способ определения риска смерти от ишемической болезни сердца у мужчин, проживающих в условиях среднеурбанизированного города западной сибири

Формула изобретения

Способ определения риска смерти от ишемической болезни сердца у мужчин, проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири, заключающийся в том, что проводят эпидемиологическое обследование мужчин по программе стандартизованного кардиологического скрининга и определяют показатель совокупного относительного риска смерти от ишемической болезни сердца, отличающийся тем, что дополнительно учитывают наличие/отсутствие постоянного спутника жизни, а показатель совокупного относительного риска смерти от ишемической болезни сердца определяют по формуле:

СОРС _ИБС=x_{1 1}+x_{2 2}+x_{3 3}+x_{4 4}+x_{5 5},

где СОРС _ИБС - показатель совокупного относительного риска смерти от ишемической болезни сердца,

x₁ - возраст: количество лет на момент обследования,

х ₂ - наличие/отсутствие постоянного спутника жизни - жены, сожительницы:

0 - есть; 1 - нет,

х ₃ - отношение к табакокурению: 0 - не курит или курит иногда - не ежедневно или бросил курить более 1 года назад; 1 - бросил курить менее 1 года назад, курит ежедневно,

х ₄ - величина систолического артериального давления, мм рт.ст.,

х₅ - диагноз ишемической болезни сердца по эпидемиологическим критериям:

0 - нет; 1 - есть,

₁, ₂, ₃, ₄, ₅ - регрессионные коэффициенты переменных х₁, х₂, х ₃, х₄, х₅, имеющие следующие значения:

=0,101;

₂=0,834;

₃=1,252;

₄=0,016;

₅=0,825;

и при значении СОРС _ИБС меньше 6,20, мужчин относят к категории низкого риска; при значениях СОРС_ИБС от 6,20 до 6,99, мужчин относят к категории пониженного риска; при значениях СОРС _ИБС от 7,00 до 7,94, мужчин относят к категории среднего риска; при значении СОРС_ИБС больше или равном 7,95, мужчин относят к категории высокого риска смерти от ишемической болезни сердца на предстоящие 16,9 лет.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, конкретно к кардиологии, общественному здоровью и здравоохранению.

Российская Федерация (РФ) переживает затяжной кризис смертности, который длится уже более 30 лет. На протяжении всего этого времени преобладает тенденция увеличения смертности, в том числе в трудоспособном возрасте, а отставание нашей страны по уровню продолжительности жизни от всех промышленно развитых стран непрерывно возрастает [1].

Именно снижению смертности населения как первоочередному направлению при решении нарастающих демографических проблем в РФ уделил особое внимание президент государства В.В. Путин в своем ежегодном Послании Федеральному Собранию от 10 мая 2006 г. [2].

Высокому риску преждевременной смертности в РФ особенно подвержены мужчины, так как продолжительность жизни в этой группе населения на 16 лет меньше, чем в западноевропейских странах, и на 14 лет меньше, чем у российских женщин [3]. Этот феномен известен в научной литературе как мужская «сверхсмертность» [1]. Столь большая разница в показателях продолжительности жизни между мужчинами и женщинами в одной и той же стране в большей мере свидетельствует о влиянии специфических поведенческих и психосоциальных факторов, чем о факторах окружающей среды, доступности и качества медицинской помощи [3].

Одной из составляющих феномена «сверхсмертности» российских мужчин являются высокие уровни смертности в этой группе населения от ишемической болезни сердца (ИБС) [1], которые с 1989 г. в 2-3 раза превышает аналогичные показатели в развитых странах мира [4]. Особенно неблагоприятная динамика эпидемиологической ситуации регистрируется среди мужской популяции среднего возраста, где показатели распространенности ИБС и смертности от нее увеличились за последние 10-15 лет в 1,5-2 раза [4].

Основными клиническими проявлениями ИБС являются стенокардия, острый инфаркт миокарда (ОИМ), внезапная смерть (первичная остановка кровообращения), сердечная недостаточность, аритмии [5]. Известно, что морфологической основой ИБС является атеросклероз коронарных сосудов, который в течение многих лет и даже десятилетий протекает бессимптомно. Последнее обстоятельство обусловливает тот факт, что клинические проявления ИБС, как правило, возникают на поздних стадиях болезни, когда добиться ее обратного развития уже практически невозможно [6, 7]. Кроме того, многие больные ИБС просто не успевают обратиться к врачу и начать лечение, так как умирают вскоре после возникновения симптомов этого заболевания. Так, больше половины, а по некоторым данным - до 60%, больных погибает в течение первого часа от начала ОИМ, то есть до прибытия скорой медицинской помощи. Более того, нередко единственным проявлением заболевания бывает внезапная смерть [6]. Можно констатировать тот факт, что в РФ, несмотря на все современные достижения в области диагностики и лечения ИБС, ситуация на популяционном уровне в отношении данного заболевания остается слабо управляемой. В то же время многочисленные эпидемиологические исследованиями за рубежом и отдельные - в России показали принципиальную возможность предупреждения преждевременной заболеваемости и смертности от ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротической природы [7].

Для эффективного управления сложившейся ситуацией необходимы научно обоснованные подходы, ориентированные на выявление в популяции мужчин с высоким риском смерти от ИБС и вовлечение их в профилактические программы.

