способ прогнозирования нарушения углеводного обмена в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся панкреатодуоденальной резекции

Формула изобретения

Способ прогнозирования нарушения углеводного обмена в послеоперационном периоде у больных, повергшихся панкреатодуоденальной резекции, включающий определение значимых показателей, отличающийся тем, что определяют для каждого значимого показателя прогностические коэффициенты (ПК), при этом выявляют у больного в качестве таковых анамнестические данные: возраст (годы) 18-27, при этом ПК равен «+3», 28-47 - «+2», 48-57 - «+1», 58-77 - «-1», 78-87 - «-3», 88 - «-4»; длительность нарушений гликемии (годы), 0-1 ПК равен «+1», 1,1-3 - «0», 3,1-5 и более - «-5»; длительность основного заболевания (месяцы), <50 ПК равен «0», 50-74 - «+1», 75-99 - «+2», 100-124 - «+1», 125-149 - «-1», 150-199 - «0», 200-224 - «-1» и 225 - «-7»; антропометрические показатели: окружность талии (см), 60-69 ПК равен «+5», 70-79 - «+3», 80-99 - «-1», 100-109 - «-3», 110-119 - «-5», 120 - «-9», окружность бицепса (см), 17-22 ПК равен «+3», 23-31 - «0», 32-34 - «-4», >35 - «-5»; индекс массы тела (кг/м²), 13-14,99 ПК равен «+4», 15-16,99 - «+5», 17-20,99 - «+3», 21-24,99 - «0», 25-28,99 - «-1», 29-30,99 - «-3», 31-36,99 - «-2» и 37 - «-3»; лабораторно-инструментальные показатели: уровни амилазы крови (ЕД), 0-69 ПК равен «-1», 70-209 - «+1», 210-279 - «+3», 280-349 - «+2», 350-419 - «-3», 420-489 - «-2», 490-559 - «0», 360-629 - «-1» и 630 - «-4»; общего белка (г/л), 35-54 ПК равен «-2», 55-59 - «-1», 60-64 - «-2», 65-69 - «-1», 70-74 - «0», 75-89 - «+1» и 90 - «-1»; -глутамилтранспептидазы (ЕД), 0-229 ПК равен «+1», 300-899 - «0», 900-1199 - «-3», 1200-1499 - «-1», 1500-1799 -«0», 1800-2099 - «-1», 2100 - «-7»; наличие рефлюкс-эзофагита, при этом ПК равен «-3» и уровень гликемии до операции (ммоль/л), 0-3,99 ПК равен «+2», 4-5,99 - «+1», 6-7,99 - «0», 8-9,99 - «-2», 10-11,99 - «-4», 12-13,99 - «-5», 14-16 и более - «-6», затем рассчитывают сумму прогностических коэффициентов и при условии их суммы не более «-13» констатируют высокую степень риска, от «-7» до «-12» - среднюю степень, а от «0» до «-6» - низкую степень риска развития декомпенсации углеводного обмена в послеоперационном периоде, а при условии суммы прогностических коэффициентов более «0» определяют возможность послеоперационной компенсации гликемии.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к терапии, в частности к способу прогнозирования нарушения углеводного обмена в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся панкреато-дуоденальной резекции.

Панкреато-дуоденальная резекция (ПДР) - наиболее радикальный способ лечения рака поджелудочной железы (ПЖ), хронического кальцифицирующего панкреатита. При этом весьма частым осложнением данной операции является развитие нарушений углеводного обмена, выражающихся в манифестации нарушенной толерантности к глюкозе или сахарного диабета (СД). Развившийся в данной ситуации СД по классификации ВОЗ 1999 г.отнесен к группе «Другие специфические типы диабета», подгруппа «травма/панкреатэктомия». В эту же группу входят панкреатит и неоплазия ПЖ, которые сами по себе могут стать причиной СД [2].

Хроничекий панкреатит (ХП) в 25,4% случаев сопровождается СД (Фоменко Л.И., 1970). В то же время Banks (1979) выявил нарушения толерантности к глюкозе при некалькулезном панкреатите у 50% больных, причем у 30% из них развивается

СД. Калькулезный ХП дает еще более высокие цифры - 90% и 61%. Аналогичные данные приводит в своей работе Маят К.Е (1982), выявивший нарушения углеводного обмена у половины из 39 наблюдаемых пациентов с ХП [1].

