способ периоперационной нутриционной поддержки больных при деструктивных формах острого калькулезного холецистита

Формула изобретения

Способ периоперационной нутриционной поддержки больных при деструктивных формах острого калькулезного холецистита, основанный на интракишечном питании через зонд, отличающийся тем, что вначале определяют энергетические потребности больного по уравнению Харриса-Бенедикта с дальнейшим приготовлением питательной смеси за 15-20 мин до дробного ручного введения через ранее установленный в операционной назодуоденальный одноканальный силиконовый зонд диаметром 0,8 см в нижнюю горизонтальную ветвь 12-перстной кишки 1-й части рассчитанного суточного объема питательной смеси шприцем Жане в течение 10 мин после проведения холецистэктомии до установки дренажей в брюшную полость, а введение оставшихся 7 частей рассчитанного суточного объема питательной смеси шприцем Жане в течение 10 мин проводят с интервалом 3 ч в первые сутки после операции через ранее установленный назодуоденальный зонд под контролем количественной оценки состояния усваиваемости питательной смеси методом активной аспирации шприцем Жане перед каждым очередным введением питательной смеси, причем после введения последней 8-й части питательной смеси назодуоденальный зонд удаляют и со 2-х суток после операции начинают кормить больного per os.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, реаниматологии и хирургии, и может быть использовано при периоперационной (интра- и послеоперационной) нутриционной поддержке больных при деструктивных формах острого холецистита.

Из практики медицины известны следующие способы нутриционной поддержки больных: «Способ проведения ранней нутритивной поддержки у детей с тяжелой термической травмой» (РФ, Заявка №2002108243/14. Дата публикации: 2003.11.27. Насонова Н.П. и др. А61K 31/69), заключающийся в том, что питание больных проводят через назогастральный зонд смесью для клинического питания одновременно с противошоковой терапией и начинают его с предварительного энтерального введения эритромицина в дозе 30 мг на год жизни, но не более 300, и по истечении 20 мин приступают к капельному введению питательных смесей.

Способ «Раннее энтеральное питание при полиорганной недостаточности» (Журнал «Вестник интенсивной терапии» - 2003. - №1. - С.59-64. Еременко А.А., Бунятян К.А.), заключающийся в том, что использование питательных смесей в «Peptamen» и «Nutrilan» оказывает положительный эффект на иммунный и белковый статус у больных с полиорганной недостаточностью.

Способ «Раннее энтеральное питание при гастрэктомии, резекции желудка, резекции поджелудочной железы» (Журнал «Вестник интенсивной терапии» - 2003. - №1. - С.71-72. Истомин Н.П., Багдатьева М.Г.), заключающийся в том, что через назоинтестинальный зонд осуществляли декомпрессию кишечника и энтеральное питание в послеоперационном периоде. Вводили смесь «Нутризон» со скоростью 25 мл/час в 1-е сутки, увеличивая до 100 мл/час к 3-м суткам.

Способ «Способ энтерального зондового питания» (РФ, Заявка №5056030/14. Дата публикации: 1997.04.10. Матрусевич А.Г., Пекарский В.В. и др. A61N 1/26), заключающийся в том, что производят предварительно электростимуляцию тонкого кишечника в течение 30-45 мин при одновременном контроле гидростатического давления и при повышении давления проводят дополнительно стимуляцию от 2 до 10 сеансов по 10 мин с 20-минутными промежутками между ними, не прекращая введения питательной смеси через зонд-электростимулятор с вынесенным на периферический конец выключателем генератора электрических импульсов.

Способ «Способ послеоперационного энтерального лечебного питания» (РФ, Заявка №94042335/14. Дата публикации: 1998.11.27. Карякин A.M. и др. А61В 5/03), заключающийся в том, что производят контролируемый непрерывный мониторинг внутрипросветного давления на уровне инстилляции перфузионных сред, а также в проксимальном сегменте тонкой кишки вблизи формируемых анастомозов и при наличии пропульсивной активности кишечной стенки применяют трансинтенстинальные инфузии с выявлением физиологически обоснованных требований к составу растворов и смесей.

