способ хирургического лечения дефектов периферических нервов конечностей
Классы МПК: | A61B17/00 Хирургические инструменты, устройства или способы, например турникеты |
Автор(ы): | Миронов Сергей Павлович (RU), Голубев Валерий Григорьевич (RU), Крупаткин Александр Ильич (RU), Меркулов Максим Владимирович (RU), Бушуев Олег Михайлович (RU), Ширяева Галина Николаевна (RU), Зейналов Вадим Тофикович (RU), Кузьмичёв Владимир Александрович (RU) |
Патентообладатель(и): | Федеральное государственное учреждение Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Росмедтехнологий (RU) |
Приоритеты: |
подача заявки:
2007-11-26 публикация патента:
27.05.2009 |
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, нейрохирургии. Применяют двухэтапный хирургический способ реиннервации тканей. Первым этапом при дефекте нерва с использованием микрохирургической техники выполняют аутонейропластику за счет наружного кожного нерва голени. Вторым этапом выполняют торакоскопическую симпатэктомию на уровне Th3-Th4, на уровне 2-го и 4-го межреберий с помощью эндоскопической техники осуществляют доступ к симпатическому стволу, выполняют клипирование симпатического ствола двумя титановыми клипсами при помощи торакоскопического клипсапликатора. Способ позволяет улучшить результаты восстановления иннервации тканей, что достигается за счет дополнительного выполнения симпатэктомии. 3 ил.
Формула изобретения
Способ хирургического лечения дефектов периферических нервов конечностей, включающий аутонейропластику с использованием микрохирургической техники, отличающийся тем, что применяют двухэтапный хирургический способ реиннервации тканей, где первым этапом при дефекте нерва с использованием микрохирургической техники выполняют аутонейропластику за счет наружного кожного нерва голени, вторым этапом выполняют торакоскопическую симпатэктомию на уровне Th3-Th4, на уровне 2-го и 4-го межреберий с помощью эндоскопической техники осуществляют доступ к симпатическому стволу, выполняют клипирование симпатического ствола двумя титановыми клипсами при помощи торакоскопического клипсапликатора.
Описание изобретения к патенту
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, нейрохирургии.
В настоящее время при дефектах периферических нервов наиболее часто в нашей стране используют свободную аутонейропластику наружным кожным нервом голени (Григорович К.А. Медицина, 1981. 304 с.).
Данный вид лечения выполняют только в том случае, когда не представляется возможным выполнить эпиневральный шов между проксимальным и дистальным концами нервного ствола (дефект более 5 см), и имеет ряд существенных недостатков:
1) недостаточное восстановление чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва (снижение температурной и болевой чувствительности, отсутствие тактильной, дискриминационной чувствительности и стереогноза),
2) нарушение микроциркуляции и трофической функции,
3) крайне редко восстанавливается двигательная функция нерва (единичные случаи при пластике до 6 см).
Для улучшения регенерации периферических нервов при их дефектах известен способ васкуляризованной аутонейропластики (Kanaya F, Firrell J, Tsai TM, Breidenbach WC. Functional results of vascularized versus nonvascularized nerve grafting // Plast. Reconstr. Surg. 1992. V.89. (5). P.924-30). Однако при сравнительном анализе результатов васкуляризованной и неваскуляризованной аутонейропластики достоверных различий восстановления иннервации между этими двумя способами выявлено не было. Этот способ принят в качестве прототипа. Недостатки прототипа описаны выше.
Целью указанного способа является исключение вышеуказанных недостатков, что позволяет в условиях двухэтапного способа хирургического лечения дефектов периферических нервов существенно улучшить результаты восстановления иннервации тканей конечностей.
Для достижения медико-технического результата хирургическое лечение выполняют в два этапа: аутонейропластику с использованием микрохирургической техники и симпатэктомию (верхнегрудную Th3-Th4 - при повреждении нервов верхней конечности, поясничную L2-L3 - при повреждении нервов нижней конечности).
Первым этапом производят ревизию поврежденного нерва. Если диастаз между проксимальным и дистальным концами нерва составляет 5 и более см, выполняют аутонейропластику. Для этого с наружной поверхности голени производят забор кожного нерва (n.suralis) и в зависимости от размера дефекта формируют невральный трансплантат заданной длины. С использованием микрохирургической техники нитью 8/0 трансплантат сшивают с проксимальным и дистальным концами поврежденного нерва.
