способ первичного органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки

Формула изобретения

Способ первичного органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки, включающий радикальную абдоминальную трахелэктомию, отличающийся тем, что при мобилизации шейки матки выделяют маточные артерии и вены от уровня их отхождения от системы внутренних подвздошных сосудов, при этом нисходящие ветви маточных сосудов перевязывают и пересекают, а восходящие артериальные и венозные ветви сохраняют, выделяя их до уровня располагающегося на 2-3 мм выше области внутреннего маточного зева.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для органосохраняющего лечения больных инвазивным раком шейки матки (РШМ). Оптимальным объемом оперативных вмешательств, выполняемых по поводу инвазивных форм злокачественных новообразований шейки матки, является расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма) или с транпозицией яичников (Бохман Я.В., Руководство по онкогинекологии, СПб.: Фолиант, 2002).

У молодых нерожавших или желающих сохранить репродуктивную функцию женщин может выполняться радикальная трахелэктомия (РТ), включающая удаление шейки матки с околошеечной клетчаткой и верхней третью влагалища, сочетаемая с подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией. Данное оперативное вмешательство позволяет сохранять овариальную и репродуктивную функцию и относится к органосохраняюшим. Показаниями к РТ являются: настойчивое желание пациентки сохранения репродуктивной функции; первичный очаг опухоли, соответствующий TIa₁ с неблагоприятными факторами прогноза, TIa₂ , TIb₁; отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах; протяженность непораженного отрезка шеечного канала не менее 1 см; плоскоклеточная гистологическая форма новообразования.

В настоящее время РТ выполняется в двух основных вариантах: радикальная вагинальная трахелэктомия (РВТ) и радикальная абдоминальная трахелэктомия (PAT). РВТ осуществляется из вагинального доступа, когда производится удаление шейки матки с околошеечной клетчаткой и влагалищной манжетой, а лимфодиссекция выполняется лапароскопически. PAT - операция абдоминального доступа, все этапы которой производятся стандартным хирургическим инструментарием и могут быть выполнены оперирующим онкогинекологом без специального оборудования. В зарубежной литературе превалируют сообщения, касающиеся применения РВТ, однако ряд исследователей приводят данные о выполнении радикальной трахелэктомии из абдоминального доступа. В качестве преимуществ радикальной абдоминальной трахелэктомии (PAT) указывается на большую степень радикализма, достигаемого при удалении парацервикальной и паравагинальной клетчатки. Если при РВТ принципиально решены технические особенности оперативного вмешательств, то при PAT нет единого мнения по вопросу кровоснабжения матки, реализуемого при выполнении операции.

Например, в атласе онкогинекологических операций (J Richard Smith et al., An Atlas of Gynecologic Oncology, 2005; 131-140), который может быть рассмотрен как ближайший аналог изобретения предложен способ PAT, предполагающий удаление шейки матки с пересечением маточных сосудов с обеих сторон. Безусловно, методика выполнения PAT при данном подходе значительно упрощается, однако система кровоснабжение матки лишается главных магистральных сосудов и осуществляется только через артерии и вены, располагающиеся в воронко-тазовых и собственных яичниковых связках, т.е. адекватно кровоснабжается только дно матки (верхний маточный сегмент). Естественно, данный факт имеет отрицательные последствия как для самого органа, так и, следовательно, для реализации репродуктивной функции.

В этой связи поставлена задача по разработке способа PAT, лишенного данных недостатков. Методика предлагаемой PAT состоит в сохранении пучка маточных сосудов с обеих сторон. При этом в целях предупреждения венозного застоя (венозной недостаточности) необходимо обеспечить не только сохранность маточных артерий, но и маточных вен. Маточные артерии и вены выделяют от уровня их отхождения от системы внутренних подвздошных сосудов, при этом нисходящие ветви маточных сосудов перевязывают и пересекают, а восходящие артериальные и венозные ветви сохраняют, выделяя их до уровня на 2-3 мм выше области внутреннего маточного зева. Благодаря этому расстоянию достигается удовлетворительная степень кровоснабжения нижнего маточного сегмента и необходимый уровень гемостаза проксимальной линии резекции.

