способ лапаростомии
Классы МПК: | A61B17/00 Хирургические инструменты, устройства или способы, например турникеты |
Автор(ы): | Нетяга Андрей Алексеевич (RU), Фролова Оксана Геннадьевна (RU), Бежин Александр Иванович (RU), Суковатых Борис Семенович (RU), Ештокин Сергей Александрович (RU), Итинсон Алексей Ильич (RU), Блинков Юрий Юрьевич (RU), Пашков Вячеслав Михайлович (RU), Праведникова Наталья Владимировна (RU), Зайцев Илья Александрович (RU) |
Патентообладатель(и): | Нетяга Андрей Алексеевич (RU), Фролова Оксана Геннадьевна (RU) |
Приоритеты: |
подача заявки:
2008-11-27 публикация патента:
27.11.2009 |
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, может быть использовано при лечении распространенного перитонита с клиникой тяжелого абдоминального сепсиса с явлениями внутрибрюшной гипертензии. Используют сетчатый эндопротез для временного закрытия брюшной стенки. На органы брюшной полости укладывают перфорированный материал с размерами отверстий не менее 5 мм. При этом используют крупноячеистый сетчатый эндопротез с суммарным размером ячеек 70%. Фиксируют эндопротез к медиальным краям широких мышц живота и к апоневрозу прямых мышц живота у краев лапаротомной раны с каждой стороны. Оставляют диастаз между краями раны. Соединяют кожную рану с помощью «застежки-молнии». При релапаротомии рассекают сетчатый эндопротез. После релапаротомии сшивают края сетчатого эндопротеза край в край. При последующей релапаротомии указанный шов удаляют. При окончательном закрытии лапаротомной раны края сетчатого эндопротеза сшивают в виде дупликатуры. Способ позволяет улучшить отток воспалительного экссудата из брюшной полости, создать условия для окончательного закрытия лапаростомической раны без резкого повышения внутрибрюшного давления и укрепить брюшную стенку после закрытия лапаростомической раны для профилактики послеоперационных эвентраций и грыж. 5 ил.
Формула изобретения
Способ лапаростомии, включающий применение сетчатого эндопротеза для временного закрытия брюшной стенки, отличающийся тем, что на органы брюшной полости укладывают перфорированный материал с размерами отверстий не менее 5 мм, используют крупноячеистый сетчатый эндопротез с суммарным размером ячеек 70% и фиксируют его к медиальным краям широких мышц живота и к апоневрозу прямых мышц живота у краев лапаротомной раны с каждой стороны, оставляя диастаз между краями раны, соединяют кожную рану с помощью «застежки-молнии», при релапаротомии рассекают сетчатый эндопротез, а после нее сшивают края сетчатого эндопротеза край в край, при последующей релапаротомии указанный шов удаляют, а при окончательном закрытии лапаротомной раны края сетчатого эндопротеза сшивают в виде дупликатуры.
Описание изобретения к патенту
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении распространенного перитонита с клиникой тяжелого абдоминального сепсиса с явлениями внутрибрюшной гипертензии.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ временного закрытия брюшной стенки (лапаростомия), заключающийся в использовании для закрытия брюшной полости сетчатого эндопротеза, вшитого в края раны (A. Schachtrupp, V. Fackeldey, U. Klinge, J. Hoer, A. Tittel, С. Toens, and V. Schum-pelick Temporary closure of the abdominal wall (laparostomy). Hernia, Dec 2002; 6(4): 155-62.). Описанный авторами способ позволяет обеспечить отток инфицированного экссудата из брюшной полости, осуществлять визуальный контроль за состоянием внутренних органов, щадить края мышечно-апоневротических тканей при повторных оперативных вмешательствах, тем самым улучшая заживление послеоперационной раны. Недостатками данного способа являются: неадекватность дренирования брюшной полости через сетчатый эндопротез из-за малых размеров ячеек в структуре использованных авторами эндопротезов, невозможность окончательного закрытия лапаротомной раны без натяжения и без уменьшения объема брюшной полости из-за развития контрактуры широких мышц живота, а также недостаточная прочность в зоне шва, повышающая вероятность развития послеоперационных эвентраций и грыж.
Задача изобретения: разработать способ лапаростомии, позволяющий улучшить отток воспалительного экссудата из брюшной полости, создать условия для окончательного закрытия лапаростомической раны без резкого повышения внутрибрюшного давления и укрепить брюшную стенку после закрытия лапаростомической раны для профилактики послеоперационных эвентраций и грыж.