Известен способ определения риска смерти от ИБС у населения трудоспособного возраста г.Таллинна [8]. Авторами [8] с использованием приемов математического моделирования на основе общепризнанного статистического анализа выживаемости - множественной регрессионной модели пропорционального риска Кокса были отобраны значимые показатели, влияющие на интенсивность формирования риска смерти от ИБС. Из 16 изученных факторов риска (ФР) прогностически значимыми для формирования интенсивности риска смерти от ИБС в конкретной популяции явились шесть факторов, выделенных при проведении математического моделирования в ходе процедуры последовательного отбора (forward selection), которая ранжирует признаки в соответствии с их вкладом в модель. Эти факторы следующие: признаки ИБС по эпидемиологическим критериям, возраст, систолическое артериальное давление, курение, физический труд и холестерин в начале исследования. С учетом полученных величин -коэффициентов регрессии значимых ФР, авторы рассчитали индивидуальные прогностические индексы совокупного риска смерти от ИБС для каждого участника исходного эпидемиологического исследования. Проведение квантильного анализа величин индивидуальных прогностических индексов показало, что с увеличением значений от первого к пятому квинтилю достоверно нарастает показатель смертности от ИБС в изученной когорте населения. Согласно выявленным закономерностям показатель смертности от ИБС составил 0,51 и 6,47 случаев смерти на 1000 человеко-лет наблюдения, скоррегированных на возраст, в первом и пятом квинтиле соответственно. Относительный риск (ОР) и атрибутивный риск (АР) для обсуждаемых показателей составили в данном исследовании 12,6 и 81,63% соответственно. Полученные авторами результаты дают возможность выделять мужчин с высокими значениями прогностического индекса совокупного риска смерти от ИБС по результатам скринингового кардиологического исследования и приоритетно вовлекать их в программы профилактики преждевременной смертности. Данный способ является наиболее близким к заявляемому и выбран в качестве прототипа.

Недостатком данного способа является то, что прогностическая модель риска смерти от ИБС была получена для городских мужчин, проживающих в условиях Прибалтийского региона (г.Таллинн, Эстония), узкого возрастного диапазона (35-59 лет), долгосрочность прогноза ограничивается 11 годами, включает прогнозные оценки значимых ФР для данной конкретной популяции, и не может быть экстраполирована с такой же точностью на мужчин среднеурбанизированного города Западно-Сибирского региона РФ.

Целью предлагаемого изобретения является повышение точности прогноза риска смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин в широком возрастном диапазоне (25-64 лет) на долгосрочный период (16,9 лет).

Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ определения риска смерти от ИБС у мужчин, проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири, в широком возрастном диапазоне (25-64 лет) на долгосрочный период (16,9 лет), в котором, при эпидемиологическом обследовании мужчин по программе стандартизованного кардиологического скрининга дополнительно учитывают наличие/отсутствие постоянного спутника жизни (жены, сожительницы). Определяют значение совокупного относительного риска смерти от ИБС (СОРС_ИБС ) по формуле:

x_{i i}(x_i=1...5)=x _{1 1}+x_{2 2}+x_{3 3}+x_{4 4}+x_{5 5},

где

x_{i i} или СОРС_ИБС - совокупный относительный риск смерти от ишемической болезни сердца,

x₁ - возраст: количество лет на момент обследования,

x₂ - наличие постоянного спутника жизни - жены, сожительницы: 0 - есть; 1 - нет,

x₃ - отношение к табакокурению: 0 - не курит или бросил курить более 1 года назад или курит иногда - не ежедневно; 1 - курит ежедневно или бросил курить менее 1 года назад,

x₄ - величина систолического артериального давления в мм рт.ст.,

x₅ - диагноз ишемической болезни сердца по эпидемиологическим критериям:

0 - нет; 1 - есть,

₁, ₂, ₃, ₄, ₅ - регрессионные коэффициенты переменных x₁, x₂, x ₃, x₄, x₅, имеющие следующие значения:

₁=0,101;

₂=0,834;

₃=1,252;

₄=0,016;

₅=0,825.

При значении СОРС _ИБС меньше 6,20 мужчин относят к категории низкого риска; при значениях СОРС_ИБС от 6,20 до 6,99 мужчин относят к категории пониженного риска; при значениях СОРС _ИБС от 7,00 до 7,94 мужчин относят к категории среднего риска; а при значении СОРС_ИБС больше или равном 7,95, мужчин относят к категории высокого риска смерти от ИБС.

Новым в предлагаемом способе является определение наличия/отсутствия постоянного спутника жизни, а также формула для определения показателя совокупного относительного риска смерти от ИБС (СОРС_ИБС):

СОРС _ИБС=x_{1 1}+x_{2 2}+x_{3 3}+x_{4 4}+x_{5 5},

прогнозирование риска смерти от ИБС на более длительный период времени (16,9 лет) и в широком возрастном диапазоне (25-64 лет), прогнозирование низкого риска смерти при значении СОРС_ИБС 6,20; прогнозирование пониженного риска смерти при значениях СОРС_ИБС от 6,20 до 6,99; прогнозирование среднего риска смерти при значениях СОРС_ИБС от 7,00 до 7,94; прогнозирование высокого риска смерти при значении СОРС_ИБС больше или равном 7,95.

ИБС на протяжении второй половины XX и в начале XXI веков остается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения большинства развитых стран мира, включая РФ, что связано с высокой заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью населения от этого заболевания [9].

Как показано выше, мужское население РФ характеризуется высокой смертностью от ИБС. «Именно высокая и растущая смертность от ИБС служит одной из составляющих российского кризиса смертности. Дело не просто в том, что велико число людей, умирающих от этой причины. Шансы умереть на протяжении жизни от ИБС у мужчин в РФ даже ниже, чем на Западе, но зато те из них, кому все же суждено от нее умереть, в России расстаются с жизнью гораздо более молодыми, чем в любой западной стране» [1]. Следовательно, и конкретные первостепенные задачи, стоящие перед государством, медициной и обществом, заключаются не в снижении смертности от ИБС и других ССЗ вообще, а в ее снижении в более молодых возрастах, хотя бы - до 70 лет. Опыт всех развитых стран показывает, что это вполне разрешимая задача [1].

Смертность, то есть вероятность наступления смерти (в данном случае в результате ИБС), является популяционным показателем. Этот показатель отражает вероятность смерти у отдельного человека из конкретной популяции с учетом его пола, возраста, психосоциальных характеристик, наличия/отсутствия тех или иных факторов риска (ФР), того или иного заболевания, других параметров [10].

По мнению авторитетных исследователей в области демографии, неблагоприятные показатели смертности в России являются следствием того, что эффективный процесс контроля над многими, преимущественно экзогенными, причинами смерти до сих пор установить не удалось [11]. Эта же точка зрения справедлива и в отношении ситуации с неблагоприятными показателями смертности от ИБС среди мужского населения РФ.