Данные способы имеют ряд недостатков, а именно:

- питательные смеси вводят постоянно капельно, что менее физиологично;

- для введения питательной смеси используют назогастральный зонд, что не предотвращает гастроэзофагальный рефлюкс. Либо используют назоинтестинальный зонд, через который происходит потеря части питательной смеси;

- энтеральное питание начинается только в послеоперационном периоде;

- наличие дополнительного оборудования (зонд-электростимулятор, трансинтенстинальные датчики).

Наиболее близким прототипом к предлагаемому является «Способ профилактики пареза кишечника после операций на органах брюшной полости» (РФ, Заявка №2001108565/14. Дата публикации: 2003.03.10, Таранов И.И. и др. А61K 33/00), заключающийся в том, что на фоне наружной декомпрессии желудка в первые 3 суток после операции интракишечно вводят кислородосодержащую питательную смесь в постоянном режиме со скоростью 15-20 капель в 1 мин в объеме 1,0-1,4 л в сутки.

Однако прототип имеет следующие недостатки:

- питательную смесь вводят постоянно капельно, что менее физиологично;

- для введения питательной смеси используют назоинтестинальный зонд, через который происходит потеря части питательной смеси;

- энтеральное питание начинается только в послеоперационном периоде.

Целью предлагаемого изобретения является улучшение результатов хирургического лечения больных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита.

Поставленная цель изобретения достигается тем, что вначале определяют энергетические потребности больного по уравнению Харриса-Бенедикта с дальнейшим приготовлением питательной смеси за 15-20 минут до дробного ручного введения через ранее установленный в операционной назодуоденальный одноканальный силиконовый зонд диаметром 0,8 см в нижнюю горизонтальную ветвь 12-перстной кишки 1-ой части рассчитанного суточного объема питательной смеси шприцем Жане в течение 10 минут после проведения холецистэктомии до установки дренажей в брюшную полость, а введение оставшихся 7-и частей рассчитанного суточного объема питательной смеси шприцем Жане в течение 10 минут проводят с интервалом 3 часа в первые сутки после операции через ранее установленный назодуоденальный зонд под контролем количественной оценки состояния усваиваемости питательной смеси методом активной аспирации шприцем Жане перед каждым очередным введением питательной смеси, при чем после введения последней 8-ой части питательной смеси назодуоденальный зонд удаляют и со 2-х суток после операции начинают кормить больного per os.

Оценку энергетических потребностей осуществляли расчетным путем с использованием уравнения Харриса-Бенедикта:

ДРЭ=ОЭО×ФА×ФТ×ТФ×ДМТ

где ДРЭ - действительные расходы энергии (ккал/сут);

ОЭО - основной энергетический обмен (ккал/сут),

ФА - фактор активности;

ФТ - фактор травмы;

ТФ - температурный фактор;

ДМТ - дефицит массы тела.

ОЭО (мужчины)=66+(13,7×МТ)+(5×Р)-(6,8×В)

ОЭО (женщины)=655+(9,6×МТ)+(1,8×Р)-(4,5×В),

где: МТ - масса тела (кг),

Р - рост (см),

В - возраст (лет).

Уравнение Харриса-Бенедикта наиболее точно отражает объективный статус больного, из всех существующих уравнений расчета энергетических потребностей оно наиболее просто в практическом выполнении. Расчет энергетических потребностей больного производили сразу после выставления показаний к экстренной операции.

Для наиболее точного определения расхода энергии у больных с острым деструктивным холециститом необходимо использовать следующие поправки к уравнению Харриса-Бенедикта (см. табл.1):

Таблица 1

Фактор активности		Фактор травмы
Постельный режим	1,1	Небольшие операции	1,1
Палатный режим	1,2	Переломы костей	1,2
Общий режим	1,3	Большие операции	1,3
Дефицит массы тела		Перитонит	1,4
От 10 до 20%	1,1	Сепсис	1,5
От 20 до 30%	1,2	Множественные травмы	1,6
Более 30%	1,3	Черепно-мозговая травма	1,7
Температурный фактор		Ожоги (до 30-50%)	1,8
t тела 38°С	1,1	Ожоги (50-70%)	2,0
t тела 39°С	1,2	Ожоги (70-90%)	2,2
t тела 40°С	1,3
t тела 41°С	1,4

Применительно к исследуемым больным использовались следующие поправки: фактор активности - 1,1; фактор травмы - 1,1; дефицит массы тела (дефицит менее 10%) - 1,0; температурный фактор - 1,0 (температура больных в пределах 37,0-38,0 С°).

