способ зондового энтерального питания после операций по поводу гастродуоденальных кровотечений у пациентов с "патологическим резервуаром крови" в желудочно-кишечном тракте

Формула изобретения

Способ энтерального зондового питания у пациентов после операций по поводу гастродуоденальных кровотечений, заключающийся в установке микрозонда и введении нутриентов, отличающийся тем, что через микрозонд перед введением нутриентов вводят 1,5-2,0 л раствора, содержащего 1 дозу препарата «Фортранс», растворенную в 1 л кипяченой воды, со скоростью 40-60 капель в минуту в течение 6-8 ч.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, хирургии, интенсивной терапии и может быть использовано в качестве зондового энтерального питания после операций по поводу гастродуоденальных кровотечений у пациентов с «патологическим резервуаром крови» в желудочно-кишечном тракте.

Наиболее близким к предлагаемому является способ зондового энтерального питания в послеоперационном периоде, предложенный Г.К.Жерловым и соавт. [1]. Зонд для энтерального питания авторы проводили через нижний носовой ход, желудок и двенадцатиперстную кишку в начальный отдел тощей кишки ниже связки Трейца на 25-30 см. Зондовое энтеральное питание начинали на следующий день поле операции (вторые сутки после операции) с капельного введения 800-1000 мл минеральной воды. С третьих суток послеоперационного периода авторы вводили питательные смеси. Область применения известного способа ограничена, так как данный способ не может использоваться у пациентов в послеоперационном периоде с «патологическим резервуаром крови» в кишечном тракте. Наличие излившейся крови в желудочно-кишечном тракте у пациентов с состоявшимся гастродуоденальным кровотечением резко отягощает течение послеоперационного периода.

В условиях послеоперационного нарушенного кишечного пассажа, угнетения активности полостного и пристеночного пищеварения, активизации микробного ферментативного расщепления излившаяся кровь быстро разлагается и подвергается гниению. Энтерогепатическая и энтерогемическая циркуляция продуктов распада крови приводит к развитию эндотоксикоза, усугублению тканевого метаболизма, возникновению полиорганной дисфункции и недостаточности. Расстройства метаболизма кишечных клеток, нарастающая эндогенная интоксикация усугубляют послеоперационные нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника, которые вместе с нарушением барьерной функции и подавлением местного иммунитета обусловливают прогрессирование послеоперационной паралитической непроходимости. Отсутствие раннего восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде является основной причиной рецидива гастродуоденальных кровотечений, особенно у пациентов после паллиативных вмешательств (ушивания, тампонады кровоточащих язв).

Проведение зондового энтерального питания вышеуказанным способом у пациентов в послеоперационном периоде с «патологическим резервуаром крови» в кишечном тракте будет неэффективным на фоне подавления моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника. Вводимые в желудочный тракт питательные смеси будут усиливать процессы брожения и гниения гемолизированной крови. Устранение распадающейся крови из желудочно-кишечного тракта с помощью клизм и слабительных препаратов практически невозможно до выхода больного из анестезии и стабилизации состояния.

Новая техническая задача - расширение области применения способа, сокращение сроков раннего восстановления моторно-эвакуаторной функции, повышения эффективности нутритивной поддержки, профилактики послеоперационных осложнений и летальности.

Для решения поставленной задачи в предлагаемом способе зондового энтерального питания после операций по поводу гастродуоденальных кровотечений у пациентов с «патологическим резервуаром крови» в кишечном тракте, заключающемся в установке микрозонда и введении нутриентов, через микрозонд перед введением нутриентов вводят 1,5-2,0 литра раствора, содержащего 1 дозу препарата «Фортранс», растворенную в 1 литре кипяченой воды со скоростью 40-60 капель в минуту в течение 6-8 часов.

Новым в изобретении является то, что после завершения операции в микрозонд перед энтеральным питанием нутриентами вводят 1,5-2,0 литра раствора «Фортранс» (содержимое 1 пакетика, растворенное в 1 литре кипяченой воды) со скоростью 40-60 капель в минуту в течение 6-8 часов.