Для управления сложившейся ситуацией необходимы научно обоснованные подходы, ориентированные на выявление в популяции мужчин с высоким риском смерти от ИБС. В современных условиях вовлечение российских мужчин в профилактические программы здравоохранения, цель которых - уменьшить бремя смертности в данной группе населения, в том числе обусловленной ИБС, является приоритетной задачей и направлено на снижение остроты демографического кризиса в стране.

Анализ отечественного и зарубежного опыта показывает, что в качестве основного инструмента для анализа исходных данных, а также для процесса разработки оптимальных решений при управлении здоровьем населения следует рассматривать концепцию риска для здоровья [12]. Этот же концептуальный подход применим и для оценки риска интенсивности формирования смертных случаев у изучаемого населения. Концепция риска на количественно-качественном уровне позволяет определять вероятность возникновения конкретного неблагоприятного события в пределах определенного периода времени и/или в конкретных обстоятельствах [12].

В ходе многочисленных популяционно-эпидемиологических исследований были получены важные данные, которые позволили идентифицировать определенные факторы, способные приводить к возникновению ИБС, влиять на ее развитие и формирование неблагоприятных исходов. В самом известном исследовании такого рода - Фремингамском - эти факторы получили название «факторов риска» [6]. Понятие о факторах риска (ФР) было введено в клиническую и научную практику в конце сороковых годов XX века и в настоящее время является общепринятым. Концепция ФР является научной основой профилактики как самой ИБС, так и смертности, обусловленной этим заболеванием [7]. Под термином «факторы риска» принято понимать особенности организма человека, его образа жизни, внешние воздействия (социальные, экономические, экологические детерминанты здоровья) и/или их взаимодействия, приводящие к увеличению возможности возникновения заболевания, его прогрессирования и неблагоприятного исхода [5, 7, 13].

Доказано, что модификация традиционных ФР ИБС приводит к снижению заболеваемости и смертности от этого заболевания как на популяционном уровне, так и в группах высокого риска, то есть у лиц с уже развившимся заболеванием [7]. В то же время только традиционными ФР нельзя объяснить столь высокую смертность российских мужчин, поэтому важное значение отводится исследованию психосоциальных параметров [14].

Из самого понятия ФР закономерно следует тот факт, что они предсказывают некоторые будущие события. И действительно, знание о ФР используется прежде всего для прогнозирования заболеваний и/или их неблагоприятных исходов [15]. Общепризнанной для прогнозирования ИБС и смертности от нее является концепция суммарного риска [5, 7]. Основополагающим положением данной концепции является принцип взаимного влияния и взаимосвязанности ФР, что имеет важное как научное, так и практическое значение. В связи с этим, оценивая риск развития ИБС и ее неблагоприятных исходов в конкретной ситуации, следует учитывать все имеющиеся у данного лица основные ФР и их вклад в формирование показателя суммарного (общего, интегрального, объединенного, совокупного - синонимы, встречающиеся в научной литературе) риска.

Прогнозные оценки в отношении риска базируются на результатах многофакторного математического моделирования [7]. В настоящее время для оценки суммарного абсолютного риска развития ИБС и ее осложнений предложены несколько моделей рискометров для клинической практики как зарубежными, так и отечественными исследователями [7, 16]. Предложенные модели прогнозирования разработаны на основе длительных проспективных популяционных исследований, которые проведены в нашей стране и за рубежом.

Является общепризнанным тот факт, что в большей мере адекватную информацию для прогнозирования заболевания и/или его неблагоприятных исходов у конкретного человека можно получить, обобщив фактический материал, полученный при изучении большого числа людей со сходными ФР [7, 15].

Научной основой для подобного изучения большого числа людей и для последующего обобщения результатов является методология эпидемиологических исследований, в частности концепция стандартизованного скрининга в кардиологии [17, 18]. Основные ФР, влияющие на прогноз, могут быть определены при относительно простом скринирующем обследовании, с использованием рутинных стандартных методов исследования. На основе данных первичного скрининга, исходя из результатов многомерного математического моделирования, можно выделять группы исходно обследованных лиц, принципиально различающихся по уровню абсолютного риска [7].

Для установления прогностически значимых ФР в формировании показателей смертности от ИБС в конкретных популяциях помимо абсолютного риска, широко используются также концепции относительного и атрибутивного рисков [13, 15]. Так, по уровню относительного риска (ОР) можно выделять группы риска по отношению к типичному представителю данной группы населения или по отношению к любой другой референсной группе [7].

С методологической точки зрения принципиально важно осознание того факта, что хотя и роль общепризнанных ФР ИБС достаточно хорошо известна, однако прогностическая их значимость в различных популяциях не одинакова. При этом даже на сравнительно близких в географическом отношении территориях определенные эпидемиологические показатели могут иметь различную значимость [19]. В частности, значения ОР, то есть отношение показателей смертности среди лиц, подвергшихся и не подвергшихся воздействию ФР, различаются в зависимости от возраста, пола, срока наблюдения, социально-демографических характеристик, психосоциальных параметров, географического градиента и т.д., и противоречиво трактуются для различных популяций и отдельных групп населения, принадлежащих к одной популяции [20].

Независимое влияние ФР на заболеваемость и смертность диктует необходимость изучения и контроля этих факторов на национальном, региональном и локальном уровнях, так как имеют место существенные различия в распространенности как самих ФР, так и в показателях смертности от ИБС между странами и регионами одной страны [7].

Из представленных закономерностей естественным образом вытекает тот факт, что и прогнозные оценки в отношении отдельных ФР для формирования смертных случаев от ИБС в различных популяциях будут различаться. Следовательно, качество прогнозирования смертных случаев от ИБС будет зависеть от сходства между теми людьми, на изучении которых основан прогноз, и конкретным человеком, для которого прогноз строится. Все это диктует необходимость регионального подхода к выявлению конкретных факторов первичной значимости для активного на них воздействия с целью снижения популяционных показателей заболеваемости ИБС и смертности от этого заболевания.