Разведение сухой питательной смеси проводили способом, предложенным фирмой-производителем. К сухому порошку добавляли соответствующее количество кипяченой воды, температурой 40°С и помешивали до полного растворения порошка. Основная дозировка для 100 ккал/421 кДж/100 мл: 22,5 г порошка (1,5 столовых ложки)+85 мл воды = 100 мл готового к употреблению питания. Рассчитанный суточный объем делили на 8 равных частей. Приготовление питательной смеси осуществлялось за 15-20 минут до введения через назодуоденальный зонд, т.к. для нутриционной поддержки необходима свежая, только что приготовленная питательная смесь.

Мы выбрали зондовый метод нутриционной поддержки, потому что больные в предоперационном периоде и на 1-ые сутки после операции не могут принимать пищу per os из-за имеющегося болевого синдрома, тошноты и рвоты, а введение зонда через нос создает более комфортные условия его нахождения для больного по сравнению с положением через рот. Для зондовой нутриционной поддержки был выбран метод дробного ручного введения питательной смеси, т.к. данный метод имитирует обычные приемы пищи, что более физиологично и стимулирует выделение ферментов желудочно-кишечного тракта режимами введения питательной смеси.

I этап - интраоперационный период.

Хирургические вмешательства выполнялись в экстренном порядке в условиях стационара под эндотрахеальным наркозом с закисно-кислородной смесью и препаратами для нейролептаналгезии. Брюшная полость вскрывалась разрезом Кохера. После проведения холецистэктомии введенный назодуоденальный одноканальный силиконовый зонд диаметром 0,8 см, заводили в нижнюю горизонтальную ветвь 12-перстной кишки, чтобы исключить рвоту из-за гастроэзофагального рефлюкса. Через данный зонд вводили 1 часть рассчитанного суточного объема питательной смеси шприцем Жане в течение 10 минут для предупреждение резкого перерастяжения 12-перстной кишки. Дренировали брюшную полость и послойно накладывали швы на рану. Асептическая повязка. Мы выбрали именно этот этап операции, т.к. в случае осуществлении дуоденотомии (для рассечения большого дуоденального сосочка) проведение нутриционной поддержки невозможно.

II этап - послеоперационный период.

Уже с первых часов после операции через ранее установленный назодуоденальный зонд вводили шприцем Жане оставшиеся 7 частей питательной смеси с интервалом в 3 часа в течение 24 часов. Для количественной оценки состояния усваиваемости питательной смеси перед каждым кормлением проверяли объем остаточного содержимого кишечника методом активной аспирации шприцем Жане. Если остаточный объем был менее 50% от введенного количества питательной смеси, то проводили очередное кормление. Если остаточный объем был более 50% от введенного количества питательной смеси, то от очередного кормления воздерживались. Через 1 час вновь определяли объем остаточного содержимого кишечника. Если остаточный объем уменьшался, то кормление возобновляли. Кормление также приостанавливалось, если у пациента отмечали парез желудочно-кишечного тракта.

Для предупреждения закупорки зонд промывали 50 мл 0,9% NaCl перед началом и после каждого энтерального питания.

Назодуоденальный зонд удаляли через 24 часа после окончания операции, после введения последней 8-ой части питательной смеси и с 2-х суток начинали кормить больного per os.

Контроль за эффективностью нутриционной поддержки осуществлялся с помощью клинико-лабораторного мониторинга ряда показателей больного через 24 и 72 часа после холецистэктомии. Исследовали гематологические, биохимические и иммунологические (IgA, IgM, IgG, CD 19⁺) показатели и данные электролитного баланса.

Предлагаемый способ прошел успешную апробацию у 49 больных с острым деструктивным калькулезным холециститом в Негосударственном учреждении здравоохранения «Медико-санитарная часть» г.Астрахань в течение 2005-2006 гг.

Клинический пример периоперационной нутриционной поддержки.

Б-ая Н. 67 лет, № и/б: 5324. В экстренном порядке поступила 1.06.2005 г в хирургический стационар НУЗ МСЧ на 5-ые сутки заболевания. Клинический диагноз: острый калькулезный холецистит. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия, напряжение. ФКП. Симптоматическая гипертония. HKI. Хронический пиелонефрит.