Способ осуществляют следующим образом. После завершения основного этапа операции, направленного на окончательную остановку гастродуоденального кровотечения, производят установку микрозонда для энтерального питания через нижний носовой ход в начальные отделы тощей кишки ниже связки Трейца на 25-30 см за область источника кровотечения или зону последнего анастомоза. Ушивают брюшную полость. Готовят 1,5-2 литра раствора «Фортранс» из расчета: содержимое 1 дозу (1 пакетик) «Фортранс» растворяют в 1 литре кипяченой воды. В течение первых 6-8 часов после вмешательства через микрозонд вводят водный раствор препарата «Фортранс» со скоростью 40-60 капель в минуту, а затем начинают зондовое энтеральное питание нутриентами.

Новый способ зондового энтерального питания в послеоперационном периоде у пациентов с «патологическим резервуаром крови» в желудочно-кишечном тракте впервые позволил, не дожидаясь восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, начать безопасное введение энтеральных смесей сразу после операции.

Первоначальное введение раствора «Фортранс» быстро предотвращает проявления пареза кишечника обусловленного операционной травмой и наличием разлагающейся крови в желудочно-кишечном тракте вследствие восстановления тонуса кишечных петель, ликвидации уровней жидкости и стимуляции нормальной моторной активности. Данный эффект обусловлен высокой молекулярной массой раствора «Фортранс», препятствующей всасыванию воды и способствующей ускоренной эвакуации кишечного содержимого.

Скорость введения раствора «Фортранс» 40-60 капель в минуту является оптимальной, так как в данном случае раствор успевает эвакуироваться и не вызывает перерастяжения кишечника. При этом за минимальное время 6-8 часов вводится объем в 1,5-2 литра раствора, необходимый для эффективной очистки кишечного тракта и подготовки его для нутритивной поддержки.

Раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции и эффективное удаление патологического содержимого кишечника вместе с условно-патогенной полостной микрофлорой позволяет уже через 6-8 часов вводить через назоинтестинальный зонд нутриенты.

Для иллюстрации эффективности разработанного способа приводим клинические наблюдения.

Клинический пример 1

В клинику военно-полевой хирургии Томского военно-медицинского института в 22 часа 27 февраля 2007 года доставлен бригадой скорой помощи больной А. 52 лет с клиникой продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения, геморрагического шока I степени. Из анамнеза заболевания: кровотечение началось около 2-х часов назад со рвоты свежей кровью и сгустками, мелены, обморочного состояния. Согласно имеющейся медицинской документации в декабре 2006 года пациент перенес операцию: формирование холецистоэнтероанастомоза по поводу псевдотуморозного панкреатита, кисты головки поджелудочной железы, механической желтухи.

Пациент помещен в отделение реанимации. Состояние тяжелое. Кожные покровы и слизистые бледные. Язык сухой, обложен налетом. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, тахикардия 102 уд. в минуту. Артериальное давление 90/50 мм рт.ст. Живот подвздут, мягкий во всех отделах. Перистальтика кишечника угнетена. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется черный жидкий кал с вишневым оттенком.

Анализ крови (27.02.07 г.): Hb 60 г/л; эритр. 2,3·10¹²/л; Ht 18%; лейк. 8,1·10⁹/л.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (27.02.07 г. в 23 часа). Пищевод проходим, слизистая дистального отдела пищевода с наличием эрозий, кардия зияет, определяется рефлюкс свежей крови из желудка. Содержимое желудка - сгустки крови в значительном количестве. Свежая кровь подтекает из проксимальных отделов желудка. При детальном осмотре источником кровотечения является участок слизистой в верхней трети тела желудка по передней стенке ближе к субкардии. Инъекционный гемостаз адреналином. Слизистая антрального отдела с наличием поверхностных эрозий. Привратник зияет. В двенадцатиперстной кишке измененная кровь.

Произведена катетеризация подключичной вены (центральное венозное давление отрицательное). Начата интенсивная терапия: инфузионно-трансфузионная, гемостатическая и противоязвенная терапия. Желудочный зонд установить не удалось из-за искривления носовой перегородки III степени и выраженного рвотного рефлекса. Через 6 часов повторно взяты анализы крови и выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия.