Предлагаемый способ позволяет определять совокупный относительный риск смерти от ИБС (СОРС_ИБС) на долгосрочный период (16,9 лет) у мужчин в широком возрастном диапазоне (25-64 лет), проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири, на основании результатов эпидемиологического обследования по программе стандартизованного кардиологического скрининга, который, в свою очередь, является простым, финансово доступным методом для широкой медицинской сети в рамках существующей системы здравоохранения.

Для достижения поставленной цели были обследованы 2 523 мужчины в исходном возрасте 25-64 лет, проживающие в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири (Томск). Методологической основой исследования являлась эпидемиологическая программа стандартизованного кардиологического скрининга [17]. Диагноз ишемической болезни сердца по эпидемиологическим критериям устанавливался в соответствии со стандартными критериями: на основании опроса на стенокардию напряжения (вопросник Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ) и результатов кодирования электрокардиограммы, снятой в 12 стандартных отведениях, по Миннесотскому коду [18]. У каждого мужчины был оценен витальный (жизненный) статус с момента исходного обследования по программе стандартизованного кардиологического скрининга до наступления смертельного исхода для умерших лиц или до 01 ноября 2005 г. для здравствующих лиц. Были выявлены и верифицированы все случаи смерти от ИБС, произошедшие за анализируемый период в популяционной когорте. В среднем длительность проспективного наблюдения за исходно обследованными мужчинами составила 16,9 лет (М), величина стандартного отклонения ( ) составила 6,2 года.

Всего за период наблюдения (16,9 лет) в популяционной когорте выявлено и верифицировано 133 случая смерти от ИБС. Кумулятивный коэффициент смертности от ИБС для исследуемой группы населения за период наблюдения составил 5,27%. Последний определялся нами по формуле [10]:

количество состоявшихся смертных случаев в результате ИБС в популяционной когорте / число исходно обследованных мужчин × 100%

или

133/2523×100%=5,27%.

Иными словами, у каждого двадцатого мужчины (в 5,27% случаев) из популяционной когорты причиной смерти стала ИБС.

В то же время плотность частоты новых случаев смерти от ИБС при общей сумме 42696,4 человеко-лет наблюдения (ЧЛН) в нашем исследовании составила 3,12. Данный показатель рассчитывался нами по формуле [15]:

количество состоявшихся смертных случаев в популяционной когорте/общая сумма ЧЛН × 1000 ЧЛН

или

133/42696,4×1000 ЧЛН = 3,12.

Следовательно, «плотность смертности» или «сила смертности» [10] от ИБС в нашем исследовании составила 3,12 случая на 1000 наблюдаемых мужчин в год.

С целью выявления наиболее значимых факторов для интенсивности формирования смертности от ИБС использовали регрессионную модель пропорционального риска Кокса - общепризнанный статистический метод, позволяющий оценить зависимость выживаемости мужчин от различных показателей [21].

Модель Кокса позволяет проводить анализ данных в отношении выживаемости на основании математического моделирования. Цель анализа - одновременно изучить эффекты нескольких показателей на выживаемость. Метод Кокса базируется на допущении, что эффекты различных факторов на выживаемость со временем не меняются и являются аддитивными, то есть объединенный эффект нескольких факторов равен сумме эффектов каждого фактора.

Наиболее важным частным случаем модели Кокса является предположение, что интенсивность формирования смерти определяется соотношением [22]:

h(t;x)=h₀(i;x)e ^x,

которое может быть представлено в следующем виде:

h(t;x)=h₀(t;x)×exp(x _{1 1}+x_{2 2}+...+x_{k k}),

где

h(t;x) - функция интенсивности смерти на время t при воздействии множества факторов x₁, x₂, ... x _k;

h₀(t;x) - исходная функция риска, отражающая интенсивность смерти при значении всех показателей, равном 0, при этом ехр⁰=1;

₁, ₂ ... _k - коэффициенты регрессии при независимых переменных x₁, x₂ , ... x_k;

exp(x_{1 1}+x_{2 2}+...+x_{k k.}) - коэффициент пропорциональности (прогностический индекс) между h(t;x) и h₀ (t;x).

Можно линеаризовать представленную модель: h(t;x)=h ₀(t;x)×exp(x_{1 1}+x_{2 2+}...+x_{k k.}), поделив обе части соотношения на h₀ (t;x) и взяв натуральный логарифм от обеих частей:

ln[h(t;x)/h₀(t;x)]=x _{1 1}+x_{2 2}+...+x_{k k}.

В конечном итоге правая часть соотношения свелась к нахождению суммы _iх_i (i=1...k). Обозначим левую часть соотношения как СОРС_ИБС , то есть, совокупный относительный риск смерти от ИБС. Тогда формула модели может быть представлена в следующем виде:

СОРС_ИБС= x_{i i}=x_{1 1}+x_{2 2}+...+x_{k k}.

В итоге, построение модели сводится к определению коэффициента пропорциональности [22] или показателя совокупного относительного риска, обусловленного всеми входящими в модель переменными [8].

Математическую обработку фактического материала проводили методом множественного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса с пошаговым включением 18 исследуемых факторов, который ранжирует признаки в соответствии с их вкладом в модель. В результате была построена множественная регрессионная функция пропорционального риска Кокса для интенсивности формирования смертности от ИБС. В нее вошли пять показателей: возраст (количество лет на момент обследования), наличие/отсутствие постоянного спутника жизни, отношение к табакокурению, величина систолического артериального давления, наличие/отсутствие диагноза ишемической болезни сердца по эпидемиологическим критериям.

Учитывая, что возраст проявляет себя как важный вмешивающийся (спутывающий) фактор (confounder), рассчитывали ОР и 95% доверительный интервал (ДИ), скоррегированные на возраст. Коэффициенты множественной регрессионной функции, ОР и 95% доверительный интервал (ДИ) представлены в табл.1.

Возраст включали в модель в виде количества лет с точностью до сотых значений года, например, 54,45 года, а не просто 54 года. Соотношения между количеством прожитых месяцев и соответствующей долей календарного года для удобства определения приведены в таблице 2.