Способ осуществляется следующим образом. В первом этапе оперативного вмешательства выполняется подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия, по объему соответствующая таковой при операции Вертгейма. При этом сохраняется целостность воронко-тазовых связок, т.е. доступ в параметрии осуществляется через разрезы брюшины, формируемые латеральнее и параллельно им. Следующим этапом осуществляется выделение пучков маточных сосудов от уровня их отхождения от системы внутренней подвздошной артерии до уровня, располагающегося на 2-3 мм проксимальнее предполагаемой линии резекции шейки матки (область внутреннего зева), при этом перевязывают и пересекают нисходящие ветви маточных артерий и вен. Таким образом, сохраняются восходящие ветви маточных артерий и вен, за счет чего и обеспечивается интактность сосудистой архитектоники тела матки. В этом заключается технический результат изобретения. Далее выполняются этапы оперативного вмешательства, соответствующие расширенной экстирпации матки - туннелирование мочеточников, отсепаровка мочевого пузыря и прямой кишки до дистального уровня резекции. Крестцово-маточные, кардинальные связки лигируются у стенок таза. Проксимально шейка с околошеечной клетчаткой отсекается от тела матки на уровне внутреннего зева таким образом, что сохраняются пучки маточных сосудов, воронко-тазовые связки, дистально на границе верхней и средней трети влагалища. В последующем осуществляется контроль гемостаза, сшиваются линии резекции органов (мышечная стенка матки с верхней третью влагалища). Перитонизация.

Пример. Больная Р. 28 лет. В связи с контактными кровянистыми выделениями из половых путей обратилась к районному гинекологу. Выполнена биопсия шейки матки. Гистологическое исследование: умереннодифференцированный плоскоклеточный рак. Уровень SCC - 0,2 нг/мл.

Гинекологический статус: шейка матки цилиндрической формы, на передней губе экзофитная опухоль 1,0×1,5 см, параметральные пространства, ректовагинальная перегородка свободны; тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное; придатки без особенностей.

По результатам обследования органов мочевыделительной системы - патологии не обнаружено (нефросцинтиграфия, внутривенная урографня).

Ультразвуковое исследование органов малого таза, печени, почек, забрюшинного пространства: матки четких контуров 53×42×55, миометрий однородной структуры, узловые образования не визуализируются; М-эхо линейное - 10 мм, без патологии: шейка матки четких контуров 33×35×37 мм, в нижних отделах (влагалищная порция) структура изменена усиленной патологической васкуляризацией. Правый яичник 26×19 мм - не изменен. Левый яичник 37×23 с толстостенным жидкостным образованием с однородным содержимым (функциональная киста). При исследовании печени, почек, парааортальной, подвздошных областей - без очаговой патологии.

Учитывая молодой возраст пациентки, настойчивое желание сохранить матку, соответствие онкологической ситуации возможности проведения оргиносохраняющего лечения, больной осуществлена радикальная абдоминальная трахелэктомия с сохранением пучков маточных сосудов с обеих сторон. При мобилизации шейки матки выделены маточные артерии и вены от уровня их отхождения от системы внутренних подвздошных сосудов, при этом нисходящие ветви маточных сосудов перевязаны и пересечены, а восходящие артериальные и венозные ветви сохранены и выделены до уровня, располагающегося на 2-3 мм выше области внутреннего маточного зева.

При выполнении оперативного вмешательства производились: ревизия брюшной полости, забрюшинного пространства, интраоперационная ультразвуковая диагностика, цитологическое исследование перитонеальной жидкости, срочное гистологическое исследование удаленных лифатических узлов подвздошно-обтураторных областей, проксимальной и дистальной линии резекции шейки матки. Полученные данные, свидетельствующие о локальном характере опухоли, позволили выполнить трахелэктомию.

Гистологическое заключение: во влагалищной порции шейки матки с переходом на нижнюю треть цервикального канала - умереннодифферанцированный плоскоклеточный рак, инвазивный рост в пределах 1/3 толщи стенки шейки матки; опухоль на стенку влагалища не распространяется; на остальном протяжении в цервикальном канале без признаков опухолевого роста; в крае резекции шейки матки элементов опухолевого роста не обнаружено: во всех лимфоузлах метастазов рака нет.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Менструация наступила в ожидаемый период.

Гинекологический статус при выписке: в куполе влагалища культя шейки матки в фазе начала эпителизации.

Выписана на 14-е сутки под строгое динамическое наблюдение.

Полная эпителизация «культи шейки матки» отмечена к сороковым суткам послеоперационного периода. Продолжительность наблюдения к настоящему времени составляет 17 месяцев - без признаков рецидива заболевания, менструальная функция не нарушена.

К настоящему времени выполнено 18 расширенных абдоминальных трахелэктомий с сохранением маточных артерий и вен с обеих сторон. Все больные находятся под строгим динамическим контролем без признаков нарушения кровоснабжения матки, рецидива заболевания.

Таким образом, заявленный способ является высокотехнологичной операцией органосберегающего характера, позволяющей снизить частоту послеоперационных осложнений и расширить перспективы сохранения репродуктивной функции у молодых больных инвазивным раком шейки матки.