Анализ крови (1.03.07 г.): Hb 62 г/л; эритр. 2,3·10 ¹²/л; Ht 22%; лейк. 11,2·10⁹ /л; палочкоядерные нейтрофилы 1%; сегментоядерные нейтрофилы 72%; лимфоциты 25%; моноциты 2%; тромбоциты 180·10 ⁹/л; СОЭ 72 мм в час; время свертывания крови 4'30''; длительность кровотечения 1'30''.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (1.03.07 г. 6 часов). При контрольном осмотре определяется заброс свежей крови желудка в дистальные отделы пищевода. В желудке свежая кровь, поступает из проксимальных отделов ближе к субкардии, более детально определить источник кровотечения не представляется возможным. Слизистая желудка отечная, выраженная анемия слизистой затрудняет осмотр. Привратник проходим. Просвет двенадцатиперстной кишки зияет. В области большого дуоденального соска определяется опухоль полиповидной формы, мягкой консистенции, ярко красного цвета до 2 см в диаметре, при биопсии повышенная фрагментация, кровоточивость усилена.

Заключение: продолжающее кровотечение (Forest Iв), вероятный источник кровотечения - проксимальный отдел желудка по передней стенке ближе к субкардии.

В экстренном порядке по абсолютным показаниям больному выполнена операция верхнесрединная лапаротомия, гастротомия, прошивание язвы субкардиального отдела желудка, установка назагастрального и назаинтестинального зондов, дренирование брюшной полости.

Протокол операции. После обработки операционного поля под общей анестезией выполнена срединная лапаротомия с обходом пупка слева. В верхнем этаже брюшной полости умеренный спаечный процесс. При ревизии желудок, петли тонкой и толстой кишок дилатированы, заполнены кровью (фиг.1, А: тотальное заполнение желудочно-кишечного тракта излившейся кровью и паралитическое расширение заполненных кровью петель тонкой кишки и поперечной ободочной кишки). Первая петля тощей кишки анастомозирована в дно желчного пузыря по типу конец в бок с межкишечным анастомозом. Желчный пузырь не напряжен, анастомозы состоятельны, проходимы. Пальпаторно через желудок и двенадцатиперстную кишку определяется увеличенная, несмещаемая поджелудочная железа 17×12×7 см. Малый сальник облитерирован. Инфильтративный процесс из малого сальника распространяется на заднюю стенку желудка, пищевод и двенадцатиперстную кишку. Опухоль большого дуоденального соска через стенку двенадцатиперстной кишки не определяется. В операционную приглашен эндоскопист для установления источника кровотечения. При эндоскопическом осмотре пищевода определяется заброс свежей крови из желудка. В желудке свежая кровь в большом объеме, отмечается постоянное поступление свежей крови из проксимальных отделов желудка по передней стенке ближе к субкардии (вероятный источник кровотечения). Детально определить источник кровотечения не представляется возможным. В области передней стенки верхней трети тела желудка наложены два ряда нитей-держалок в продольном направлении. Между последними рассечена стенка желудка до подслизистого слоя. Произведено прошивание и перевязка подслизистых сосудов одиночными узловыми швами. Гастротомия. Из полости желудка удален гигантский сгусток в виде слепка (фиг.1, Б: эвакуация гигантского «слепкообразного» сгустка крови через гастротомическое отверстие в верхней трети тела желудка по передней стенке). При ревизии в области субкардиального отдела желудка по передней стенке желудка острая язва эллипсовидной формы 8×3 мм глубиной до подслизистого слоя с постоянно поступающей со дна язвы свежей кровью. Язва прошита двумя восьмиобразными швами - кровотечение остановлено. При осмотре тела и выходного отдела желудка других источников кровотечения не найдено. Произведено ушивание гастротомического отверстия двухрядными швами. Проведен назогастроинтестинальный микрозонд через нижний носовой ход для энтерального питания в тощую кишку на 25 см ниже зоны билиодигестивного соустья. Установлен декомпрессионный зонд в желудок - отделяемое прозрачное. Дренирование подпеченочного пространства и малого таза селиконовыми дренажами. Послойное ушивание брюшной полости.

Больному выставлен окончательный диагноз. Основное заболевание: Острая язва субкардиального отдела желудка, осложненная профузным кровотечением, тяжелой постгеморрагической анемией. Геморрагический шок II степени. Сопутствующее заболевание: Псевдотуморозный панкреатит. Киста головки поджелудочной железы. Опухоль большого дуоденального соска. Дистальный блок холедоха. Состояние после холецистоэнтероанастомоза с брауновским соустьем по поводу механической желтухи от 27.12.06 г.