Желчнокаменной болезнью страдает в течение 3 лет, частота приступов желчной колики 3-4 раза в год.

Жалобы при поступлении на тупые боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, отрыжку, подъем t до 37,8°С, сухость во рту.

При поступлении в хирургический стационар проводилась консервативная терапия. Однако на фоне проводимого консервативного лечения сохранялись и усиливались болевой и интоксикационный синдромы, появились симптомы раздражения брюшины, что является показаниями к экстренной операции. После осмотра анестезиолога степень операционно-анестезиологического риска (СОАР) квалифицирована по Американской классификации анестезиологов (ААА) V.

В стационаре проводилось клиническое и лабораторное обследование больной: показатели красной крови, биохимические анализы (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, печеночные ферменты), калий и натрий плазмы крови. Исследовались показатели гуморального иммунитета (IgA, IgM, IgG, CD19 ⁺). Исследования проводились до операции, на 1-ые и 3-и сутки после операции.

Общее состояние перед операцией - средней тяжести. АД-155/90 мм рт.ст., пульс-84 удара в минуту, ритмичный.

После определения показаний к экстренной операции проводили оценку энергетических потребностей расчетным путем с использованием уравнений:

ОЭО (женщины) = 655+(9,6×МТ)+(1,8×Р)-(4,5×В),

где: ОЭО-основной энергетический обмен (ккал/кДж/сут);

МТ - масса тела (87 кг);

Р - рост (169 см);

В - возраст (67 лет);

ОЭО-1492,9ккал/6285,1 кДж.

ДРЭ=ОЭО×ФА×ФТ×ТФ×ДМТ;

где ДРЭ-действительные расходы энергии (ккал/кДж/сут);

ФА-фактор активности (1,1);

ФТ-фактор травмы (1,1);

ТФ-температурный фактор (1,0);

ДМТ-дефицит массы тела (1,0);

ДРЭ=1806,5 ккал/7605,4 кДж.

Разведение сухой питательной смеси «Берламин-Модуляр» (Berlin-Chemie, Германия) проводили следующим способом. К сухому порошку добавляли соответствующее количество кипяченой воды, температурой 40°С и помешивали до полного растворения порошка. Основная дозировка для 100 ккал/421 кДж/100 мл: 22,5 г порошка (1,5 столовых ложки)+85 мл воды = 100 мл готового к употреблению питания. Общий объем сухой смеси «Берламин-Модуляр» (Berlin-Chemie, Германия) - 407 грамм, одна часть готовой введенной питательной смеси составила 250,0±2,91 мл. Суточный объем вводимой питательной смеси - 2000 мл, суточный калораж - 2000 ккал, концентрация смеси - 1 ккал/мл. Питательную смесь готовили за 15 минут до введения через назодуоденальный зонд.

В качестве предоперационной инфузионной подготовки больной проводилась в/в капельная инфузия NaCl 0,9%-1200,0 мл. За 30 минут до операции премедикация. Хирургическое вмешательство (02.06.2005 г.) выполнялось под эндотрахеальным наркозом с использованием N₂О + О₂ + дроперидол 0,25%-12,5 мг (5 мл) + фентанил 0,005% - 0,6 мг (бамп.) по закрытому контуру с подачей газообразного анестетика в соотношение N ₂O:O₂=4:2 в экстренном порядке. Брюшная полость вскрыта разрезом Кохера. Электроотсосом удален выпот. Желчный пузырь флегмонозно изменен. Холецистэктомия с раздельной перевязкой a. et d. cysticus. Ложе желчного пузыря коагулировано. Введенный в желудок одноканальный силиконовый назодуоденальный зонд диаметром 0,8 мм заводили в нижнюю горизонтальную ветвь 12-перстной кишки. Через данный зонд вводили 1 часть (250,0 мл) рассчитанного объема питательной смеси шприцем Жане в течение 10 минут. К Винслову отверстию - дренажная трубка, которая выведена через контрапертуру ниже основного разреза. Послойно швы на рану. Асептическая повязка.

Течение операции и общей анестезии гладкое. Показатели гемодинамики стабильны.