Для осуществления категориальной оценки показателя совокупного относительного риска смерти от ИБС (СОРС_ИБС) был проведен структурный (квантильный) анализ вариационного ряда значений обсуждаемого параметра с выделением квартилей. Данный методический прием позволил оценить абсолютный риск инциденса смертности от ИБС в обследованной популяционной когорте с учетом градиента показателя от первого к четвертому квартилю [23].

В табл.3 представлены результаты сопоставления показателей инциденса смертности от ИБС в квартилях распределения значений СОРС_ИБС, а также значения абсолютного, относительного и атрибутивного рисков. Как следует из материалов таблицы, среднепопуляционный риск инциденса смертности от ИБС в изученной когорте мужчин составил 3,12 случаев на 1 000 ЧЛН. В то же время этот показатель многократно различался в квартилях распределения значений СОРС_ИБС - от 0,17 в первом квартиле до 8,59 случаев смерти от ИБС на 1 000 ЧЛН в четвертом квартиле. Следовательно, отношение плотности смертности (ОПС) от ИБС у мужчин, отнесенных к четвертому и первому квартилям распределения значений СОРС_ИБС , составил 50,53. Таким образом, у мужчин, отнесенных по значению СОРС_ИБС к четвертому квартилю, ОПС от ИБС было более чем в 50 раз выше, чем у мужчин, отнесенных к первому квартилю.

Показатель инциденса смертности от ИБС у мужчин, отнесенных по значению СОРС_ИБС к первому квартилю (0,17 случая на 1000 ЧЛН), был статистически значимо ниже, в 18,35 раза (ОПС), чем среднепопуляционный показатель (3,12 на 1000 ЧЛН; р=0,000). Следовательно, при значении СОРС _ИБС меньше 6,19 (крайнее верхнее значение показателя первого квартиля) мужчин следует отнести к категории низкого риска смерти от ИБС.

Показатель инциденса смертности от ИБС у мужчин, отнесенных ко второму квартилю, составил 1,55 на 1000 ЧЛН и был статистически значимо ниже показателя в третьем квартиле распределения значений СОРС_ИБС, а также - среднепопуляционного показателя. ОПС составили 2,16 и 2,01 ( ²=5,3l, p=0,021 и ²=6,09, р=0,014) соответственно. Следовательно, мужчины, имевшие значения СОРС _ИБС от 6,20 до 6,99 (крайние нижнее и верхнее значения второго квартиля), могли быть отнесены к категории пониженного риска смерти от ИБС.

Показатель инциденса смертности от ИБС у мужчин, отнесенных по значению СОРС_ИБС к третьему квартилю, составил 3,35 случая на 1000 ЧЛН и был практически идентичен среднепопуляционному значению (3,12 на 1000 ЧЛН; ²=0,05, р=0,820). В то же время он был в 2,56 раза ниже, чем показатель в последнем квартиле ( ²=16,79; р=0,000). На этом основании мужчины, имевшие значения СОРС_ИБС от 7,00 до 7,94 (крайние нижнее и верхнее значения третьего квартиля), могли быть отнесены к категории среднего риска смерти от ИБС.

Показатель инциденса смертности от ИБС у мужчин, отнесенных по значению совокупного риска к четвертому квартилю, составил 8,59 случая на 1000 ЧЛН. Он в 2,75 раза превышал среднепопуляционное значение (3,12 на 1000 ЧЛН; ²=39,68, р=0,000) и в 2,56 раза - значение показателя в предыдущем квартиле ( ²=16,79, р=0,000) Следовательно, мужчины, при значении СОРС_ИБС больше или равном 7,95 (крайнее нижнее значение четвертого квартиля), могли быть отнесены к категории высокого риска смерти от ИБС.

Таким образом, на основании квантильного анализа вариационного ряда значений показателя СОРС_ИБС с выделением квартилей были определены категории показателя низкого, пониженного, среднего и высокого риска смерти от ИБС.

Величина атрибутивного риска, отражающая долю смертности (в процентах), которая может быть объяснена градиентом значений СОРС_ИБС от первого к четвертому квартилю, составила 98,0%. Атрибутивный риск смертности, который может быть объяснен градиентом показателя СОРС_ИБС от среднеарифметического значения популяционного показателя (7,65) к четвертому квартилю его распределения составил 64,0%. Величины атрибутивного риска подтверждают высокую значимость градиента значений СОРС_ИБС для интенсивности формирования риска смерти от ИБС у обследованных мужчин.

Высокую значимость градиента показателя СОРС _ИБС для интенсивности формирования риска смерти от ИБС у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири демонстрировал и тот факт, что среди мужчин, отнесенных к категории высокого риска, было зарегистрировано почти 60% всех смертных случаев в результате ИБС в популяционной когорте (58,65%). Еще 26,32% -приходилось на долю мужчин, отнесенных к категории среднего риска (третья квартиль). Таким образом, практически 85% (84,97%) смертных случаев по причине ИБС состоялось среди мужчин, представлявших третий и четвертый квартили распределения показателя СОРС _ИБС. Тогда как на оставшуюся половину мужчин приходилось только 15% смертных случаев по причине ИБС, в том числе 1,50% - на мужчин первого квартиля, и 13,53% - на мужчин второго квартиля.

Представленные данные аргументируют корректность построенной математической модели для интенсивности формирования риска смерти от ИБС у мужчин 25-34 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири.

Кроме того, корректность выделения категорий риска на основе квартильного распределения СОРС_ИБС проверяли также путем выполнения анализа выживаемости методом множительных оценок Каплана - Мейера [10] у мужчин, отнесенных к разным квартилям.

В табл.4 указаны количество кумулятивных случаев смерти от ИБС, доля цензурированных наблюдений, среднее время дожития, стандартная ошибка и 95% ДИ для цензурированных наблюдений у мужчин в зависимости от принадлежности к квартилям распределения СОРС_ИБС.

Материалы таблицы свидетельствуют о том, что различия в количестве кумулятивных случаев смерти от ИБС, в доле цензурированных наблюдений ( ²=102,583; р=0,000), а также в величинах среднего времени дожития для цензурированных наблюдений (р<0,001) у мужчин, отнесенных к отдельным квартилям распределения СОРС _ИБС носили не случайный характер.

