способ определения функциональной значимости окклюзируемого сосуда при эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга

Формула изобретения

Способ определения функциональной значимости окклюзируемого сосуда при эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга, включающий проведение во время эндоваскулярной операции провокационного теста с суперселективным введением барбитурата короткого действия в исследуемый приводящий сосуд артериовенозной мальформации на фоне дискретной оценки исходной неврологической симптоматики, отличающийся тем, что операцию проводят под непрерывным интраоперационным ЭЭГ-мониторингом, а во время выполнения провокационного теста в режиме реального времени направленно отслеживают появление или отсутствие биоэлектрических перестроек на ЭЭГ и при появлении внезапных аномальных изменений текущего биоэлектрического паттерна в фоновой записи ЭЭГ сосуд определяют как функционально значимый.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных, взрослых и детей, с артериовенозными мальформациями (АВМ) головного мозга в процессе проведения суперселективной эмболизации приводящих сосудов АВМ для интраоперационного детектирования функциональной значимости окклюзируемого сосуда.

Известен способ определения функциональной значимости внутренней сонной артерии с использованием временной (на 20-30 мин) окклюзии баллоном при неврологическом, энцефалографическом контроле (Хилько В.А., Зубков Ю.Н. Внутрисосудистая нейрохирургия. - 1982. - С.34-35).

Однако известный способ не может быть использован при определении значимости приводящих артерий АВМ в связи с их малым диаметром (3-4 порядка) и сложным анатомическим строением.

Прототипом заявляемого способа является способ определения функциональной значимости окклюзируемого сосуда при эмболизации АВМ головного мозга с помощью провокационного теста с использованием барбитурата короткого действия - тиопентала или бревитала (Ranch R.A. et al. Preembolization functional evaluation in brain arterio venous malformation: the ability of superselective amytal test predict neurological dysfunction before embolization // A.J.N.R. - 1992 - Vol.13, № 1. - P.309-314). В ходе эндоваскулярной операции в приводящий сосуд АВМ суперселективно вводят 10-50 мг раствора тиопентала натрия (короткоживущий барбитурат) с целью создания очень локальной, кратковременной нейроплегии с последующей оценкой неврологической симптоматики. Появление и/или углубление неврологической симптоматики расценивают как свидетельство функциональной значимости исследуемого сосуда и как положительный провокационный тест, а выполнение суперселективной эмболизации через этот сосуд считают недопустимым.

Однако прототип недостаточно точен и объективен, так как:

- способ предполагает оценку результата только по клиническим данным - появлению и/или нарастанию очагового неврологического дефицита после введения в изучаемый сосуд короткодействующего барбитурата;

- способ не дает возможности выявить ложноотрицательные результаты, так как пациент во время проведения эндоваскулярного вмешательства находится под воздействием остаточной медикаментозной седации (особенно дети), тогда как период полувыведения тиопентала, вводимого в изучаемый сосуд, уменьшается из-за значительно повышенной скорости кровотока в артериовенозной мальформации и составляет менее 5 минут, что создает определенные трудности своевременного выявления нарастания очаговой неврологической симптоматики при введении барбитуратов короткого действия в функционально значимую артерию. В связи с этим возникает высокая вероятность возможных неврологических послеоперационных выпадений.

Изобретение направлено на создание способа определения функциональной значимости окклюзируемого сосуда при эмболизации АВМ головного мозга, обеспечивающего повышение точности и объективности способа и своевременное выявление и предупреждение риска возможных неврологических выпадений при проведении эндоваскулярной эмболизации АВМ головного мозга у взрослых и детей.

Сущность изобретения заключается в следующем. При проведении эндоваскулярной операции с самого начала осуществляют интраоперационный мониторинг ЭЭГ, т.е. непрерывную регистрацию и оценку изменений текущей биоэлектрической активности головного мозга, при этом на этапе выполнения провокационного теста с использованием барбитуратов короткого действия в режиме реального времени направлено отслеживают появление или отсутствие биоэлектрических перестроек на ЭЭГ. Появление в процессе выполнения провокационного теста внезапных аномальных изменений текущего биоэлектрического паттерна в фоновой записи ЭЭГ (еще до развития неврологического дефицита) является индикатором (маркером), свидетельствующим о функциональной значимости исследуемого сосуда и о недопустимости постоянной его окклюзии.

Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что операцию проводят под непрерывным интраоперационным ЭЭГ-мониторингом и во время проведения провокационного теста в режиме реального времени направлено отслеживают появление или отсутствие биоэлектрических перестроек ЭЭГ, при появлении внезапных аномальных изменений текущего биоэлектрического паттерна в фоновой записи ЭЭГ сосуд определяют как функционально значимый.

Регистрация ЭЭГ на всех этапах внутрисосудистого вмешательства позволяет оценивать реакции биоэлектрической активности мозга в ответ на манипуляции микрокатетером в артериальных сосудах второго и третьего порядка, а также на введение лекарственных препаратов и клеевых композиций в приводящие артерии АВМ, кроме того, интраоперационный мониторинг позволяет изучать структуру и локализацию очага эпилептической активности. Известна четкая зависимость общемозговых изменений на ЭЭГ от размера мальформации: чем больше объем мальформации, тем более грубые диффузные изменения регистрируются на ЭЭГ. Это объясняется прогрессирующей ишемией мозга вследствие массивного сброса крови из артериального русла в венозное, в результате чего возникает обеднение кровоснабжения мозга в зоне мальформации, в соседних с ней участках и, нередко, в другом полушарии. Эпилептические припадки и фокальные неврологические выпадения при АВМ без кровоизлияний могут быть связаны с ишемией мозга, развивающейся вследствие синдрома обкрадывания, а также повышения давления из-за артериализации венозной крови в дренирующих венах, окклюзии их или стеноза. Эпилептический синдром встречается у 11-60% больных с АВМ.

Таким образом, заявляемый способ включает новый биоэлектрический критерий своевременной и надежной оценки функциональной значимости окклюзируемого сосуда, а ЭЭГ-мониторинг обеспечивает оперативный нейрофизиологический контроль за результатами диагностических и/или лечебных процедур. Для этого во время выполнения эндоваскулярной операции, направленной на выключение из кровообращения приводящих сосудов АВМ, с самого начала оперативного вмешательства осуществляют интреоперационную непрерывную регистрацию биоэлектрической активности мозга. Непосредственно перед выключением каждого анализируемого приводящего сосуда АВМ выполняют провокационный тест с суперселективным введением барбитурата короткого действия в данный сосуд. При этом, наряду с дискретной оценкой динамики исходной неврологической симптоматики, отслеживают в реальном масштабе времени возникновение или отсутствие изменений (реакций) текущей биоэлектрической активности. Появление внезапных аномальных изменений текущего биоэлектрического паттерна в фоновой записи ЭЭГ является критерием, позволяющим выявить положительный результат провокационного теста с тиопенталом и свидетельствующим о функциональной значимости сосуда раньше и/или даже без признаков появления преходящего неврологического дефицита и, тем самым, на основании получаемой нейрофизиологической информации, исключить развитие осложнения - эмболизации функционально значимого сосуда, питающего головной мозг, с усугублением очаговой неврологической симптоматики.

Способ осуществляется следующим образом. После вводного наркоза и дополнительного обезболивания фентанилом выполняют установку игольчатых электродов биполярно в продольном поле на скальпе и осуществляют непрерывную интраоперационную регистрацию (мониторинг) ЭЭГ больного от симметричных стационарных отведений (лобных, височных, теменных и затылочных областей коры головного мозга). На фоне ЭЭГ-мониторинга, после катетеризации операционным микрокатетером, потенциально пригодного для эмболизации приводящего сосуда АВМ, проводят выведение больного из медикаментозной седации, оценку исходной неврологической симптоматики, после чего выполняют суперселективное введение через операционный микрокатетер 40-50 мг тиопентала натрия на фоне непрерывной оценки регистрируемой биоэлектрической активности мозга. Если сразу после введения тиопентала отсутствуют значимые реакции контролируемой в реальном масштабе времени биоэлектрической активности головного мозга, то провокационный тест считают отрицательным, а исследуемый сосуд - функционально незначимым. В этом случае изучаемая артерия питает только тело мальформации, не участвуя в кровоснабжении головного мозга, текущий паттерн ЭЭГ существенно не меняется, отрицательной динамики в неврологическом статусе нет, постоянное выключение клеевой композицией исследуемого сосуда считается допустимым. Напротив, при участии приводящей артерии в кровоснабжении не только АВМ, но и функционально значимой зоны (зон) головного мозга, возникают временные перестройки биоэлектрической активности головного мозга с появлением внезапных, локальных и/или распространенных, аномальных изменений на ЭЭГ, таких как внезапное резкое падение амплитуды текущей биоэлектрической активности, внезапное появление или нарастание пароксизмальной активности любого диапазона, внезапное появление аномальных ритмов тета- и дельта-диапазона, внезапное формирование любых генерализованных дисфункций. Далее следует появление либо нарастание очагового неврологического дефицита, либо его отсутствие. Поскольку высокочувствительной и возникающей через несколько секунд после внутриартериального введения короткодействующего барбитурата является реакция ЭЭГ в виде временной перестройки биопотенциалов, и на оценку ее динамики не оказывает влияния остаточная медикаментозная седация, то развивающаяся неврологическая симптоматика лишь подтверждает положительный результат провокационного теста и свидетельствует о функциональной значимости изучаемого сосуда и невозможности выполнения эмболизации через него.

