способ лечения морфо-функциональных нарушений центральной зоны сетчатки после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки

Формула изобретения

Способ лечения морфо-функциональных нарушений центральной зоны сетчатки после хирургии отслойки сетчатки, включающий лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС), отличающийся тем, что в течение 5-10 дней после операции на тампонаде витреальной полости силиконовым маслом (СМ) в зоне выявленных морфо-функциональных нарушений проводят флюоресцентную ангиографию (ФАГ), и если визуализируется гиперфлюоресценция в макуле, то выполняют субпороговую ЛКС с длительностью импульса 0,02-0,1 с, диаметром пятна 50-100 мкм, мощностью 50-120 мВт, длиной волны 561 нм, нанося 20-60 коагулятов на всю поверхность зоны гиперфлюоресценции, исключая центральную аваскулярную зону, если гиперфлюоресценция визуализируется в макуле и за ее пределами, то дополнительно к субпороговой ЛКС выполняют пороговую ЛКС с длительностью импульса 0,05-0,1 с, диаметром пятна 100-200 мкм, мощностью 80-140 мВт, длиной волны 561 нм, нанося 50-200 коагулятов на всю поверхность зоны гиперфлюоресценции, если гиперфлюоресценция визуализируется в макуле и за ее пределами, с сопутствующей гиперфлюоресценцией диска зрительного нерва (ДЗН), то дополнительно к субпороговой и пороговой ЛКС выполняют пороговую ЛКС с теми же параметрами, нанося 20-80 коагулятов, в 2-4 ряда, отступя на 1000 мкм назально от края ДЗН, при этом все коагуляты наносят в шахматном порядке на расстоянии не менее 1,5 диаметра коагулята друг от друга.

Описание изобретения к патенту

Способ лечения морфо-функциональных нарушений центральной зоны сетчатки после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки.

Изобретение относится к медицине, а в частности к офтальмологии, и предназначено для лечения патологических изменений, вызванных неполной адаптацией нейроэпителиальных слоев сетчатки, после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки.

Современные методы лечения отслойки сетчатки в большинстве случаев позволяют добиться ее анатомического прилегания, подтвержденного офтальмоскопией и ультразвуковым методом исследования. Однако часто острота зрения после операции остается на том же уровне или повышается незначительно, также появляются скотомы и пациенты жалуются на низкое качество зрения. Такие функциональные результаты можно объяснить отсутствием сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, неполной адаптацией слоев сетчатки за счет интрастромального отека, скопления жидкости в виде щелей и мелких кист. В результате наблюдается локальное неполное прилегание нейро- и пигментного эпителия. Также после операции возникают явления нейропатии с мощным отеком по периневральным путям, проминенция диска зрительного нерва (ДЗН) в стекловидное тело, вызванные тампонированием витреоретинальной полости. Наиболее выраженные изменения встречаются при использовании силиконового масла (СМ).

Ближайшим аналогом является способ достижения функционального результата хирургического лечения отслойки сетчатки (патент РФ № 2308921), где использовался метод склерального пломбирования, однако данный способ не является достаточно эффективным, так как лазерную коагуляцию проводят с назальной стороны сетчатки в шахматном порядке в два ряда в форме подковы, обращенной в сторону диска зрительного нерва, а не в зоне выявленных морфо-функциональных нарушений.

Задачей, решаемой изобретением, является создание эффективного способа лечения нарушений, связанных с неполной адаптацией всех слоев сетчатки после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки.

Техническим результатом является восстановление максимально возможной остроты зрения и улучшение качества зрения.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения морфо-функциональных нарушений центральной зоны сетчатки после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки, на тампонаде витреальной полости СМ, при условии полного прилегания сетчатки по данным офтальмоскопии, низкой остроте зрения в ранние сроки после операции (5-10 дней) и наличии зоны морфо-функциональных нарушений по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) и компьютерной микропериметрии (КМП) проводят флюоресцентную ангиографию (ФАГ).