Поставленная задача достигается тем, что для выполнении лапаростомии используется крупноячеистый сетчатый эндопротез с суммарным размером ячеек 70%, который фиксируется к медиальным краям широких мышц живота, рассекается продольно для выполнения санационной релапаротомии и сшивается при окончательном закрытии лапаротомной раны в виде дубликатуры.
Изобретение поясняется фигурами:
Фиг.1 - органы брюшной полости укрыты перфорированным лоскутом спанбонда.
Фиг.2 - крупноячеистый сетчатый полипропиленовый эндопротез с суммарным размером ячеек 70% (фото, ув. в 3 раза).
Фиг.3 - крупноячеистый сетчатый эндопротез, фиксированный к медиальным краям широких мышц живота.
Фиг.4 - линия рассечения крупноячеистого сетчатого эндопротеза при санационной релапаротомии.
Фиг.5 - лоскуты крупноячеистого сетчатого эндопротеза, сшитые в виде дубликатуры при окончательном закрытии лапаротомной раны.
Способ осуществляется следующим образом
После выполнения основного этапа операции с устранением источника перитонита, санации и дренирования брюшной полости при наличии показаний приступают к наложению лапаростомы. Для отграничения органов брюшной полости сверху на них укладывается стерильный перфорированный материал (например, лоскут спанбонда или полиэтилена) размерами, превышающими лапаротомную рану во всех направлениях на 5 см, пропитанный раствором антисептика (фиг.1). Размеры отверстий должны быть не менее 5 мм для адекватного оттока экссудата из брюшной полости. После этого с помощью электроножа производят отсепаровывание кожно-жирового лоскута от апоневроза прямых мышц живота в стороны до уровня, находящегося на 2 см кнаружи, от латеральных краев прямых мышц. Для временного закрытия дефекта мышечно-апоневротических тканей брюшной стенки используют крупноячеистый сетчатый полипропиленовый эндопротез с суммарным размером ячеек 70%, достаточным для адекватного оттока экссудата (фиг.2). Эндопротез с обеих сторон свободно без натяжения фиксируют непрерывным полипропиленовым швом к широким мышцам живота по краю раны на уровне отсепарованной подкожной клетчатки для предотвращения их контрактуры во время функционирования лапаростомы, а так же к апоневрозу прямых мышц живота у краев лапаротомной раны с каждой стороны, отступя от последних на 1,5-2 см и оставляя диастаз между краями раны для сохранения объема брюшной полости и предотвращения повышения внутрибрюшного давления (фиг.3). Швы на кожу и подкожную клетчатку не накладывают. Рана укрывается марлевыми салфетками, пропитанными раствором антисептика. Кожная рана временно соединяется с помощью «застежки-молнии».
При последующей санационной релапаротомии расстегивают «застежку-молнию», из раны извлекают марлевые салфетки. Доступ в брюшную полость осуществляется путем продольного рассечения сетчатого эндопротеза на всю его длину (фиг.4) и удаления барьерного материала (спанбонда). После выполнения санационного этапа релапаротомии при сохранении явлений перитонита и наличии показаний к последующей(им) санационной(ым) релапаротомии(ям) органы брюшной полости укрываются аналогично описанной выше методике. Рассеченные края сетчатого эндопротеза ушиваются край в край непрерывным обвивным швом, который может быть легко удален при последующей релапаротомии. Швы на кожу и подкожную клетчатку так же не накладываются, рана укрывается марлевыми салфетками, пропитанными раствором антисептика. Края кожной раны соединяют с помощью «застежки-молнии».
При купировании явлений перитонита после санационного этапа релапаротомии приступают к окончательному закрытию лапаротомной раны. Для этого ликвидируют диастаз, ушивая брюшину и стягивая края мышечно-апоневротических тканей непрерывным швом. Свободные лоскуты сетчатого эндопротеза сшивают над линией шва мышечно-апоневротических тканей в виде дубликатуры (фиг.5). Над эндопротезом в подкожной клетчатке устанавливают перфорированный трубчатый дренаж, накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. Дренаж подсоединяют к системе активной аспирации.
