способ хирургического лечения нерезектабельного рака выходного отдела желудка, осложненного стенозом

Формула изобретения

Способ хирургического лечения нерезектабельного рака выходного отдела желудка, осложненного стенозом, включающий лапаротомию, ревизию брюшной полости, формирование обходного гастроэнтероанастомоза между передней стенкой желудка и тощей кишкой, формирование межкишечного анастомоза, отличающийся тем, что гастроэнтероанастомоз формируют ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки, для чего рассекают желудочно-ободочную связку на протяжении 10-12 см на расстоянии 2-3 см от края большой кривизны желудка, рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки в сагиттальном направлении в межсосудистом участке на протяжении 10-12 см и через отверстия, сформированные в желудочно-ободочной связке и брыжейке поперечной ободочной кишки, проводят участок желудка ниже уровня брыжейки поперечной ободочной кишки и фиксируют стенку желудка узловыми швами к краям сформированного отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки, после чего формируют гастроэнтероанастомоз между тощей кишкой и передней стенкой желудка, накладывают межкишечное соустье, затем формируют шпору из стенки желудка, для чего накладывают 4-5 узловых швов на переднюю стенку желудка в области малой кривизны, после чего фиксируют стенку желудка к желудочно-ободочной связке по краю отверстия в ней узловыми швами.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к онкохирургии и может быть использовано для лечения нерезектабельного рака выходного отдела желудка, осложненного стенозом при наличии короткой брыжейки тонкой кишки.

Основным методом лечения больных раком желудка является хирургический. К сожалению, почти у половины больных выполнить хирургическое вмешательство в радикальном объеме не представляется возможным, ввиду наличия распространенного опухолевого процесса. В этих случаях объем хирургического вмешательства ограничивают пробной лапаротомией или, при наличии осложнений опухолевого процесса, выполняют тот или иной вид симптоматической операции [Рак желудка / Слинчак С.М. - К.: Здоров'я, 1985. - 200 с.]. При наличии опухолевого стеноза выходного отдела желудка у больных с нерезектабельной опухолью формируют гастроэнтероанастомоз между петлей тощей кишки и, как правило, передней стенкой желудка. Для этого проводят петлю тощей кишки в верхний этаж брюшной полости позади или, чаще, впереди ободочной кишки и формируют гастроэнтероанастомоз с межкишечным анастомозом. К сожалению, оба варианта названных способов формирования гастроэнтероанастомоза имеют один общий недостаток - необходимость перемещения петли тощей кишки в верхний этаж брюшной полости, что сопряжено с риском возникновения целого ряда осложнений. Так, у больных с короткой брыжейкой тощей кишки перемещение петли тощей кишки в верхний этаж брюшной полости приведет к натяжению сосудов, следствием чего является нарушение кровоснабжения тонкой кишки, которая может привести к развитию несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза. Кроме того, при формировании впереди ободочного гастроэнтероанастомоза у больных с короткой петлей тощей кишки возникает угроза сдавления поперечной ободочной кишки с развитием кишечной непроходимости в послеоперационном периоде. При формировании же позади ободочного гастроэнтероанастомоза возникает угроза сдавления брыжейки петли тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки, с последующим развитием несостоятельности швов межкишечного анастомоза.

Известен способ формирования гастроэнтероанастомоза по Вельфлеру-Брану [Хирургия пищеварительного тракта / Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - К.: Здоров'я. - 1987. - 568 с.], выбранный в качестве прототипа, после вскрытия брюшной полости и ее ревизии сальник и поперечную ободочную кишку поднимают кверху. Скользя вниз по брыжейке поперечной ободочной кишки слева у позвоночника находят верхнюю петлю тощей кишки. Отступя от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба 40-50 см, петлю тощей кишки перекидывают кверху над поперечной ободочной кишкой и сальником к передней поверхности желудка так, чтобы отводящий конец петли был обращен к привратнику. Параллельно продольной оси желудка тощую кишку и желудок сшивают узловыми серо-серозными швами на протяжении 8 см отступя 0,5 см от шва, вскрывают кишку и желудок на протяжении 7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки желудка и кишки непрерывным кетгутовым швом взахлестку, а переднюю - вворачивающим швом Коннеля. На переднюю губу накладывают второй ряд узловых шелковых серо-серозных швов. Анастомоз накладывают в изоперистальтическом положении. На 8-10 см ниже гастроэнтероанастомоза аналогичным образом накладывают межкишечный брауновский анастомоз.