ПДР - как и любое оперативное вмешательство, нарушает морфологию ПЖ, являющегося органом смешанной секреции, и логически должно вести к практически полному выпадению функции органа - развитию инсулинпотребного СД. Однако довольно часто у больных, имевших до оперативного лечения манифестный СД, в последующем наблюдается компенсация нарушенной гликемии, несмотря на то, что проводилась ПДР. У других больных, не имевших до операции нарушений углеводного обмена, после нее происходит резкое возрастание гликемии, вплоть до угрожающих величин. Причина таких явлений не всегда остается до конца понятной [4]. Поэтому разработка способа прогнозирования изменений углеводного обмена в послеоперационном периоде позволит избежать многих гликемических осложнений, сократить период послеоперационной реабилитации, ускорить компенсацию углеводного обмена за счет интенсификации предоперационной подготовки соответственно стратификации риска углеводных нарушений.

Одной из основных задач клинической медицины является своевременная диагностика, прогнозирование возможных вариантов течения и развития заболевания.

В практике интенсивной терапии существует ряд объективных шкал оценки тяжести состояния больных (в частности SAPS - Simplified Acute Physiology Score - Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза, J.R. Le Gall et all, 1984), целью которых является получение ориентировочного прогноза и выяснение степени риска летального исхода [3]. Данная шкала использует балльный метод оценки признаков (от 0 до 4): возраста, ЧСС, АД сист., температуры тела, ЧДД, ИВЛ/ПДКВ, суточного диуреза; мочевины, глюкозы, электролитов крови; уровня лейкоцитоза и нарушений сознания по шкале Глазго. При этом чем больше полученная сумма баллов, тем хуже прогноз. Использование данного способа позволяет распределить больных по различным группам тяжести состояния и получить вероятный прогноз заболевания. Однако необходимо отметить, что SAPS предназначена для сравнительного группового анализа и не может использоваться для индивидуальной прогностической оценки. Помимо этого, SAPS не учитывает морфометрические параметры каждого больного, анамнестические сведения о длительности основного заболевания и нарушений гликемии, а также биохимический статус пациента.

За ближайший аналог нами принято изобретение И.Б. Заболотских, Г.С. Власова, Ю.П. Малышева, Е.Г. Филипповой: «Способ прогнозирования послеоперационных осложнений» № 2149580, приоритет от 23.01.97. Прогнозирование риска развития послеоперационных осложнений осуществляется путем регистрации сверхмедленных физиологических процессов частотой до 0,5 Гц (омега-потенциал). При этом низкую степень риска послеоперационных осложнений определяют при условии фоновых значений омега-потенциала -14 - -25 мВ, умеренную степень - +10- -13 мВ, высокую степень риска при фоновом омега-потенциале -26- -60 мВ.

Регистрация фоновых величин омега-потенциала от -14 до -25 мВ характеризует компенсированное состояние больных после операции и позволяет прогнозировать гладкое течение послеоперационного (п/о) периода в условиях стандартной интенсивной терапии. П/о период у них протекает гладко, без осложнений.

Значения фонового омега-потенциала от +10 до -13 мВ характеризуют субкомпенсированных больных. Послеоперационный период у них характеризуется затяжным течением с удлинением катаболической фазы послеоперационной болезни.

Низкие негативные величины омега-потенциала от -26 до -60 мВ свидетельствовуют о декомпенсированном состоянии больных после операции. Послеоперационный период у таких больных на фоне стандартной интенсивной терапии протекает с осложнениями.

Недостатком данного способа прогнозирования является то, что он позволяет осуществлять прогноз только воспалительных и гнойно-септических послеоперационных осложнений у всех больных вне зависимости от характера проведенного оперативного вмешательства. Он не позволяет прогнозировать нарушения углеводного обмена в послеоперационном периоде, используя при этом предоперационные показатели. Необходимо также учитывать тот факт, что нарушения углеводного обмена сами могут способствовать развитию гнойно-септических осложнений, а также усугублять их тяжесть. Таким образом, ближайший аналог не обеспечивает достоверной информации при решении вопроса прогнозирования нарушения углеводного обмена.

Предлагаемый нами способ позволяет осуществлять индивидуальный прогноз конкретного состояния - нарушения углеводного обмена - у больных с патологией панкреато-дуоденального комплекса, которым по клиническим показаниям проводится ПДР.