Визуальные характеристики кумулятивных кривых выживаемости у мужчин в зависимости от величины СОРС_ИБС представлены на чертеже, и демонстрируют существенные различия в графических показателях у мужчин, отнесенных к отдельным квартилям. Визуально отмечается ухудшение функции выживаемости у мужчин с увеличением квартиля распределения СОРС _ИБС.

Результаты объединенного логрангового теста [22] подтвердили неслучайные различия в функциях выживаемости у мужчин в квартилях распределения СОРС_ИБС с максимальным уровнем статистической значимости (р=0,000).

Парный логранговый тест во всех случаях парного сравнения выявил закономерный характер различий в функциях выживаемости у мужчин, отнесенных к отдельным квартилям распределения СОРС _ИБС (р=0,001).

Разработанная математическая модель совокупного относительного риска смерти от ИБС на основе результатов проведенного множественного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса может использоваться как в популяционных, так и в индивидуальных целях. В первом случае она позволяет определять количественные связи между смертностью и уровнями ФР, а также прогнозировать ожидаемое на уровне популяции снижение риска смерти от данной причины при определенном снижении уровней ФР. На индивидуальном уровне предлагаемая модель может использоваться для повышения точности прогноза в отношении риска смерти от ИБС на предстоящие годы жизни с целью своевременного выявления мужчин с неблагоприятным прогнозом для оказания им адресной социальной, психологической и медицинской помощи.

Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и не являющиеся очевидными для специалиста.

Идентичной совокупности не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.

Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении, не требует специальных условий для проведения, экономичен во времени, прост в эксплуатации.

Таким образом, заявляемый способ соответствует критериям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенного к нему чертежа, на котором изображены функции выживаемости у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири в зависимости от квартиля распределения СОРС_ИБС .

Способ осуществляется следующим образом. Проводят обследование мужчины по программе стандартизованного кардиологического скрининга. При этом определяют его возраст (количество лет), наличие или отсутствие постоянного спутника жизни (жены, сожительницы), отношение к табакокурению (не курит, курит иногда - не ежедневно, бросил курить более 1 года назад, бросил курить менее 1 года назад, курит ежедневно), уровень систолического артериального давления, наличие или отсутствие диагноза ИБС по эпидемиологическим критериям и определяют показатель совокупного относительного риска смерти от ИБС (СОРС_ИБС) по формуле:

СОРС _ИБС=x_{1 1}+x_{2 2}+x_{3 3}+x_{4 4}+x_{5 5},

где

СОРС _ИБС - показатель совокупного относительного риска смерти от ишемической болезни сердца,

x₁ - возраст: количество лет на момент обследования,

x ₂ - наличие/отсутствие постоянного спутника жизни - жены, сожительницы: 0 - есть; 1 - нет,

x₃ - отношение к табакокурению: 0 - не курит или курит иногда - не ежедневно или бросил курить более 1 года назад; 1 - бросил курить менее 1 года назад, курит ежедневно,

x ₄ - величина систолического артериального давления в мм рт.ст.,

x₅ - диагноз ишемической болезни сердца по эпидемиологическим критериям:

0 - нет;1 - есть,

₁, ₂, ₃, ₄, ₅ - регрессионные коэффициенты переменных x₁, х₂, x ₃, x₄, x₅, имеющие следующие значения:

₁=0,101;

₂=0,834;

₃=1,252;

₄=0,016;

₅=0,825;

и при значении СОРС _ИБС меньше 6,20, мужчин относят к категории низкого риска; при значениях СОРС_ИБС от 6,20 до 6,99, мужчин относят к категории пониженного риска; при значениях СОРС _ИБС от 7,00 до 7,94, мужчин относят к категории среднего риска; а при значении СОРС_ИБС больше или равном 7,95, мужчин относят к категории высокого риска смерти от ишемической болезни сердца на предстоящие 16,9 лет.

В качестве клинической иллюстрации приводим 4 наблюдения.

Пример 1. Мужчина, 43,25 лет (x₁=43,25) прошел эпидемиологическое обследование по программе стандартизованного кардиологического скрининга. Женат, то есть, имеет постоянного спутника жизни (х₂=0). Не курит, то есть, отношение к табакокурению 0 (х₃=0). Систолическое артериальное давление на скрининге 104 мм рт.ст. (х ₄=104). Диагноз ИБС по эпидемиологическим критериям не установлен (х₅=0).

Для оценки прогноза в отношении риска смертности от ИБС у данного мужчины определяем индивидуальный совокупный относительный риск смерти по формуле:

СОРС_ИБС=x_{1 1}+x_{2 2}+x_{3 3}+x_{4 4}+x_{5 5},

где

СОРС _ИБС - показатель совокупного относительного риска смерти от ИБС,

₁=0,101; ₂=0,834; ₃=1,252; ₄=0,016; ₅=0,825 - регрессионные коэффициенты соответствующих переменных x_1...5.

Отсюда:

СОРС_ИБС=(43,25×0,101+0×0,834+0×1,252+104×0,016+0×0,825)=(4,368+0+0+1,664+0)=6,03

Следовательно, значение СОРС_ИБС у данного мужчины составляет 6,03. Значение показателя позволяет отнести мужчину к категории низкого риска смерти от ИБС. Прогноз по результатам исходного кардиологического скрининга подтвердился при проспективном исследовании, жизненный статус этого мужчины «здравствует», возраст 67,92 лет. Для сохранения СОРС_ИБС на предстоящие годы на данном уровне как можно дольше, мужчине важно следовать врачебным рекомендациям по профилактике ИБС в повседневной жизни и активно взаимодействовать со службами здравоохранения.

Пример 2. Мужчина, 37,28 лет (x₁=37,28), прошел эпидемиологическое обследование по программе стандартизованного кардиологического скрининга. Женат, то есть, имеет постоянного спутника жизни (х₂=0). Курит ежедневно 20 сигарет в день, то есть, отношение к табакокурению 1 (х ₃=1). Систолическое артериальное давление на скрининге 142 мм рт.ст. (х₄=142). Диагноз ИБС по эпидемиологическим критериям не установлен (х ₅=0).