После операции больной помещен в палату интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации для проведения искусственной вентиляции легких, инфузионной, трансфузионной, гемостатической, противоязвенной терапии, зондового энтерального питания согласно предлагаемому способу

При проведении рентгеноскопии органов брюшной полости в течение первого часа после операции определяются признаки пареза кишечника в виде пневматоза и уровней жидкости. В тощую кишку через назоинтестинальный зонд введено 40 мл контрастного вещества (сульфат бария). Перистальтика контрастированной петли тощей кишки не прослеживается, в ней определяются нестойкие уровни жидкости (фиг.2, А: энтерография в послеоперационном периоде (1 час после операции), признаки пареза констрастированной петли тощей кишки в виде газа и нестойкого уровня жидкости)).

Под контролем рентгеноскопии через назоинтестинальный зонд начато капельное ведение раствора «Фортранс», приготовленного из расчета: содержимое 1 дозы, растворенное в 1 литре кипяченой воды. Одномоментно с началом введения раствора «Фортранс» отмечено восстановление тонуса петель тощей кишки с исчезновением уровней жидкости и появлением типичного перистого рельефа, а также нормальной моторной активности с эвакуацией контрастного вещества в изоперистальтическом направлении (фиг.2, Б: восстановление тонуса, рельефа и перистальтической активности тощей кишки при введении в микрозонд раствора «Фортранс»). В течение последующих 8 часов больному введено 2,0 литра раствора «Фортранс» со скоростью 60 капель в минуту и начато зондовое энтеральное питание нутриентами.

На фоне проведения зондового энтерального питания у пациента через 16 часов после оперативного вмешательства был стул с выделением измененной крови в виде черной зловонной кашицеобразной массы. С этого момента у больного стали отходить кишечные газы и определялась перистальтика кишечника. В динамике была отмечена нормализация лейкоцитарной формулы в общем анализе крови и температуры тела больного.

Анализ крови (2.03.07 г.): Hb 70 г/л; эритр. 2,3·10 ¹²/л; лейк. 8,4·10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы 4%; сегментоядерные нейтрофилы 73%; лимфоциты 20%; моноциты 3%; тромбоциты 200·10⁹/л; СОЭ 57 мм в час.

Анализ крови (5.03.07 г.): Hb 75 г/л; эритр. 2,5·10¹²/л; лейк. 7,6·10 ⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы 3%; сегментоядерные нейтрофилы 69%; лимфоциты 24%; моноциты 4%; тромбоциты 210·10 ⁹/л; СОЭ 55 мм в час.

Послеоперационный период протекал благоприятно. С 5-х суток больной принимал пищу, на 12-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и онколога поликлиники.

Клинический пример 2

В клинику военно-полевой хирургии Томского военно-медицинского института 22 марта 2007 года доставлена бригадой скорой помощи больная А. 34 лет с клиникой продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения, постгеморрагической анемии средней тяжести. Из анамнеза заболевания: кровотечение началось около 6 часов назад с рвоты свежей кровью и сгустками, мелены, обморочного состояния. Согласно имеющейся медицинской документации хронических заболеваний нет, язвенного анамнеза не выявлено.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные. Язык сухой, обложен налетом. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, тахикардия 98 уд. в минуту. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий во всех отделах. Перистальтика кишечника выслушивается. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется черный жидкий кал с вишневым оттенком.

Анализ крови (22.03.07 г.): Hb 100 г/л; эритр. 2,8·10¹²/л; Ht 28%; лейк. 6,2·10 ⁹/л.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (22.03.07 г. в 10 часов в поликлинике). Пищевод проходим, слизистая дистального отдела пищевода с наличием эрозий, кардия зияет, определяется рефлюкс свежей крови из желудка. Содержимое желудка: свежая кровь и «кофейная гуща». Свежая кровь подтекает из дистального отдела тела желудка. При детальном осмотре источником кровотечения является язва желудка в средней трети тела желудка по малой кривизне размером до 3 см. Слизистая антрального отдела с наличием поверхностных эрозий. В двенадцатиперстной кишке определяется язва по передней стенке в стадии эпителизации, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Начата интенсивная терапия: инфузионно-трансфузионная, гемостатическая и противоязвенная терапия. Через 6 часов повторно взяты анализы крови и выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия.

Анализ крови (22.03.07 г.): Hb 90 г/л; эритр. 2,6·10 ¹²/л; Ht 26%; лейк. 9,2·10⁹/л.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (22.03.07 г. через 6 часов). При контрольном осмотре определяется заброс свежей крови желудка в дистальные отделы пищевода. В желудке свежая кровь, поступает из язвы желудка. Язвенный дефект до 2,5 см с подтеканием крови, дно язвы некротические массы, слизистая анемичная. Заключение: большая хроническая язва средней трети тела желудка по малой кривизне, продолжающее кровотечение (Forest Iв).