ЗАДАЧИ ИЗОБРЕТЕНИЯ: повышение достоверности прогноза нарушений углеводного обмена в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся ПДР; своевременная коррекция тактики ведения больного, улучшение медико-социальной реабилитации.

СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ: для установления степени риска нарушения углеводного обмена в послеоперационном периоде выявляют перед операцией у больного анамнестические данные: возраст, длительность нарушений гликемии, длительность основного заболевания; антропометрические показатели: окружность талии, окружность бицепса, индекс массы тела; лабораторно-инструментальные показатели: уровни амилазы крови, общего белка, -глутамилтранспептидазы и наличие рефлюкс-эзофагита; уровень гликемии. Для каждого из вышеуказанных признаков рассчитывают прогностические коэффициенты, используя последовательную процедуру Вальда [5], в основе которой лежат вероятностные методы сравнения частоты каждого из анализируемых показателей в исследуемых состояниях - компенсация (гликемия до 10 ммоль/л) и декомпенсация (гликемия более 10 ммоль/л) углеводного обмена у больных после ПДР. Каждый из изучаемых признаков при возможности разбивают на несколько количественных диапазонов, каждому из которых соответствует свой прогностический коэффициент. Полученные данные упорядочивают в виде прогностической таблицы, которая служит непосредственным инструментом способа.

Проспективно и ретроспективно были проанализированы истории болезни и формализованные карты наблюдения 100 больных, подвергшихся ПДР по различным клиническим показаниям (рак БДС, рак головки ПЖ, рак холедоха, хронический обструктивный панкреатит). Компенсация углеводного обмена в послеоперационном периоде была отмечена у 57 больных, декомпенсация - у 43.

Сопоставительному анализу были подвергнуты 104 признака, включая анамнестические, антропометрические, лабораторно-инструментальные показатели, а также показатели углеводного обмена (гликемический профиль) в предоперационном периоде. Затем составлена таблица, в которую включены признаки, достоверно различающиеся по частоте встречаемости в исследуемых группах (уровень значимости р<0,05) [7]. Таких признаков оказалось 11 (табл.1). Каждый количественный признак разделен на диапазоны с соответствующими вычисленными прогностическими коэффициентами.

Способ осуществляют следующим образом: выявляют у больного перед операцией анамнестические данные: возраст, длительность нарушений гликемии, длительность основного заболевания; антропометрические показатели: окружность талии, окружность бицепса, индекс массы тела; лабораторно-инструментальные показатели: уровни амилазы крови, общего белка, -глутамилтранспептидазы и наличие рефлюкс-эзофагита; уровень гликемии до операции, определяют прогностические коэффициенты каждого признака по соответствующей таблице и при условии суммы этих коэффициентов не более «-13» констатируют высокую степень риска, от «-7» до «-12» - среднюю степень, от «0» до «-6» - низкую степень риска развития декомпенсации углеводного обмена в послеоперационном периоде. При условии суммы прогностических коэффициентов более «0» определяют возможность послеоперационной компенсации гликемии.