Если визуализируется гиперфлюоресценция в макуле, то выполняют субпороговую лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) с длительностью импульса 0,02-0,1 с, диаметром пятна 50-100 мкм, мощностью 50-120 мВт, длиной волны 561 нм, нанося 20-60 коагулятов на всю поверхность зоны гиперфлюоресценции, исключая центральную аваскулярную зону.

Если гиперфлюоресценция визуализируется в макуле и за ее пределами, то дополнительно к субпороговой ЛКС, выполняют пороговую ЛКС с длительностью импульса 0,05-0,1 с, диаметром пятна 100-200 мкм, мощностью 80-140 мВт, длиной волны 561 нм, нанося 50-200 коагулятов на всю поверхность зоны гиперфлюоресценции.

Если гиперфлюоресценция визуализируется в макуле и за ее пределами, с сопутствующей гиперфлюоресценцией ДЗН, то дополнительно к субпороговой и пороговой ЛКС выполняют пороговую ЛКС с теми же параметрами, нанося 20-80 коагулятов, в 2-4 ряда, отступя на 1000 мкм назально от края ДЗН, при этом все коагуляты наносят в шахматном порядке на расстоянии не менее 1,5 диаметра коагулята друг от друга.

Способ осуществляется следующим образом.

При условии полного прилегания сетчатки по данным офтальмоскопии после витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки, на тампонаде витреальной полости СМ, низкой остроте зрения в ранние сроки после операции (5-10 дней) и наличии зоны морфо-функциональных нарушений по данным ОКТ и КМП проводят ФАГ.

ФАГ позволяет четко определить и визуализировать участки повышенной сосудистой проницаемости, неполного прилегания нейроэпителия, зоны отека, нейропатии, которые проявляются гиперфлюоресценцией в различные фазы исследования. При неполном прилегании нейропигментного эпителия сетчатки - в ранней фазе ФАГ возникает гиперфлюоресценция зоны неполного прилегания с постепенным расширением границ. При отеке в макулярной зоне - в артериовенозной фазе умеренная гиперфлюоресценция, с нарастанием интенсивности в позднюю венозную фазу со слиянием отдельных очагов выхода красителя. При выраженной отечности сетчатки гиперфлюоресценция может распространяться по аркадам глазного дна. При наличии отслойки пигментного эпителия - в венозную фазу визуализируется четко отграниченный участок гиперфлюоресценции с усилением в позднюю фазу без изменения размеров очага. При нейропатии с отеком по периневральным путям - в позднюю фазу гиперфлюоресценция ДЗН с диффузией красителя. Полученные результаты влияют на тактику проведения ЛКС.

ЛКС выполняют на мультиволновом лазерном фотокоагуляторе МС-300 (Nidek, Япония).

При помощи мидриатиков достигается максимальное расширение зрачка. После эпибульбарной анестезии на глаз пациента устанавливается трехзеркальная универсальная линза Гольдмана. С использованием коаксиального освещения осматривается макулярная область через центральную часть трехзеркальной линзы Гольдмана и намечается место воздействия.

При гиперфлюоресценции в макуле выполняют субпороговую ЛКС в макулярной зоне. Наносят 20-60 коагулятов в шахматном порядке на расстоянии не менее 1,5 диаметра коагулята друг от друга на всю поверхность зоны гиперфлюоресценции, исключая центральную аваскулярную зону (фовеа). Необходимо добиться получения коагулята, который проявляется на третьей секунде после воздействия лазера. Диапазон лазерного воздействия зависит от выраженности отека сетчатки. Субпороговую ЛКС проводят с длительностью импульса 0,02-0,1 с, диаметром пятна 50-100 мкм, мощностью 50-120 мВт, длиной волны 561 нм. Использование небольшого времени экспозиции и диаметра пятна необходимо для получения невидимого коагулята и предотвращения образования большего по площади дефекта. Таким образом, снижен риск возникновения парацентральных скотом в послеоперационном периоде.

