способ некротомии при термической травме

Формула изобретения

Способ некротомии при ожогах конечностей и туловища путем продольных и поперечных разрезов некротизированной кожи, отличающийся тем, что разрез выполняют волнообразно, при этом дополнительно выполняют разрез подкожной жировой клетчатки, пересекают региональные надфасциальные лимфатические сосуды, а при локальном ожоге выполняют контурные разрезы с рассечением подкожно-жировой клетчатки и пересечением надфасциальных лимфатических сосудов по периферии ожога на расстоянии 0,5-1 см от края здорового участка кожи.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и травматологии.

Вопросы лечения глубоких, обширных ожоговых ран продолжают быть актуальными в настоящее время. На фоне развития внутриклеточного и интерстициального отека в результате ожогового повреждения формирование толстого плотного струпа может вызвать серьезные нарушения тканевой микроциркуляции. Повышение внутритканевого давления в сочетании с формированием твердого струпа в первую очередь вызывает венозную недостаточность (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с.).

Если имеется плотный циркулярный ожоговый струп в виде панциря на туловище, сдавливающий грудную клетку, шею или конечности, то он может серьезно затруднить дыхание и кровообращение, что способствует нарастанию отека и углублению некроза тканей. В таких случаях показана декомпрессионная некротомия, заключающаяся в нанесении продольных разрезов струпа в области сдавления (Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий: Атлас. - М.: Медицина, 1980, 192 с.).

Также при глубоких и пограничных циркулярных ожогах возникают области сдавления тканей, что приводит к нарастанию отека в дистальных отделах конечностей. Тепловое воздействие усиливает проницаемость сосудистой стенки, что ведет к серьезным нарушениям тканевой микроциркуляции, повышение внутритканевого давления вызывает венозную недостаточность, ведущую к тромбообразованию. Скопление жидкости под струпом ведет к сдавлению не только сосудов, но и нервных стволов, мышц.

Некротомия облегчает высушивание участков некроза, позволяет уточнить глубину поражения, уменьшить всасывание токсических продуктов из некротических тканей, создает неблагоприятные условия для развития инфекции.

На необходимость некротомий при глубоких ожогах указывали многие отечественные и зарубежные авторы (Юденич В.В, 1980; Орлова А.Н, 1973; Bennet и Lewis, 1958; Kaplan и White 1961 и др.).

Целью некротомий при ожогах конечностей является улучшении трофики дистальных отделов, а при ожогах туловища - устранение механических препятствий вентиляции легких. Показана также некротомия при опоясывающих ожогах шеи, при которых шейные вены находятся под угрозой сдавления.

Прототипом изобретения является способ некротомий, заключающийся в том, что некротомия проводится в 1-3 сутки после травмы, после стабилизации гемодинамики. Различают два вида некротомий: «лампасная» и клеточная. При «лампасной» некротомии разрезы производятся параллельно друг другу на расстоянии 5-10 см на протяжении всего участка некроза. При клеточной некротомии к первым разрезам добавляют еще несколько перпендикулярных разрезов. Линии разрезов должны совпадать с продольной осью конечности. Техника операции проста: скальпелем производят продольное рассечение ожогового струпа на всю глубину некроза, дополняя поперечными разрезами. Поскольку некротизированные участки лишены кровоснабжения, кровотечение отсутствует или минимально. На туловище разрезы проводят вдоль подмышечных линий в сочетании с поперечными разрезами на уровне ребер, пока не будет достигнута нормальная дыхательная деятельность (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, с.512. Оперативная хирургия: Под общей редакцией Проф. И.Литтманна. Издательство академии наук Венгрии, Будапешт, 1985, с.1175. Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий: Атлас. - М.: Медицина, 1980, 192 с.).

Технический результат - уменьшение попадания токсических продуктов в общую лимфатическую систему и инфицированности ожоговой поверхности, создание оптимальных условий для проведения вульнеросорбции и паравульнеросорбции, для дальнейшей некрэктомии и аутодермопластики, улучшение функциональных результатов лечения.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе, включающем выполнение продольных и поперечных разрезов некротизированной кожи, разрез выполняют волнообразно, при этом дополнительно выполняют разрез подкожной жировой клетчатки, пересекают региональные надфасциальные лимфатические сосуды, а при локальном ожоге выполняют контурные разрезы с рассечением подкожно-жировой клетчатки и пересечением надфасциальных лимфатических сосудов по периферии ожога на расстоянии 0,5-1 см от края здорового участка кожи.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими чертежами: на фиг.1-2 изображены волнообразные продольные и поперечные разрезы по предлагаемому способу у больного по примеру 1, на фиг.3 - вид раны в раннем послеоперационном периоде, на фиг.4 - вид локального глубокого ожога по примеру 2, на фиг.5 - контурные разрезы на правом плече по примеру 2, на фиг.6 - вид раны после некрэктомии и аутодермопластики на 10-е сутки.

Предлагаемый способ проведения некротомии при ожогах конечностей и туловища осуществляется следующим образом. Производят волнообразные продольные и поперечные разрезы некротизированной кожи, а также подкожной жировой клетчатки с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов. При локальных глубоких ожогах некротомию проводят контурными разрезами с рассечением подкожно-жировой клетчатки и пересечением надфасциальных лимфатических сосудов по периферии ожога на расстоянии 0,5-1 см от края здорового участка кожи. Волнообразная некротомия позволяет увеличить длину и площадь разрезов, вследствие чего уменьшить попадание токсических продуктов в общую лимфатическую систему, что создает оптимальные условия при проведении вульнеросорбции. Пересеченные и удаленные надфасциальные лимфатические сосуды при глубоких ожогах после эпителизации и рубцевания восстанавливают свою структуру и функцию в течение 1 года с момента травмы. Применение способа позволяет обеспечить удовлетворительный функциональный и косметический результат в отдаленном периоде.