Таким образом, формирование гастроэнтероанастомоза у больных с нерезектабельным раком желудка при наличии короткой брыжейки тонкой кишки является нерешенной.

Изобретение решает задачу повышения надежности гастроэнтероанастомоза у больных с короткой брыжейкой тонкой кишки путем исключения натяжения брыжейки тонкой кишки.

Поставленная задача решается тем, что гастроэнтероанастомоз формируют ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки, для чего желудочно-ободочную связку рассекают на протяжении 10-12 см на расстоянии 2-3 см от края большой кривизны желудка, затем рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки в сагиттальном направлении в межсосудистом участке на протяжении 10 см и через отверстия, сформированные в желудочно-ободочной связке и брыжейке поперечной ободочной кишки, проводят участок желудка ниже уровня брыжейки поперечной ободочной кишки и фиксируют стенку желудка узловыми швами к краям сформированного отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки, после чего формируют гастроэнтероанастомоз между тощей кишкой и передней стенкой желудка, накладывают межкишечное соустье, затем формируют шпору из стенки желудка, для чего накладывают 4-5 узловых швов на переднюю стенку желудка в области малой кривизны, после чего узловыми швами фиксируют стенку желудка к желудочно-ободочной связке по краю отверстия в ней.

Новым в заявляемом способе является то, что перед формированием гастроэнтероанастомоза осуществляют проведение участка желудка ниже уровня брыжейки поперечной ободочной кишки и формируют названный анастомоз в нижнем этаже брюшной полости. Перемещение желудка и формирование гастроэнтероанастомоза ниже брыжейки поперечной ободочной кишки исключает натяжение брыжейки тонкой кишки и создает благоприятные условия для заживления сформированного анастомоза. Кроме того, новым является то, что формируют шпору из стенки желудка, которая препятствует прохождению пищи к опухоли, направляя ее к гастроэнтероанастомозу. В результате этого уменьшается контакт опухоли с пищей, следствием чего является уменьшение травматизации опухоли и, следовательно, вероятности кровотечения.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает технический результат, который заключается в повышении надежности формирования гастроэнтероанастомоза в случае короткой брыжейки тонкой кишки.

Сущность заявляемого способа поясняется на фиг.1-5.

На фиг.1 представлены направления рассечения желудочно-ободочной связки и брыжейки поперечной ободочной кишки, где

1 - желудок;

2 - опухоль;

3 - желудочно-ободочная связка;

4 - поперечная ободочная кишка;

5 - направление рассечения желудочно-ободочной связки;

6 - брыжейка поперечной ободочной кишки;

7 - направление рассечения брыжейки поперечной ободочной кишки.

На фиг.2 представлено проведение участка желудка через отверстие в желудочно-ободочной связке и брыжейке поперечной ободочной кишки, где

1 - желудок;

3 - желудочно-ободочная связка;

4 - поперечная ободочная кишка;

6 - брыжейка поперечной ободочной кишки;

8 - отверстие в желудочно-ободочной связке;

9 - отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки;

10 - направление проведения желудка через отверстие в желудочно-ободочной связке и брыжейке поперечной ободочной кишки.

На фиг.3 представлены фиксация выведенного участка желудка к краям отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки, где

1 - желудок;

3 - желудочно-ободочная связка;

4 - поперечная ободочная кишка;

6 - брыжейка поперечной ободочной кишки;

11 - узловые швы, фиксирующие желудок к краям отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки;

12 - гастроэнтероанастомоз;

13 - межкишечный анастомоз.