Если зона гиперфлюоресценции в макуле распространяется за ее пределы, по данным ФАГ, то дополнительно к субпороговой ЛКС проводят пороговую ЛКС. Параметры воздействия изменяют. Необходимо получить видимые коагуляты 1 степени, которые слабо проявляются на первой секунде, после воздействия лазера. Проводят пороговую ЛКС с длительностью импульса 0,05-0,1 с, диаметром пятна 100-200 мкм, мощностью 80-140 мВт, длиной волны 561 нм. Наносят 50-200 коагулятов в шахматном порядке на расстоянии не менее 1,5 диаметра коагулята друг от друга на всю поверхность зоны гиперфлюоресценции. Количество коагулятов зависит от протяженности зоны гиперфлюоресценции по данным ФАГ.

Если зона гиперфлюоресценции в макуле распространяется за ее пределы и визуализируется гиперфлюоресценция ДЗН по данным ФАГ, то дополнительно к субпороговой и пороговой ЛКС выполняют пороговую ЛКС назально от ДЗН с длительностью импульса 0,05-0,1 с, диаметром пятна 100-200 мкм, мощностью 80-140 мВт, длиной волны 561 нм. Наносят 20-80 коагулятов, в 2-4 ряда, отступя на 1000 мкм назально от края ДЗН в шахматном порядке на расстоянии не менее 1,5 диаметра коагулята друг от друга.

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1.

Пациент Б. был прооперирован методом витреоретинальной хирургии по поводу регматогенной отслойки сетчатки. При офтальмоскопии сетчатка полностью прилежит. На 6 день после операции острота зрения правого глаза составила 0,5. По данным ОКТ и КМП диагностирована зона с морфо-функциональными нарушениями в центральной области сетчатки. По ОКТ отсутствует сочленение наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, диффузный отек центральной зоны сетчатки. Толщина сетчатки в foveal minimum 260 мкм, в зоне от 0,5 до 1,0 мм 280 мкм, в зоне от 1,0 до 3,0 мм 330 мкм, в зоне от 3,0 до 6,0 360 мкм. По КМП обнаружили относительные скотомы со светочувствительностью от 8 до 12 дБ в области макулы. В остальных областях светочувствительность колебалась от 14 до 18 дБ.

По ФАГ в артериовенозной фазе умеренная гиперфлюоресценция в макулярной зоне, с нарастанием интенсивности в позднюю венозную фазу.

Провели субпороговую ЛКС макулы в зоне гиперфлюоресценции на мультиволновом лазерном фотокоагуляторе МС-300 (Nidek, Япония). Нанесли 43 коагулята в шахматном порядке на расстоянии не менее 1,5 диаметра коагулята друг от друга на всю поверхность зоны гиперфлюоресценции, исключая центральную аваскулярную зону (фовеа). Параметры воздействия: длительность импульса 0,05 с, диаметр пятна 50-80 мкм, мощность 50-90 мВт, длина волны 561 нм.

Через 1,5 месяца острота зрения составила 0,9. По ОКТ сетчатка полностью адаптирована. По данным КМП светочувствительность колебалась от 16 до 20дБ.

Пример 2.

Пациент Л. был прооперирован методом витреоретинальной хирургии по поводу регматогенной отслойки сетчатки. При офтальмоскопии сетчатка полностью прилежит. На 8 день после операции острота зрения левого глаза составила 0,3. По данным ОКТ и КМП диагностирована зона с анатомо-функциональными нарушениями в центральной области сетчатки. По ОКТ обнаружено отсутствие сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, мелкокистозный отек, участок с неполным прилеганием нейропигментного эпителия высотой 0,2 мм в зоне от 1,0 до 3,0 мм в нижнем височном квадранте. Толщина сетчатки в области foveal minimum 260 мкм, в нижнем височном квадранте в зоне от 0,5 до 1,0 мм 350 мкм, в зоне от 1,0 до 3,0 мм 460 мкм, в зоне от 3,0 до 6,0 мм 490 мкм. По КМП обнаружили наличие относительных скотом со светочувствительностью от 4 до 10 дБ в области локализации мелкокистозного отека и зоны неполного прилегания нейропигментного эпителия в нижнем височном сегменте. В отдаленных участках светочувствительность колебалась от 10 до 16 дБ.