Для оценки прогноза в отношении риска смертности от ИБС у данного мужчины определяем индивидуальный совокупный риск смерти по формуле:

СОРС_ИБС=x _{1 1}+x_{2 2}+x_{3 3}+x_{4 4}+x_{5 5},

где

СОРС _ИБС - показатель совокупного относительного риска смерти от ИБС,

₁=0,101; ₂=0,834; ₃=1,252; ₄=0,016; ₅=0,825 - регрессионные коэффициенты соответствующих переменных x_1...5.

Отсюда:

СОРС_ИБС=(37,28×0,101+0×0,834+1×1,252+142×0,016+0×0,825)=(3,765+0+1,252+2,272+0)=7,29.

Следовательно, значение СОРС_ИБС у данного мужчины составляет 7,29. Значение показателя позволяет отнести мужчину к категории среднего риска смерти от ИБС по результатам исходного кардиологического скрининга. По данным проспективного исследования, жизненный статус мужчины «здравствует», возраст 57,70 лет. Важным резервом для дальнейшего снижения риска смерти от ИБС в данном конкретном случае является отказ от курения, эффективный контроль артериального давления с достижением целевых уровней, следование врачебным рекомендациям по профилактике ИБС в повседневной жизни.

Пример 3. Мужчина, 33,65 лет (x ₁=33,65), прошел эпидемиологическое обследование по программе стандартизованного кардиологического скрининга. Разведен, то есть постоянного спутника жизни не имеет (х₂ =1). В день выкуривает не менее 20 сигарет, то есть отношение к курению 1 (х₃=1). Систолическое артериальное давление на скрининге 126 мм рт.ст. (х₄ =126). Диагноз ИБС по эпидемиологическим критериям не установлен (х₅=0).

Для оценки прогноза в отношении риска смертности от ИБС у данного мужчины определяем индивидуальный совокупный риск смерти по формуле:

СОРС _ИБС=x_{1 1}+x_{2 2}+x_{3 3}+x_{4 4}+x_{5 5},

где

СОРС _ИБС - показатель совокупного относительного риска смерти от ИБС,

₁=0,101; ₂=0,834; ₃=1,252; ₄=0,016; ₅=0,825 - регрессионные коэффициенты соответствующих переменных x_1...5.

Отсюда:

СОРС_ИБС=(33,65×0,101+1×0,834+1×1,252+126×0,016+0×0,825)=(3,399+0,834+1,252+2,016+0)=7,50.

Следовательно, значение СОРС_ИБС у данного мужчины составляет 7,50. Значение показателя позволяет отнести мужчину к категории среднего риска смерти от ИБС по результатам исходного кардиологического скрининга. По данным проспективного исследования, жизненный статус мужчины «умер». Смерть наступила через 10,78 лет наблюдения в возрасте 44,42 года. Причиной смерти явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, ИБС. Значимым резервом для снижения риска коронарной смерти в данном конкретном случае мог стать отказ от курения, следование другим врачебным рекомендациям по профилактике ИБС в повседневной жизни и активное взаимодействие со службами здравоохранения. Кроме того, мужчины с низкой социальной поддержкой, в данном случае - отсутствие постоянного спутника жизни, нуждаются в других, приемлемых для них, формах социальной поддержки, а также в особых образовательных программах и профилактических технологиях по снижению риска смерти в повседневной жизни.

Пример 4. Мужчина, 48,56 лет (x ₁=48,56) прошел эпидемиологическое обследование по программе стандартизованного кардиологического скрининга. Женат, то есть, имеет постоянного спутника жизни (х₂=0). Курит ежедневно не менее 20 сигарет в день, то есть, отношение к курению 1 (х₃=1). Систолическое артериальное давление на скрининге 133 мм рт.ст. (х₄ =133). Установлен диагноз ИБС по эпидемиологическим критериям (x₅=1).

Для оценки прогноза в отношении риска смертности от ИБС у данного мужчины определяем индивидуальный совокупный относительный риск смерти по формуле:

СОРС _ИБС=x_{1 1}+x_{2 2}+x_{3 3}+x_{4 4}+x_{5 5},

где

СОРС _ИБС - показатель совокупного относительного риска смерти от ИБС,

₁=0,101; ₂=0,834; ₃=1,252; ₄=0,016; ₅=0,825 - регрессионные коэффициенты соответствующих переменных x_1...5.

Отсюда:

СОРС_ИБС=(48,56×0,101+0×0,834+1×1,252+133×0,016+1×0,825)=(4,905+0+1,252+2,128+0,825)=9,11.

Следовательно, значение СОРС_ИБС у данного мужчины составляет 9,11. Значение показателя позволяет отнести мужчину к категории высокого риска смерти от ИБС по результатам исходного кардиологического скрининга. По данным проспективного исследования, жизненный статус мужчины «умер». Смерть наступила через 8,21 лет после исходного обследования в возрасте 56,77 лет. Причина смерти - острый инфаркт миокарда, ИБС. Важным резервом для снижения риска коронарной смерти в данном случае мог стать отказ от курения, в том числе, в качестве промежуточной меры - снижение интенсивности курения, мониторинг индивидуальных показателей коронарного здоровья, качественное диспансерное наблюдение, следование врачебным рекомендациям по профилактике ИБС и ее осложнений в повседневной жизни, активное взаимодействие со службами здравоохранения.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить точность прогнозирования риска смерти от ИБС у мужчин 25-64 лет, проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири, на долгосрочный период (16,9 лет), выделять лиц с высоким риском смерти, своевременно проводить среди них профилактические мероприятия, прост при практическом использовании.