Таблица 1
№ признака	ПРИЗНАК	Величина признака	Прогностические коэффициенты (ПК)	Р-уровень
1.	Окружность талии (см)	60-69	+5	<0,05
		70-79	+3	<0,05
		80-89	-1	<0,05
		90-99	-1	<0,05
		100-109	-3	<0,05
		110-119	-5	<0,05
		120	-9	<0,05
2.	Окружность бицепса (см)	17-19	+3	<0,05
		20-22	+3	<0,05
		23-25	0	<0,05
		26-28	0	<0,05
		29-31	0	<0,05
		32-34	-4	<0,05
		35	-5	<0,05
3.	Индекс массы тела (кг/м2)	13-14,99	+4	<0,05
		15-16,99	+5	<0,05
		17-18,99	+3	<0,05
		19-20,99	+3	<0,05
		21-22,99	0	<0,05
		23-24,99	0	<0,05
		25-26,99	-1	<0,05
		27-28,99	-1	<0,05
		29-30,99	-3	<0,05
		31-32,99	-2	<0,05
		33-34,99	-2	<0,05
		35-36,99	-2	<0,05
		37	-3	<0,05
4.	Гликемия до операции (ммоль/л)	0-1,99	+2	<0,05
		2-3,99	+2	<0,05
		4-5,99	+1	<0,05
		6-7,99	0	<0,05
		8-9,99	-2	<0,05
		10-11,99	-4	<0,05
		12-13,99	-5	<0,05
		14-15,99	-6	<0,05
		16	-6	<0,05
5.	Возраст (годы)	18-27	+3	<0,05
		28-37	+2	<0,05
		38-47	+2	<0,05
		48-57	+1	<0,05
		58-67	-1	<0,05
		68-77	-1	<0,05
		78-87	-3	<0,05
		88	-4	<0,05
6.	Амилаза крови (ЕД)	0-69	-1	<0,05
		70-139	+1	<0,05
		140-209	+1	<0,05
		210-279	+3	<0,05
		280-349	+2	<0,05
		350-419	-3	<0,05
		420-489	-2	<0,05
		490-559	0	<0,05
		560-629	-1	<0,05
		630	-4	<0,05
7.	Общий белок (г/л)	35-39	-2	<0,05
		40-44	-2	<0,05
		45-49	-2	<0,05
		50-54	-2	<0,05
		55-59	-1	<0,05
		60-64	-2	<0,05
		65-69	-1	<0,05
		70-74	0	<0,05
		75-79	+1	<0,05
		80-84	+1	<0,05
		85-89	+1	<0,05
		90	-1	<0,05
8.	Гамма ( )-глутамилтранспептидаза (ЕД)	0-299	+1	<0,05
		300-599	0	<0,05
		600-899	0	<0,05
		900-1199	-3	<0,05
		1200-1499	-1	<0,05
		1500-1799	0	<0,05
		1800-2099	-1	<0,05
		2100	-7	<0,05
9.	Длительность сахарного диабета или нарушений гликемии (годы)	0-1	+1	<0,05
		1,1-2	0	<0,05
		2,1-3	0	<0,05
		3,1-4	-5	<0,05
		4,1-5	-5	<0,05
		5	-5	<0,05
10.	Рефлюкс-эзофагит.	-	-3	<0,05
11.	Длительность основного заболевания (месяцы)	<50	0	<0,05
		50-74	+1	<0,05
		75-99	+2	<0,05
		100-124	+1	<0,05
		125-149	-1	<0,05
		150-174	0	<0,05
		175-199	0	<0,05
		200-224	-1	<0,05
		225	-7	<0,05

Приводим примеры прогнозирования степени риска развития нарушения углеводного обмена у больных после ПДР.

Пример 1. История болезни № 19. Больной К., 58 лет (ПК -1), находился на лечении в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии с 25.01.08 по 13.02.08 по поводу рака большого дуоденального сосочка (БДС), T2NxMx, II клиническая группа. 5.02.08 проведена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция с формированием концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза,

лимфаденэктомией, дренированием брюшной полости. Жалобы: на боли в эпигастрии, левом подреберье, тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку воздухом, общую слабость, похудание на 5 кг за 3 месяца. Из анамнеза: болен в течение 2 лет (24 мес.) (ПК 0), длительность нарушений углеводного гомеостаза - 2 месяца = 0,04 года (ПК+1). Объективно: рост 176 см, вес 83 кг, индекс массы тела (ИМТ)=26,8 кг/м² (ПК -1), окружность талии 102 см (ПК -3), окружность бицепса 29 см (ПК 0). При осмотре общее состояние среднетяжелое, кожные покровы бледной окраски. Печень 10*9*8 см по Курлову, край острый, эластичный, селезенка не пальпируется, определяется локальная болезненность в проекции дуоденального треугольника, поджелудочной железы. Лабораторные данные: общий анализ крови - эритр. 4,71 млн, лейк. 6,9 тыс., тромб. 189 тыс., СОЭ 38 мм/ч, билирубин общий 20,43 мкмоль/л, АЛТ 28,3 ME, ACT 20,3 ME, общий белок 68,3 г/л (ПК -1), амилаза крови 70 ЕД (ПК+1), щелочная фосфатаза 314,4 ЕД, ГГТ 66,7 ЕД (ПК+1), уровень предоперационной гликемии 9,48 ммоль/л (ПК -2). Гликемический профиль: 8,36-9,48-8,24-9,0-8,9. Инструментальные данные: УЗИ: У3-признаки дилятации Вирсунгова протока, внутри- и внепеченочных желчных протоков, утолщенных стенок холедоха, сладжа ЖП, диффузных изменений ПЖ. ФГДС: С-r БДС. Смешанный гастрит (ПК 0).