Способ определения функциональной значимости окклюзируемого сосуда при эмболизации АВМ головного мозга разработан в Российском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания при лечении 14 больных с неразорвавшимися артериовенозными мальформациями различной локализации и эпилептическим синдромом. Всем больным выполнены внутрисосудистые суперселективные операции с эндоваскулярной эмболизацией АВМ головного мозга согласно заявляемому способу под ЭЭГ-мониторингом. Всего проведено 24 тиопеталовые пробы с последующей суперселективной эмболизацией, с помощью чего удалось добиться частичного выключения АВМ без развития неврологического дефицита. В дальнейшем отмечена положительная динамика в виде уменьшения частоты и изменения структуры эпилептических припадков.

Приводим пример - выписку из истории болезни.

Больной С., 31 год, история болезни № 450/06. Поступил в РНХИ им. А.Л.Поленова 20.02.06 с диагнозом: АВМ правой лобной и теменной долей с эпилептическим синдромом с фокальными соматомоторными вторично генерализованными припадками. На МРТ-АВМ правой лобной и теменной долей с распространением на подкорковые образования заполняющаяся через короткие и длинные ветви правой СМА и ПМА, дренаж осуществляется в глубокие вены мозга и верхний сагиттальный синус.

15.03.06 проведена операция с суперселективной эмболизацией АВМ согласно предлагаемому способу. Установлены скальповые игольчатые электроды для контроля ЭЭГ для осуществления непрерывного электроэнцефалогографического мониторинга. Выполнена суперселективная катетеризация передней темпоральной ветви средней мозговой артерии справа. Произведена ангиография через эту приводящую артерию, при которой выявлено заполнение около 50% общего объема мальформации. Под непрерывным мониторингом ЭЭГ выполнена тиопенталовая проба - в катетеризированную артерию введено 50 мг тиопентала. Каких-либо значимых изменений на текущей ЭЭГ не зарегистрировано (фиг.1), нарастания очаговой симптоматики не выявлено, исследуемая артерия определена как незначимая. Поэтому принято решение о проведении суперселективной эмболизации смесью гистоакрил + липоидол (1:2). В результате без осложнений выключено около 50% объема АВМ.

Учитывая наличие еще одного приводящего сосуда АВМ, произведена суперселективная катетеризация гипертрофированной орбитофронтальной артерии справа с последующим выполнением суперселективной ангиографии согласно предлагаемому способу. Выявлено заполнение через данный афферент около 20% АВМ, под непрерывным ЭЭГ-мониторингом проведена повторная тиопенталовая проба - суперселективно введено 50 мг тиопентала. На текущей ЭЭГ зарегистрирована кратковременная аномальная реакция - формирование билатеральной вспышки высокоамплитудной пароксизмальной активности (фиг.2), в конце пробы выявлено нарастание очаговой неврологической симптоматики в виде появления умеренного пареза в левой руке, исследуемый сосуд определен как функционально значимый. В связи с этим принято решение о прекращении операции. В послеоперационном периоде состояние больного полностью компенсировано, очаговая симптоматика на дооперационном уровне.

Использование заявляемого способа позволяет повысить точность и объективность определения функциональной значимости окклюзируемого сосуда, минимизирует риск возникновения послеоперационного очагового неврологического дефицита и повышает эффективность лечения у больных, страдающих АВМ с эпилептическим синдромом, благодаря срочному биоэлектрическому контролю и прогнозированию риска возникновения эмболизации функционально значимого сосуда при проведении провокационного теста под контролем ЭЭГ-мониторинга в режиме реального времени.