По ФАГ в ранней фазе визуализировалась гиперфлюоресценция в макулярной зоне, с нарастанием интенсивности в позднюю венозную фазу и гиперфлюоресценция зоны неполного прилегания нейропигментного эпителия с постепенным расширением границ.

Провели субпороговую ЛКС макулы в зоне гиперфлюоресценции на мультиволновом лазерном фотокоагуляторе МС-300 (Nidek, Япония). Нанесли 36 коагулятов в шахматном порядке на расстоянии не менее 1,5 диаметра коагулята друг от друга на всю поверхность зоны гиперфлюоресценции, исключая центральную аваскулярную зону (фовеа).

Параметры воздействия: длительность импульса 0,05 с, диаметр пятна 50 мкм, мощность 60-70 мВт, длина волны 561 нм.

В участках, в которых гиперфлюоресценция распространилась за пределы макулы, в нижнем височном сегменте, дополнительно к субпороговой ЛКС, провели пороговую ЛКС с длительностью импульса 0,08-0,1 с, диаметром пятна 110 мкм, мощностью 80-100 мВт, длинной волны 561 нм. Нанесли 54 коагулята в шахматном порядке на расстоянии не менее 1,5 диаметра коагулята друг от друга на всю поверхность зоны гиперфлюоресценции.

Через 3 месяца острота зрения составила 1,0. По ОКТ сетчатка полностью адаптирована. По КМП светочувствительность колебалась от 16 до 20 дБ.

Пример 3.

Пациент П. был прооперирован методом витреоретинальной хирургии по поводу рецидива регматогенной отслойки сетчатки. При офтальмоскопии сетчатка полностью прилежит. На 7 день после операции острота зрения правого глаза составила 0,2. По данным ОКТ и КМП диагностирована зона с морфо-функциональными нарушениями в центральной области сетчатки. По ОКТ отсутствует сочленение наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, диффузный отек центральной зоны, визуализируются 3 кисты в верхнем носовом квадранте. Толщина сетчатки в foveal minimum 380 мкм, в верхнем носовом сегменте в зоне от 0,5 до 1,0 мм 400 мкм, в зоне от 1,0 до 3,0 мм 480 мкм, в зоне от 3,0 до 6,0 мм 520 мкм. По КМП в верхнем носовом сегменте обнаружили одну абсолютную скотому в области локализации центральной кисты и относительные скотомы со светочувствительностью от 2 до 12 дБ. В области других сегментов светочувствительность колебалась от 10 до 16 дБ.

По ФАГ в артериовенозной фазе - умеренная гиперфлюоресценция, с нарастанием интенсивности в позднюю венозную фазу со слиянием отдельных очагов выхода красителя, картина «цветка» в макулярной зоне, в области верхнего носового сегмента - диффузный выход красителя и гиперфлюоресценция ДЗН в позднюю фазу.

Провели субпороговую ЛКС макулы в зоне кистозного отека («цветка») на мультиволновом лазерном фотокоагуляторе МС-300 (Nidek, Япония) с параметрами: длительность импульса 0,05 с, диаметр пятна 50 мкм, мощность 120 мВт, длина волны 561 нм. Нанесли 45 коагулятов в шахматном порядке на расстоянии не менее 1,5 диаметра коагулята друг от друга на всю поверхность зоны гиперфлюоресценции, исключая центральную аваскулярную зону (фовеа).

За пределами макулы в верхнем носовом квадранте в области гиперфлюоресценции провели пороговую ЛКС с длительностью импульса 0,1 с, диаметром пятна 100-200 мкм, мощностью 130-140 мВт, длиной волны 561 нм. Нанесли 86 коагулятов в шахматном порядке на расстоянии не менее 1,5 диаметра коагулята друг от друга на всю поверхность зоны гиперфлюоресценции.

Также добавили 50 коагулятов, отступя назально на 1000 мкм от края ДЗН с теми же параметрами в 2-4 ряда в шахматном порядке на расстоянии не менее 1,5 диаметра коагулята друг от друга.

Через 10 дней острота зрения составила 0,6. Через 4 месяца острота зрения составила 0,8. По ОКТ сетчатка практически полностью адаптирована. По КМП светочувствительность колебалась от 14 до 20 дБ.