В результате проведенного обследования, а также анализа представленных признаков и расчета прогностических коэффициентов, сумма которых составила «-5», сделали вывод о низкой степени риска развития декомпенсации углеводного обмена в послеоперационном периоде. Действительно, спустя 7 дней после операции гликемический профиль 8,4-9,7-8,1-9,0-8,0, что требует небольшой инсулиновой поддержки для полной компенсации (табл.2).

Таблица 2
Признак	Коэффициент
1. Окружность талии=102 см	-3
2. Окружность бицепса=29 см	0
3. Индекс массы тела (ИМТ)=26,8 кг/м2	-1
4. Гликемия до операции=9,48 ммоль/л	-2
5. Возраст 58 лет	-1
6. Амилаза крови 70 ЕД	+1
7. Общий белок 68,3 г/л	-1
8. Гаммаглутамилтранспептидаза 66,7 ЕД	+1
9. Длительность нарушений углеводного гомеостаза-2 месяца (0,04 года)	+1
10. ФГДС: С-r БДС. Смешанный гастрит	0
11. Длительность основного заболевания 2 года (24 мес)	0
СУММА	-5

Пример 2. История болезни № 982. Больная М., 62 года (ПК -1), находилась на лечении в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии с 18.06.07 по 26.07.07 по поводу хронического осложненного панкреатита, непрерывно-рецидивирующего течения, осложненного вирсунголитиазом, кистами ПЖ с сопутствующим сахарным диабетом, обусловленным основным заболеванием, средней степени тяжести, компенсированным. 22.06.07 проведена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция с формированием концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза. Жалобы: на боли в эпигастрии, опоясывающего характера, тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку воздухом, общую слабость, похудание на 3 кг за 3 месяца. Из анамнеза: больна в течение 1 года 4 мес.(16 мес.) (ПК 0), длительность сахарного диабета - 1,3 года (ПК 0). Объективно: рост 165 см, вес 60 кг, индекс массы тела (ИМТ)=22,1 кг/м2 (ПК 0), окружность талии 89 см (ПК -1), окружность бицепса 25 см (ПК 0). При осмотре общее состояние среднетяжелое, кожные покровы обычной окраски. Печень 9*8*7 см по Курлову, край острый, эластичный, селезенка не пальпируется, определяется локальная болезненность в проекции поджелудочной железы. Лабораторные данные: общий анализ крови - эритр. 4,87 млн., лейк. 9,3 тыс., тромб. 250 тыс., СОЭ 33 мм/ч, билирубин общий 8,7 мкмоль/л, АЛТ 9 ME, ACT 7 ME, общий белок 74 г/л (ПК 0), амилаза крови 181 ЕД (ПК+1), щелочная фосфатаза 207 БД, ГГТ 40 ЕД (ПК+1), уровень предоперационной гликемии 14,4 ммоль/л (ПК -6). Гликемический профиль: 10,21-10,0-11,03-10,57-14,4. Инструментальные данные: УЗИ: У3-признаки кистозно-солидного образования ПЖ, уменьшения размеров и диффузных изменений ПЖ, вирсунголитиаза, холецистолитиаза. ФГДС: Дистальный катаральный рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии. Катаральный гастрит. Бульбит. Рубец лДПК (ПК -3).

В результате проведенного обследования, а также анализа представленных признаков и расчета прогностических коэффициентов, сумма которых составила «-9», сделали вывод о средней степени риска развития декомпенсации углеводного обмена в послеоперационном периоде. Действительно, спустя 7 дней после операции гликемический профиль 9,7-11,1-7,4-10,6-8,9, что требует проведения интенсифицированной инсулинотерапии в послеоперационном периоде (табл.3).