В отсроченном порядке по абсолютным показаниям больной выполнена операция верхнесрединная лапаротомия, резекция ¹/ ₂ желудка по Бильрот-1 с формированием жома-клапана в области гастродуоденоанастомоза, установка назагастрального и назаинтестинального зондов, дренирование брюшной полости.

Протокол операции. После обработки операционного поля под общей анестезией выполнена срединная лапаротомия с обходом пупка слева. При ревизии петли тонкой кишки заполнены кровью. В желудке пальпаторно по малой кривизне в средней трети пальпируется язвенный дефект с инфильтрацией желудочной стенки до 3-4 см. Двенадцатиперстная кишка деформирована, определяются признаки компенсированного стеноза. Учитывая возраст пациентки, стабильное состояние, локализацию язвы в желудке и ее размер, нарастание размера язвенного дефекта желудка в динамике, продолжающееся кровотечение, больной выполнена резекция ¹/₂ желудка по Бильрот-1 с формированием жома-клапана в области гастродуоденоанастомоза. Проведен назогастроинтестинальный микрозонд через нижний носовой ход для энтерального питания в тощую кишку на 25 см ниже связки Трейца. Установлен декомпрессионный зонд в желудок - отделяемое прозрачное. Дренирование подпеченочного пространства и малого таза селиконовыми дренажами. Послойное ушивание брюшной полости.

Макропрепарат: ¹/₂ желудка, в просвете кровь и «кофейная гуща», язвенный дефект по малой кривизне до 2,5 см в диаметре, дно - некротические массы, тромбированные сосуды.

Больной выставлен окончательный диагноз: Язвенная болезнь желудка II типа (по Jornson): большая хроническая язва средней трети тела желудка по малой кривизне, осложненная кровотечением. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки по передней стенке в стадии эпителизации. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Постгеморрагическая анемия средней тяжести.

После операции больная помещена в палату интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации для проведения искусственной вентиляции легких, инфузионной, трансфузионной, гемостатической, противоязвенной терапии, зондового энтерального питания согласно предлагаемому способу.

Через назоинтестинальный зонд начато капельное ведение раствора «Фортранс», приготовленного из расчета: содержимое 1 дозу, растворенную в 1 литре кипяченой воды. В течение последующих 6 часов больной введено 1,5 литра раствора «Фортранс» со скоростью 40 капель в минуту и начато зондовое энтеральное питание нутриентами.

На фоне проведения зондового энтерального питания у пациентки через 22 часа после оперативного вмешательства был стул в виде мелены. С этого момента у больного стали отходить кишечные газы и определялась перистальтика кишечника. В динамике так же, как и в первом клиническом примере, была отмечена нормализация лейкоцитарной формулы в общем анализе крови и температуры тела больной.

Анализ крови (24.03.07 г.): Hb 90 г/л; эритр. 2,0·10 ¹²/л; лейк. 8,0·10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы 6%; сегментоядерные нейтрофилы 68%; лимфоциты 23%; моноциты 6%; тромбоциты 180·10⁹/л; СОЭ 34 мм в час.

Послеоперационный период протекал благоприятно. С 5-х суток больная принимала пищу, на 12-е сутки выписана в удовлетворительном состоянии для реабилитационного санаторно-курортного лечения.

Таким образом, предлагаемый способ зондового энтерального питания после операций по поводу гастродуоденальных кровотечений у пациентов с «патологическим резервуаром крови» в желудочно-кишечном тракте позволяет одновременно решить несколько ключевых задач, определяющих частоту послеоперационных осложнений и летальности:

- раннее очищение кишечника от гемолизированной крови;

- ликвидация эндотоксикоза, обусловленного циркуляцией продуктов распада крови в желудочно-кишечном тракте;

- раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции путем стимуляции тонуса и пропульсивной активности кишечных петель, ликвидации уровней жидкости;

- повышение эффективности нутритивной поддержки за счет удаления патологического содержимого кишечника вместе с условнопатогенной полостной микрофлорой.

Литература

1. Жерлов Г.К. Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. /Г.К.Жерлов, А.И.Баранов, Н.В.Гибадулин. М.: МЗ Пресс, 2000. - 224 с.