На фиг.4 представлено формирование шпоры из стенки желудка, где

1 - желудок;

14 - узловые швы, наложенные на стенку желудка в области малой кривизны для формирования шпоры.

На фиг.5 представлена фиксация стенки желудка к желудочно-ободочной связке, где

1 - желудок;

3 - желудочно-ободочная связка;

8 - отверстие в желудочно-ободочной связке;

15 - узловые швы, которыми фиксируют стенку желудка к отверстию в желудочно-ободочной связке.

Производят лапаротомию, ревизию брюшной полости. Устанавливают наличие в желудке 1 опухоли 2 и распространенность опухолевого процесса. При наличии нерезектабельной опухоли 2 формируют гастроэнтероанастомоз. При наличии короткой брыжейки тонкой кишки применяют заявляемый способ операции. Для этого натягивают желудочно-ободочную связку 3, для чего разводят в стороны поперечную ободочную кишку 4 и желудок 1. Рассекают 5 желудочно-ободочную связку на протяжении 10-12 см на расстоянии 2-3 см от края большой кривизны желудка. Брыжейку 6 поперечной ободочной кишки 4 рассекают 7 в сагиттальном направлении в межсосудистом участке на протяжении 10 см. Через отверстие 8 в желудочно-ободочной связке 3 и отверстие 9 в брыжейке 6 поперечной ободочной кишки 4 проводят 10 участок желудка 1 ниже уровня брыжейки 6 поперечной ободочной кишки 4. Фиксируют узловыми швами 11 выведенный участок желудка 1 к краям отверстия в брыжейке 6 поперечной ободочной кишки 4. Накладывают гастроэнтероанастомоз 12, межкишечный анастомоз 13. Формируют шпору из стенки желудка, для чего накладывают 4-5 узловых швов 14 на переднюю стенку желудка 1 в области малой кривизны, после чего фиксируют стенку желудка 1 к желудочно-ободочной связке 3 по краю отверстия 8 в ней узловыми швами 15.

Пример конкретного применения способа. Больной П., 56 лет, поступил в хирургическое отделение Донецкого областного противоопухолевого центра 12.06.2007. Д3 - рак антрального отдела желудка T3NxMx II стадия. После предоперационной подготовки произведена лапаротомия, ревизия брюшной полости. При ревизии установлено наличие нерезектабельной опухоли антрального отдела желудка, осложненного стенозом. Брыжейка тощей кишки короткая - 5-8 см. Учитывая наличие стеноза выходного отдела желудка решено сформировать обходной гастроэнтероанастомоз. В связи с тем, что брыжейка тощей кишки короткая, формировали гастроэнтероанастомоз по заявляемому способу. Рассечена желудочно-ободочная связка, брыжейка поперечной ободочной кишки. Участок желудка проведен через сформированные отверстия в желудочно-ободочной связке и брыжейке поперечной ободочной кишки ниже уровня последней и фиксирован к ней узловыми швами. Сформирован гастроэнтероанастомоз между петлей тощей кишки и передней стенкой желудка, расположенной ниже брыжейки поперечной ободочной кишки. Сформированы межкишечное соустье, шпора из передней стенки желудка. Стенка желудка фиксирована к желудочно-ободочной связке. Рана брюшной стенки послойно ушита до дренажа, подведенного к анастомозу.

Всего по заявляемому способу оперировано 11 больных. Послеоперационные осложнения отсутствовали. Ни в одном из случаев несостоятельности анастомоза отмечено не было, а при рентгенологическом контроле у всех больных наблюдалась своевременная эвакуация бария из желудка. Таким образом, заявленное решение эффективно решает задачу предупреждения несостоятельности гастроэнтероанастомоза у больных с короткой брыжейкой тощей кишки.