Таблица 3
Признак	Коэффициент
1. Окружность талии=89 см	-1
2. Окружность бицепса=25 см	0
3. Индекс массы тела (ИМТ)=22,1 кг/м2	0
4. Гликемия до операции=14,4 ммоль/л	-6
5. Возраст 62 года	-1
6. Амилаза крови 181 ЕД	+1
7. Общий белок 74 г/л	0
8. Гаммаглутамилтранспептидаза 40 ЕД	+1
9. Длительность сахарного диабета - 1,3 года.	0
10. ФГДС: Дистальный катаральный рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии. Катаральный гастрит. Бульбит. Рубец лДПК.
-3
11. Длительность основного заболевания- 16 мес	0
СУММА	-9

Пример 3. История болезни № 780. Больной Р., 60 лет (ПК -1), находился на лечении в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии с 14.05.07 по 16.06.07 по поводу хронического панкреатита, непрерывно-рецидивирующего течения, осложненного панкреато-вирсунголитиазом. 6.06.07 проведена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция с формированием концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза. Жалобы: на боли в эпигастрии, опоясывающего характера, тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку воздухом, общую слабость, похудание на 8 кг за 3 месяца. Из анамнеза: болен в течение 1 года 10 мес (22 мес) (ПК 0), длительность нарушений углеводного гомеостаза - 6 лет (ПК -5). Объективно: рост 170 см, вес 67 кг, индекс массы тела (ИМТ)=23,18 кг/м² (ПК 0), окружность талии 83 см (ПК -1), окружность бицепса 25 см (ПК 0). При осмотре общее состояние среднетяжелое, кожные покровы бледной окраски. Печень 10*9*8 см по Курлову, край закруглен, эластичный, селезенка не пальпируется, определяется локальная болезненность в проекции дуоденального треугольника, поджелудочной железы. Лабораторные данные: общий анализ крови - эритр. 4,64 млн, лейк. 9,5 тыс, тромб. 261 тыс, СОЭ 21 мм/ч, билирубин общий 6,3 мкмоль/л, АЛТ 33 ME, ACT 19 ME, общий белок 72 г/л (ПК 0), амилаза крови 16 ЕД (ПК -1), щелочная фосфатаза 196 ЕД, ГТТ 218 ЕД (ПК+1), уровень предоперационной гликемии 14,92 ммоль/л (ПК -5). Гликемический профиль: 5,76-5,11-14,17-13,9-2,9. Инструментальные данные: УЗИ: УЗ-признаки хронического калькулезного панкреатита, вирсунголитиаза, дилятации Вирсунгова протока, холедоха, утолщенных стенок холедоха, сладжа ЖП, диффузных изменений печени, множественных порто-портальных коллатералей, регионарной лимфаденопатии. ФГДС: Дистальный катаральный рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии. Признаки ГПОД. Пищевод Баррета? Катаральный гастрит. Эрозии желудка. Бульбит (ПК-3).

В результате проведенного обследования, а также анализа представленных признаков и расчета прогностических коэффициентов, сумма которых составила «-15», сделали вывод о высокой степени риска развития декомпенсации углеводного обмена в послеоперационном периоде. Действительно, спустя 7 дней после операции гликемический профиль 14,7-18,1-10,4-12,6-9,9, что требует проведения интенсифицированной инсулинотерапии в послеоперационном периоде (табл.4).

	Таблица 4
1.Окружность талии=83 см	-1
2.0кружность бицепса=25 см	0
3.Индекс массы тела (ИМТ)=23,18 кг/м2	0
4.Гликемия до операции=14,92 ммоль/л	-5
5.Возраст 60 лет	-1
6.Амилаза крови 16 ЕД	-1
7.0бщий белок 72 г/л	0
8.Гаммаглутамилтранспептидаза 218 ЕД	+1
9.Длительность нарушений углеводного гомеостаза- 6 лет	-5
10.ФГДС: Дистальный катаральный рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии. Признаки ГПОД. Пищевод Баррета? Катаральный гастрит. Эрозии желудка. Бульбит.	-3
11. Длительность основного заболевания 1 год 10 мес (22 мес)	0
СУММА	-15