Пробуждение быстрое, через 15 минут после прекращения подачи N ₂O больная в сознании, адекватная. Произведена экстубация. Для дальнейшего лечения больная переведена в палату отделения хирургии.

С первых часов после операции через ранее установленный назодуоденальный зонд вводили шприцем Жане оставшиеся 7 (1750,0 мл) частей питательной смеси с интервалом в 3 часа в течение 24 часов. Перед каждым кормлением проверяли объем остаточного содержимого 12-перстной кишки методом активной аспирации шприцем Жане - остаточный объем был менее 50% от введенного количества питательной смеси, проводили очередное введение питательной смеси. Для предупреждения закупорки зонд промывали 50 мл 0,9% NaCl перед началом и после каждого энтерального питания.

Контроль за эффективностью нутриционной поддержки осуществлялся с помощью клинико-лабораторного мониторинга ряда показателей больной через 24 и 72 часа после холецистэктомии (табл.2).

В послеоперационном периоде на 3-и сутки отмечалось улучшение показателей красной крови, общего белка, альбумина, факторов гуморального иммунитета по сравнению с данными до операции. Нормализовался азотистый баланс, возвращались к норме показатели трансаминаз и количество лейкоцитов. С целью стимуляции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде внутримышечно вводили убретид 0,05%-1,0. Парез разрешался на 2-ые сутки.

Ближайший послеоперационный период протекал гладко. В течение 3-х суток температура тела по вечерам повышалась до 37,2°С. У больной после операции рана зажила первичным натяжением. На 12 сутки (13.06.2005 г) больная выписана домой.

Предлагаемый способ нутриционной поддержки в комплексе лечебных послеоперационных мероприятий имел следующий положительный эффект:

1. Нутриционная поддержка способствует коррекции метаболических расстройств в исследуемых группах больных, что выражается в нормализации гематологических и биохимических показателей к 3-м суткам послеоперационного периода;

2. Периоперационная нутриционная поддержка оказывает стимулирующее влияние на показатели гуморального иммунитета (IgA, IgG, IgM, CD19⁺);

3. Интраоперационная нутриционная поддержка способствует раннему восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта: частота развития пареза кишечника уменьшается в 2,3 раза, сроки его разрешения сокращаются на 1,5 суток.

4. Применение разработанного способа нутриционной поддержки способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений (пареза желудочно-кишечного тракта в 2,3 раза, нагноений послеоперационной раны в 2 раза, инфильтратов брюшной стенки в 2,5 раза), что приводит к сокращению сроков стационарного лечения на 4,2 койко-дня и уменьшению расходов на лечение одного больного.

Таблица 2 Протокол нутриционной поддержки больной И.
Клинические данные
Показатели	Сутки наблюдения
	Через 24 ч от начала нутриционной поддержки			Через 72 ч от начала нутриционной поддержки
Температура	37,4°С			36,8°С
Пульс	92 в минуту			88 в минуту
АД	1б0/95 мм рт.ст.			150/90 мм рт.ст.
Частота дыхания	18 в минуту			17 в минуту
Парез желудка	Есть			Нет
Стул	Нет			Самостоятельный
Лабораторные данные
		До операции	Через 24 ч от начала нутриционной поддержки		Через 72 ч от начала нутриционной поддержки
Гемоглобин, г/л		124	118		127
Эритроциты, ×1012		3,48	3,36		3,54
Лейкоциты, ×10 9		11,9	8,4		5,2
Лимфоциты, %		23,7	21,9		28,6
Гематокрит, %		42	39		44
Общий белок, г/л		59,7	56,3		66,8
Альбумин, г/л		35,1	32,6		40,6
Мочевина, ммоль/л		8,22	10,4		5,63
Креатинин, мг/дл		1,12	1,20		0,74
Глюкоза, ммоль/л		5,7	6,1		6,3
Калий, ммоль/л		3,8	3,6		4,1
Натрий, ммоль/л		139,5	140,1		143,7
АлАТ, ммоль/ч/л		56,2	79,4		30,1
АсАТ, ммоль/ч/л		69,8	85,7		34,9
Иммунологические показатели
Ig А, г/л		0,62	0,58		0,79
Ig M, г/л		0,46	0,37		0,52
Ig G, г/л		7,2	6,8		8,4
CD 19+, абс. числа		110,4	108,6		112,8