Таблица 3
Показатели инциденса смертности от ИБС в квартилях распределения СОРСИБС (абсолютный, относительный и атрибутивный риски смерти)
Квартили распределения СОРСИБС	Число мужчин в квартиляхСОРСИБС, чел.	Количество случаев смерти от ИБС в квартилях СОРС ИБС, n	Количество ЧЛН в квартилях СОРСИБС	Показатель инциденса смертности от ИБС на 1000 ЧЛН в квартилях СОРС ИБС (абсолютный риск)	p
1 (4,14-6,19)	633	2	11526,90	0,17
2 (6,20-6,99)	635	18	11641,82	1,55	0,000
3 (7,00-7,94)	625	35	10451,26	3,35	0,021
4 (7,95-11,60)	630	78	9076,42	8,59	0,000
1-4 (среднепопуляционное значение СОРСИБС - 7,10)	2523	133	42696,4	3,12
ОПС от ИБС 4/1	(8,59/0,17)=50,53
P1-4	0,000
АР(1 4)	98,00%
ОПС и АР (средне	2,75 и 64,00% (р=0,000)
популяционное
значение 4)

Таблица 4
Оценки выживаемости Каплана-Мейера у мужчин 24-64 лет в зависимости от квартиля СОРСИБС: общая статистика
Квартиль распределения СОРС ИБС	Всего наблюдений, n	Всего случаев смерти от ИБС, n	Цензурированные наблюдения		Среднее время дожития (М), лет	Стандартная ошибка	95% ДИ
			n	%			Нижняя граница	Верхняя граница
(1)	633	2	631	99,7	24,628	0,030	24,569	24,688
(2)	635	18	617	97,2	24,323	0,083	24,160	24,486
(3)	625	35	590	94,4	23,764	0,152	23,466	24,061
(4)	630	78	552	87,6	22,422	0,240	21,952	22,892
Всего	2523	133	2390	94,7	23,841	0,072	23,699	23,982

Список литературных источников

1. Вишневский А. Смертность в России. Главные группы риска и приоритеты действия / А Вишневский, В.Школьников. - М., 1997. - http://demoscope.ru/weekly/knigi/vish&shkol/smertnost.html

2. http://znopr.ru/media/tezisy dokladov /65 5.html

3. DYING TOO YOUNG. Addressing Premature Mortality and Ill Health Due to Non-Communicable Diseases and Injuries in the Russian Federation. Europe and Central Asia. Human Development Department. The World Bank. http://www.euro.who.int/observatory/ctryinfo/CtryInfoRes?language=English&Country=RU

4. Кокурина Е.В. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему / Е.В.Кокурина, С.А.Шальнова, A.M.Калинина, Е.В.Бочкарева. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т.3, № 6 (II ч.) - С.81.

5. Профилактика в общей врачебной практике / Под ред. О.Ю.Кузнецовой и И.С.Глазунова. - СПб: Изд. Дом СПбМАПО, 2004. - С.78-79.

6. Бокарев И.Н. Ишемическая коронарная болезнь сердца и современные пути борьбы с ней / И.Н.Бокарев. - Русский мед. журнал. - 1996. - Т.3, № 4. - С.208.

7. Шальнова С.А. Оценка и управление суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний у населения России / С.А.Шальнова, Р.Г.Оганов, А.Д.Деев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т.3, № 4. - С.5.

8. Волож О.И. Прогностическое значение некоторых факторов для смертности населения трудоспособного возраста. Проспективное эпидемиологическое исследование / О.И.Волож, А.Д.Деев, Т.И.Кальюсте и др. // Кардиология. - 1997. -№ 9. - С.43-48.

9. Иванов К.И. Сердечно-сосудистая патология в Якутии (эпидемиологическое исследование) / К.И.Иванов. - Кардиолог. - 2005. - № 6. - С.53.

10. Власов В.В. Эпидемиология: учебное пособие для вузов / В.В.Власов. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - С.226-233.

11. Андреев Е. 40 лет снижения продолжительности жизни россиян / Е.Андреев, А.Вишневский. - Население и общество. - (Электронная версия бюллетеня). - http://demoscope.ru/weekly/

12. Берзин И.А. Управление здоровьем персонала, занятого на работах с химическим оружием. Научно-практические аспекты использования методологии оценки риска / И.А.Берзин, А.В.Богомолов, А.С.Сипаков // Химическое разоружение. Открытый электронный журнал. - 16.08.2005. http://www.chemicaldisarmament.ru/print/133.html.

13. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения / В.А.Медик. - М.: Медицина, 2003. - С.130-131; 167-170; 406-408.

14. Гафаров В.В. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2-х десятилетий и в период социально-экономического кризиса в стране / В.В.Гафаров, В.А.Пак, И.В.Гагулин, А.В.Гафарова. - Новосибирск, 2000. - С.95-129.

15. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер.. - М.: Из - во Медиа Сфера, 1998. - С.125-127; 134-137.

16. Профилактика ишемической болезни сердца в клинической практике: рекомендации для врачей Европейского кардиологического общества, европейского общества по изучению атеросклероза, Европейского общества по изучению гипертонии // Русск. мед. журнал. - 1996. - Т.3, № 4. - С.211-216.

17. Методические вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / Под ред. Р.Г.Оганова и А.Н.Бритова. - М., 1983. - С.3-4.

18. Чазова Л.В. Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца. Методические указания / Л.В.Чазова, И.С.Глазунов, С.П.Олейников и др. - М., 1983. - С.16.

19. Грабаускас В.Й. Популяционные подходы в профилактике сердечнососудистой и другой неинфекционной патологии: автореф... докт.мед. наук / В.Й.Грабаускас.- Каунас, 1990. - С.2-11; 65-71.

20. Малютина С.К. Десятилетние тренды и когортное исследование конвенционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в городской сибирской популяции (по материалам проекта ВОЗ MONICA): автореф... докт. мед. наук / С.К.Малютина. - Новосибирск, 2001. - С.1-2; 32-36; 41-49.

21. Walters S. Что такое модель Кокса? / S.Walters // Клиническая фармакология и терапия. - 1999. - №5. - С.47-50.

22. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. - СПб., 2002. - С.213-217; 233-235.

23. Эпидемиология и факторы риска ишемической болезни сердца // Под ред. А.Н.Климова. - Л., 1989. - С.28; 118-123.