Пример 4. История болезни № 917. Больная Г., 66 лет (ПК -1), находилась на лечении в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии с 5.06.07 по 30.07.07 по поводу рака головки поджелудочной железы, T3N1Mx, Ш ст., 2 кл. группа. 18.06.07 проведена расширенная панкреатодуоденальная резекция с формированием концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза. Жалобы: на боли в эпигастрии, опоясывающего характера, тошноту, общую слабость, похудание на 5 кг за 3 месяца. Из анамнеза: больна в течение 1,5 лет (18 мес.) (ПК 0), длительность нарушений углеводного гомеостаза - 1,5 месяца (0,125 лет) (ПК+1). Объективно: рост 165 см, вес 43,2 кг, индекс массы тела (ИМТ)=15,87 кг/м² (ПК+5), окружность талии 67 см (ПК+5), окружность бицепса 20 см (ПК+3). При осмотре общее состояние среднетяжелое, кожные покровы бледно-желтушной окраски. Печень 9*8*7 см по Курлову, край острый, эластичный, селезенка не пальпируется, определяется локальная болезненность в проекции дуоденального треугольника, поджелудочной железы. Лабораторные данные: общий анализ крови - эритр. 4,2 млн, лейк. 5,9 тыс, тромб. 207 тыс, СОЭ 26 мм/ч, билирубин общий 23,7 мкмоль/л, АЛТ 23 ME, ACT 28 ME, общий белок 79 г/л (ПК+1), амилаза крови 96 ЕД (ПК+1), щелочная фосфатаза 85 ЕД, ГГТ 21 ЕД (ПК+1), уровень предоперационной гликемии 6,36 ммоль/л (ПК 0). Гликемический профиль: 7,67-4,88-6,68-6,21. Инструментальные данные: УЗИ: У3-признаки очагового образования ПЖ, с вовлечением печеночной артерии, нижней полой вены, верхней брыжеечной вены, воротной вены, кист печени, брюшной лимфаденопатии. ФГДС: Катаральный гастрит. Деформация лДПК, привратника за счет сдавления извне. Бульбит (ПК 0).

В результате проведенного обследования, а также анализа представленных признаков и расчета прогностических коэффициентов, сумма которых составила «+16», сделали вывод о высокой возможности полной послеоперационной компенсации гликемии без инсулиновой поддержки или на небольших дозировках инсулина короткого действия. Действительно, спустя 7 дней после операции гликемический профиль 7,8-8,8-9,2-8,5-7,9, что требует небольшой инсулиновой поддержки для полной компенсации (табл.5).

Таблица 5
Признак	Коэффициент
11.Окружность талии=67 см	+5
12.Окружность бицепса=20 см	+3
13.Индекс массы тела (ИМТ)=15,87 кг/м2	+5
14.Гликемия до операции=6,36 ммоль/л	0
15.Возраст 66 лет	-1
16.Амилаза крови 96 ЕД	+1
17.0бщий белок 79 г/л	+1
18.Гаммаглутамилтранспептидаза 21 ЕД	+1
19.Длительность нарушений углеводного гомеостаза-	+1
1,5 месяца (0,125 лет).
10.ФГДС: Катаральный гастрит.Деформация лДПК, привратника за счет сдавления извне Бульбит.	0
11. Длительность основного заболевания 1,5 года (18 мес)	0
СУММА	+16

Апробация данного способа была произведена на 56 больных, правильность прогноза доказана у 47 (83,9%), что позволило сделать вывод о высокой степени точности предлагаемого способа прогнозирования. Этот метод прост, доступен, занимает мало времени.

Предложенный способ прогнозирования нарушений углеводного обмена у больных после ПДР по предоперационным показателям обладает несомненной медико-социальной эффективностью, так как позволяет при высоком риске декомпенсации углеводного обмена в послеоперационном периоде своевременно интенсифицировать предоперационную подготовку, что приводит к уменьшению частоты осложнений, сокращает сроки госпитализации и облегчает реабилитацию в послеоперационном периоде.

Литература

1. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит. - М.: 2000.

2. Фармакотерапия сахарного диабета. Методические рекомендации для врачей и студентов. - Краснодар, 2005.

3. Неотложные и критические состояния при заболеваниях и повреждениях поджелудочной железы. Энцефалопатии и метаболические комы при заболеваниях поджелудочной железы. / Костюченко А.Л, Филин В.И. // Неотложная панкреатология: Справочник для врачей, издание 2-е, исправленное и дополненное / Костюченко А.Л, Филин В.И. - СПб:«Деан»,2000. - С.314-339.

4. Семенихина Т.М., Полупанова Н.В. Особенности углеводного обмена при осложненном хроническом панкреатите до и после панкреатодуоденальной резекции. // - Южно-Российский Медицинский журнал. - 2004, № 3. - С.64-65.

5. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение критериев непараметрической статистики для оценки различий двух групп наблюдений в медико-биологических исследованиях. - М., 1969.