Обоснование предлагаемого способа

Характер заживления операционной раны зависит не только от конституциональных и гормонально-метаболических факторов, но и в большей степени от местных факторов, среди которых одним из главных является направление линии разреза.

Лангер (Langer 1861) описал направление разрезов, способствующих хорошему заживлению операционной раны. Робин и Крассел (Robin 1948, Kraissl 1951) рекомендовали производить разрез кожи вертикально по отношению к лежащей под ней мышце. Такое направление разреза выбирается в связи с тем, что кожа связана соединительной тканью с фасцией, проходящей в том же направлении. Существенным является то обстоятельство, что гранулирование операционного разреза связано с раздражением, которое возникает от движения мышц. Если линия разреза соответствует основному движению мышц, то на протяжении определенного времени возникает гипертрофический рубец, который впоследствии сморщивается (Оперативная хирургия. Под общей редакцией проф. И.Литтманна. Третье (стереотипное) издание на русском языке. Издательство Академии наук Венгрии. Будапешт, 1985, 1175 с.).

Нужно учитывать, что поступление токсических продуктов с обожженных участков кожи в кровеносное русло происходит через лимфатическую систему. Поверхностные лимфатические сосуды, находящиеся кнаружи от поверхностных фасций тела человека, располагаются рядом с подкожными венами или вблизи них. Эти сосуды формируются из лимфатических капилляров кожи, подкожной клетчатки. (Анатомия человека. В 2-х томах. Т.2 /Авт.: Э.И.Борзяк и др.;/ Под ред. М.Р.Сапина. - М.: Медицина, 1987. - 480 с.).

Количество лимфы, оттекающей по дренажу из грудного лимфатического протока у обожженных в течение суток, колебалось от 500 до 5100 мл. Концентрация прямой фракции билирубина возрастала в 5-6 раз, а непрямой - в 4 раза, остаточного азота - в 2 раза, мочевины - в 5-6 раз, креатинина - в 8 раз выше нормы. Активность АЛТ возрастала в 4 раза, а ACT в 7 раз. Лимфа инфицирована в 3 раза больше, чем кровь. (Е.Н.Матчин и др. Наш опыт сорбционной реинфузии лимфы и плазмы у тяжелообожженных. Проблемы гематологии и переливания крови, №5, 1981, с.31-35).

В последнее время шире стал использоваться метод вульнеросорбции. Вульнеросорбция (аппликационная сорбция) - метод выделения токсических компонентов через раневую поверхность. (Избранные лекции по медицине катастроф /Под общ. Ред. проф. С.В.Трифонова. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2001. - 304 с.).

В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ некротомии при глубоких и пограничных ожогах у больных с термической травмой. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "Новизна".

Авторы установили, что предлагаемый способ волнообразных и контурных некротомий позволяет минимизировать расстройства гемостаза и микроциркуляции во время операции, уменьшить уровень интоксикации организма в послеоперационном периоде и создать оптимальные условия для проведения последующих некрэктомии, аутодермопластики, что приведет к ускорению эпителизации ран. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "Изобретательский уровень".

Данным способом было прооперировано 23 больных с глубокими ожогами в Республиканском ожоговом центре МУ ГКБ №18. Во всех случаях предлагаемый способ показал себя эффективным.

Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа.

Пример №1. Больной А. поступил в Республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г. Уфы с диагнозом: ожог II-IIIAB-IV степени туловища и нижних конечностей 52% (36%). При поступлении ожоговый шок крайне тяжелой степени. После стабилизации состояния и нормализации гемодинамики на вторые сутки произведена операция - волнообразная некротомия на нижних конечностях. Производились волнообразные продольные и поперечные разрезы до фасций с рассечением подкожно-жировой клетчатки и пересечением надфасциальных лимфатических сосудов на нижних конечностях по наружной и внутренней поверхности. Диастаз некротомных разрезов составил 2-3 см. Гемостаз - коагуляция и наложение узловых и Z-образных гемостатических швов. Продолжительность операции - 40 минут. (Фиг.1-2). В раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки) отмечалось обильное серозное отделяемое с раневых поверхностей и уменьшение отечности ожоговых ран (Фиг.3). В последующем были проведены этапные некрэктомии и аутодермопластики расщепленным сетчатым лоскутом. После полной эпителизации и проведения раннего курса реабилитации больной выписан на 72 день лечения. При контрольном осмотре в 2007 году послеожоговые рубцы на нижних конечностях телесного цвета, мягкие, не спаяны с нижележащими тканями, движение в суставах в полном объеме. Признаки лимфостаза и венозной недостаточности отсутствуют.

Пример №2. Больной Н. поступил в Республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г. Уфы с диагнозом: ожог II-IIIAB-IV степени лица, шеи, верхних конечностей 20% (10%). При поступлении шок тяжелой степени (Фиг.4). На вторые сутки произведена контурная некротомия на правом плече. Контурные разрезы производились по границе глубокого ожога до фасций с рассечением подкожно-жировой клетчатки и пересечением надфасциальных лимфатических сосудов на правом плече. Диастаз составил 1,5-2 см. Гемостаз - коагуляция. На кистях произведены волнообразные некротомные разрезы, расхождение краев ран 1-1,5 см. Гемостаз - коагуляция (Фиг.5). На 7 день с момента травмы произведена некрэктомия на правом плече, кистях, на 9 день произведена аутодермопластика расщепленным сетчатым лоскутом. На 30 сутки с момента травмы больной выписан с удовлетворительным результатом (Фиг.6).

Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».