Пример конкретного применения
Больной С., 38 лет, история болезни № 17173, поступил в отделение гнойной хирургии МУЗ ГБ СМП г.Курска 27.12.06 в крайне тяжелом состоянии через 3-е суток от начала заболевания с диагнозом: закрытая травма брюшной полости с разрывом полого органа, распространенный перитонит, интраабдоминальный компартмент синдром. Внутрибрюшное давление до операции составило 31 мм рт.ст. После предоперационной подготовки выполнена операция: лапаротомия, резекция участка тонкой кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза, назоинтестинальная интубация кишечника, санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационно во всех отделах брюшной полости было до 1,5 л гнойного выпота со зловонным запахом; на париетальной и висцеральной брюшине - массивные наложения фибрина, петли тонкой кишки были резко отечны, раздуты и не перистальтировали. На расстоянии 60 см от связки Трейца имелся разрыв тонкой кишки на 2/3 ее окружности. Учитывая вышеперечисленное, а также высокие показатели внутрибрюшного давления до операции было решено выполнить лапаростомию с целью снижения внутибрюшного давления и проведения в последующем програмируемых санационных релапаротомий. Органы брюшной полости были укрыты стерильным перфорированным лоскутом спанбонда с диаметром перфораций 5 мм, пропитанным раствором антисептика. После этого с помощью электроножа кожно-жировой лоскут был отсепарован от апоневроза прямых мышц в стороны до широких мышц живота. Крупноячеистый сетчатый полипропиленовый эндопротез размерами 30×25 см с суммарным размером 70% свободно без натяжения был фиксирован с каждой стороны непрерывным швом полипропиленовой мононитью 2/0 к медиальным краям широких мышц живота на уровне отсепарованной подкожной клетчатки для предотвращения их контрактуры во время функционирования лапаростомы, а так же к апоневрозу прямых мышц у краев лапаротомной раны с каждой стороны, отступя от последних на 1,5 см. Диастаз между краями мышечно-апоневротических тканей, располагающихся под эндопротезом, составил 6 см. Рана укрыта марлевыми салфетками, пропитанными раствором антисептика. Края кожной раны были соединены с помощью «застежки-молнии».
В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия в условиях анестезиолого-реанимационного отделения, производился мониторинг внутрибрюшного давления. 29.12.06 выполнена программированная санационная релапаротомия. Из раны удалена марлевая салфетка, эндопротез рассечен по срединной линии. Из брюшной полости удалены лоскут спанбонда и старые дренажные трубки. В брюшной полости сохранялось гнойное отделяемое и налет трудноотделяемого фибрина, диаметр тонкой кишки составлял 4,5-5 см. На основании этого перитонит был признан некупирующимся. Были определены показания к последующей санационной релапаротомии. Брюшная полость была санирована раствором антисептика и дренирована в 4 стандартных точках. Сверху на петли тонкой кишки был уложен стерильный перфорированный лоскут спанбонда размерами 30×30 см, пропитанный раствором антисептика. Рассеченный по средней линии эндопротез сшит непрерывным швом край в край. Сверху была уложена марлевая салфетка, пропитанная антисептиком. Края кожной раны соединены «застежкой-молнией». Подобная программированная санационная релапаротомия выполнилась 31.12.06. В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия и мониторинг внутрибрюшного давления.
На санационной релапаротомии 02.01.07 в брюшной полости имелось незначительное количество светлого выпота, петли тонкой кишки были не раздуты, гиперемия париетальной и висцеральной брюшины уменьшилась: перитонит был признан купирующимся. Было принято решение об окончательном закрытии брюшной полости. Брюшная полость была санирована раствором фурациллина и дренирована в 4 стандартных точках. Петли кишечника уложены, сверху прикрыты участком большого сальника. Края апоневроза и брюшина ушиты непрерывным швом полипропиленовой мононитью 2/0. Рассеченные края эндопротеза ушиты в виде дупликатуры с фиксацией краев отдельными узловыми швами полипропиленовой нитью 2/0. В подкожную клетчатку установлен перфорированный трубчатый дренаж из нижнего края раны. Наложены швы на кожу. В послеоперационном периоде продолжена консервативная терапия. Дренаж из подкожной клетчатки удален на 8-е сутки. Срединная рана зажила первичным натяжением. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии 16.02.07.
При осмотре через 1 год состояние больного удовлетворительное. Послеоперационной грыжи не отмечается.
Таким образом, поставленная задача была достигнута за счет того, что для выполнении лапаростомии с последующими санационными релапаротомиями использовался крупноячеистый сетчатый эндопротез с суммарным размером ячеек 70%, который фиксировался к медиальным краям широких мышц живота, рассекался продольно для выполнения санационной релапаротомии и сшивался при окончательном закрытии лапаротомной раны в виде дубликатуры.
Класс A61B17/00 Хирургические инструменты, устройства или способы, например турникеты