С целью улучшения регенерации нерва вторым этапом производят торакоскопическую симпатэктомию на уровне Th3-Th4. Под эндотрахеальным комбинированным наркозом, при положении больного на операционном столе на спине с приподнятым головным концом 45 градусов и отведенной пораженной конечности под 90 градусов, двупортовым доступом по средней подмышечной линии на уровне 2-го и 4-го межреберий (разрезы по 0.5 см) с помощью эндоскопической техники (торакоскопом диаметром 5 мм и углом обзора 0 градусов) осуществляют доступ к симпатическому стволу. Коллабирование легкого производят путем инсуфляции в плевральную полость CO2 при помощи операционного инсуфлятора под давлением газа 8 мм водного столба. Симпатический ствол визуализируют в проекции головки 3-го ребра. Производят рассечение париетальной плевры при помощи торакоскопического коагуляционного крючка на уровне головки 3-го ребра и выделяют симпатический ствол. Трудности выделения имеют место справа ввиду близкого расположения ветвей непарной вены. Далее выполняют клипирование симпатического ствола двумя титановыми клипсами (выше и ниже 3-го узла) при помощи торакоскопического клипсапликатора. После этого под эндоскопическим контролем производят расправление легкого (удаление углекислого газа отсосом на фоне форсированной вентиляции легких).
Десимпатазация с одной стороны улучшает кровоток в микроциркуляторном русле данного сегмента конечности (предплечье и кисть), а значит и в зоне аутонейропластики за счет вазодилятации микрососудов, и с другой стороны активирует сенсорные пептидэргические волокна, что усиливает выработку фактора роста нерва.
Заявляемый способ иллюстрируется чертежами.
Пример практического применения: пациент Я., 50 лет, и/б 1517. Поступил в отделение микрохирургии и травмы кисти ЦИТО с диагнозом: застарелое повреждение срединного и локтевого нервов на уровне средней трети правого предплечья. Из анамнеза известно, что за 4 месяца до поступления в ЦИТО получил производственную травму, ранение ладонной поверхности правого предплечья болтом из под гусеничного трактора. После заживления ран и последующего курса восстановительного лечения направлен для лечения в ЦИТО.
После ревизии дефект срединного нерва составляет 9 см (фиг.1), локтевой нерв рубцово-изменен, целостность его сохранена. Первым этапом с использованием микрохирургической техники выполняют аутонейропластику срединного нерва за счет наружного кожного нерва голени (n.surahs) (фиг.2). Через 7 месяцев после аутонейропластики выявлено недостаточное восстановление чувствительности в зоне иннервации срединного нерва (мозаичная чувствительность), отсутствие двигательной функции (мышцы, противопоставляющей 1 палец и короткой отводящей 1 палец), трофические нарушения кисти. С целью улучшения регенерации срединного нерва вторым этапом выполнена торакоскопическая симпатэктомия на уровне Th3-Th4 (фиг.3). Через 6 месяцев после симпатэктомии отмечается более полное восстановление чувствительности, наличие двигательной функции срединного нерва, восстановление трофики и терморегуляции кисти.
Клинически отмечается нормализация цвета и влажности кожных покровов, улучшение чувствительности (температурной, болевой, тактильной), а также появление двигательной функции денервированных мышц. Для объективной оценки восстановление функции срединного нерва подтверждается инструментальными методами исследования (толстых миелинизированных нервных волокон электронейромиографией, тонких немиелинизированных нервных волокон компьютерной термографией и лазерной доплеровской флоуметрией со спектральным вейвлет-анализом колебаний кровотока). При ЭНМГ - исследовании регистрируются как чувствительные, так и двигательные показатели проведения возбуждения по нерву (СРВ, S и М - ответы, латентный период). На компьютерной термографии - картина нормализации терморегуляции кисти. По данным лазерной допплеровской флоуметрии имеются признаки улучшения кровотока по микроциркуляторному руслу.
Предложенный способ хирургического лечения больших дефектов периферических нервов, осуществляемый в два этапа, позволяет существенно улучшить результаты восстановления иннервации тканей конечностей.
Улучшение регенерации поврежденного нерва в условиях аутонейропластики с последующей симпатэктомией проявляется более полным восстановлением двигательной и чувствительной функции, нормализацией регионарного кровообращения и микроциркуляции в денервированном сегменте конечности, восстановлением терморегуляции, сокращением сроков последующего консервативного лечения.
ПЕРЕЧЕНЬ ЧЕРТЕЖЕЙ К ОПИСАНИЮ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Фиг.1. Дефект срединного нерва 9 см.
Фиг.2. Аутонейропластика срединного нерва наружным кожным нервом голени (n.surahs).
Фиг.3. Торакоскопическая симпатэктомия на уровне Th3-Th4. Наложение клипсы на симпатический ствол:
1 - клипса,
2 - симпатический ствол,
3 - клипсапликатор.
Класс A61B17/00 Хирургические инструменты, устройства или способы, например турникеты