться для профилактики внутрисосудистого тромбообразования при гиперкоагуляционном синдроме и у пациентов с низкой и средней степенью тромбогенного риска при концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови до 15,0 мг/100 мл по ортофенантролиновому тесту. У пациентов с тромбинемией по наличию растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови свыше 15,0 мг/100 мл для предупреждения дальнейшего внутрисосудистого тромбообразования и возникновения тромбоза необходимы инъекционные формы гепаринов.

Таким образом, заявляемый способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений по определению тромбинемии в зависимости от уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов ортофенантролиновым методом позволяет по степени внутрисосудистого тромбообразования проводить дифференцированную гепаринопрофилактику в виде трансдермального или парентерального введения гепарина.

Таблица 1
Способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений
Время, с	Концентрация РФМК, мг/100 мл	Время, с	Концентрация РФМК, мг/100 мл
5-6	28,0	21-23	10,0
7	26,0	24-25	9,0
8	24,0	26	8,5
9	22,0	27-28	8,0
10	21,0	29-31	7,5
11	19,0	32-33	7,0
12	17,0	34-36	6,5
13	16,0	37-40	6,0
14	15,0	41-45	5,5
15	14,0	46-54	5,0
16	13,0	55-69	4,5
17-18	12,0	70-87	4,0
19-20	11,0	88-120	3,5
		Свыше 120	3,0

Таблица 2
Способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений
Группы обследованных	Уровень РФМК в плазме, мг/100 мл
До лечения	При назначении гепарина (сутки)
Трансдермальный путь введения	Парентеральный путь введения
7-10	11-14	7-10	11-14
1. Д.Н.	17,0	15,0	6,0	-	-
2. Т.Е.	17,0	12,0	9,0	-	-
3. Ч.Ю.	21,0	19,0	-	9,0	-
4. Г.А.	16,0	14,0	8,5	-	-
5. П.Е.	24,0	21,0	-	10,0	-
6. Ш.Н.	22,0	18,0	15,0	-	-
7. В.О.	17,0	13,0	11,0	-	-
8. В.Е.	17,0	12,0	9,0	-	-
9. Е.Е.	16,0	12,0	8,0	-
10. П.А.	16,0	13,0	11,0	-
11. К.И.	19,0	16,0	14,0	-	-
12. Г.Ю.	16,0	10,0	7,5	-	-
13. О.Т.	17,0	12,0	6,5	-	-
14. М.В.	18,0	11,0	9,0	-	-
15. А.Л.	22,0	19,0	-	11,0	-
X±m	18,3±0,7	14,5±0,9	8,8±0,6	10,3±0,9	-

Таблица 3
Способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений
Группы обследованных	Уровень РФМК в плазме, мг/100 мл
До лечения	При назначении гепарина (сутки)
Трансдермальный путь введения	Парентеральный путь введения
7-10	11-14	7-10	11-14
1. М.А.	14,0	9,0	6,5	-	-
2. Б.О.	15,0	10,0	7,5	-	-
3. М.И.	16,0	11,0	5,5	-	-
4. О.Ю.	18,0	12,0	10,0	-	-
5. М.Е.	13,0	6,5	5,5	-	-
6. Р.Ю.	15,0	11,0	8,0	-	-
7. Н.С.	17,0	13,0	10,0	-	-
8. П.А.	16,0	9,5	7,5	-	-
9. Г.Е.	14,0	10,0	6,0	-	-
10. К.Л.	15,0	9,0	6,5	-	-
X±m	15,3±0,5	11,0±1,1	8,2±1,2	-	-

Таблица 4
Способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений
Группы обследованных	Уровень РФМК в плазме, мг/100 мл
До лечения	При назначении гепарина (сутки)
Трансдермальный путь введения	Парентеральный путь введения
7-10	11-14	7-10	11-14
1. А.Т.	15,0	12,0	9,5	-	-
2. Л.М.	14,0	10,0	7,5	-	-
3. Л.И.	18,0	13,0	6,0	-	-
4. Т.А.	19,0	17,0	-	7,0	-
5. К.О.	17,0	14,0	11,0	-	-
6. Г.Е.	19,0	18,0	-	11,0	-
7. В.О.	18,0	12,0	9,0	-	-
8. К.А.	15,0	9,5	8,0	-	-
9. И.Ж.	18,0	15,0	11,0	-	-
10. Л.А.	14,0	11,0	8,0	-	-
11. Б.А.	13,0	10,0	7,0	-	-
12. Х.Л.	14,0	10,0	7,0	-	-
13. Г.В.	15,0	9,0	4,5	-	-
14. К.Л.	13,0	6,5	4,0	-	-
15. Р.Т.	19,0	17,0	-	10	-
X±m	16,1±0,6	12,3±0,9	7,7±0,6	9,3±1,2