способ прогнозирования степени тяжести эндогенной интоксикации при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки

Формула изобретения

Способ прогнозирования степени тяжести эндогенной интоксикации при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки путем определения сорбционной способности эритроцитов - ССЭ, отличающийся тем, что дополнительно определяют уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов - РФМК в плазме крови, вычисляют индекс степени эндогенной интоксикации по формуле И_эи=ССЭ/РФМК и при значениях И_эи=2,48±0,10 прогнозируют высокую степень, при значениях И_эи=3,29±0,29 прогнозируют среднюю степень и при значениях И _эи=4,60±0,08 прогнозируют низкую степень тяжести эндогенной интоксикации при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины - гинекологии и может быть использовано при прогнозировании степени тяжести эндогенной интоксикации (ЭИ) при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки (ГВЗПМ).

ГВЗПМ являются самой частой причиной госпитализации больных в хирургический стационар, частота осложнений и рецидивов колеблется от 13 до 35%, а летальность достигает 2-4% [1, 2]. Для ограниченного перитонита на фоне ГВЗПМ характерно наличие значительных воспалительных изменений в маточных трубах и яичниках. Для распространенного перитонита характерно вовлечение в воспалительный процесс других анатомических областей брюшной полости и проникновение патологического экссудата в малодренируемые пространства верхнего этажа. В механизмах общих патофизиологических реакций при гнойном перитоните основная роль отводится интоксикации. Активное хирургическое вмешательство на ранних стадиях острого воспаления в брюшной полости и удаление очага инфекции предупреждает развитие ЭИ [3]. При запущенных формах воспалительного процесса удаление гнойного очага и его активная санация способствует лишь ликвидации отдельных компонентов ЭИ на уровне клеточной дегенерации и распада микробных возбудителей. В это время в сосудистом русле и паренхиматозных органах оседают продукты промежуточного обмена, накопление которых приводит к аутолизу и преобладанию катаболических процессов над анаболическими и развитию ЭИ и полиорганной дисфункции [3, 4]. Характер коагулопатических нарушений при ГВЗПМ прямо зависит от стадии воспалительного процесса и достоверно отражает степень деструктивных нарушений в гнойном очаге. ДВС-синдром даже в случае благоприятного течения процесса может долго сохраняться в виде гиперкоагуляции [1, 2, 5]. В практической деятельности хирурга важна оценка тяжести состояния больного, степени токсикоза и наличия полиорганной недостаточности для проведения комплексной интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периоде [3].

Известные способы прогнозирования степени тяжести эндогенной интоксикации при ГВЗПМ заключаются в определении наиболее значимых клинико-лабораторных критериев: выраженного болевого синдрома в области живота; бледности кожных покровов, сухости слизистых, налета на языке; явления пареза кишечника; фебрильной или гиперпиретической лихорадки, тахикардии; лейкоцитоза (свыше 12,0 Г/л); ускорения СОЭ (свыше 25 мм/ч), увеличения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК, усл. ед), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ, усл. ед) [1, 2, 3, 4].

Известны способы прогнозирования степени тяжести эндогенной интоксикации при ГВЗПМ, заключающиеся в определении: связывающей функции сывороточных альбуминов [6] лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я.Кальф-Калифу [7]; в расчете индекса интоксикации по формуле, при этом определяют общую концентрацию альбуминов, содержание веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме крови и в эритроцитах и ЛИИ [8].

Однако данные способы прогнозирования являются недостаточно точными и объективными, и каждый в отдельности или в совокупности, не всегда отражают с достаточной полнотой степень тяжести ЭИ при ГВЗПМ, что приводит к запаздыванию патогенетической терапии. Кроме того, для осуществления лабораторного этапа диагностики необходимо наличие технически сложного оборудования и значительных затрат времени. Так, время производства формулы крови, СОЭ, ЛИИ составляет 1 час - 1 час 20 мин, иммунологического исследования - 5 дней.

Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования степени тяжести эндогенной интоксикации путем определения проницаемости эритроцитарных мембран - ПЭМ по степени мочевинного гемолиза эритроцитов и сорбционной способности эритроцитов - ССЭ по интенсивности сорбции мембранной эритроцита метилена синего [9]. Однако данные по ССЭ не всегда соответствуют степени тяжести злдогенной интоксикации даже при критических состояниях.

Новая техническая задача - повышение информативности и точности прогнозирования, сокращение времени выполнения способа.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования степени тяжести эндогенной интоксикации при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки путем определения сорбционной способности эритроцитов крови - ССЭ дополнительно определяют уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов - РФМК в плазме крови, вычисляют индекс степени эндогенной интоксикации по формуле И_эи=ССЭ/РФМК и при И_эи=2,48±0,10 прогнозируют высокую степень, при И_эи=3,29±0,29 прогнозируют среднюю степень и при И_эи=4,60±0,08 прогнозируют низкую степень тяжести эндогенной интоксикации.

Способ осуществляют следующим образом. Производят забор венозной крови и по известной методике - "Диагностика эндогенной интоксикации" [10] с помощью фотометра фотоэлектрического ФКФ-3 (АО «Загорский оптико-механический завод» ТУ 3-3.2164-89) определяют сорбционную способность эритроцитов.

Уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови определяют путем забора крови из локтевой вены и проведения паракоагуляционного ортофенантролинового теста (ФТ) (Набор и реагенты для исследования гемостаза производства фирмы «Технология-стандарт». Лицензия МЗ РФ №42/97-466-0406) [11].

Методика определения сорбционной способности эритроцитов. Из вены производят забор 4 мл крови в пробирку, содержащую 1 мл 3,8% раствор цитрата натрия; перемешивают и отделяют эритроциты путем центрифугирования в течение 10 минут при 3000 об/мин. Плазму удаляют. Переносят 1 мл эритроцитарной массы в пробирку, содержащую 3 мл раствора витального красителя (метиленового синего 0,025%), приготовленного на физиологическом растворе. Перемешивают и инкубируют в течение 10-12 минут при комнатной температуре. Насадочную жидкость переносят в фотометр фотоэлектрический КФК-3, предварительно отцентрифугировав в течение 10 мин при 3000 об/мин. Определяют оптическую плотность исходного раствора и насадочной жидкости в единицах экстинкции колориметрическим методом по отношению к физиологическому раствору при длине волны спектрофотометра 630 нм. Количество поглощенного красителя вычисляют по следующей формуле: А%=100-(С×100/В), где А - количество поглощенного красителя (в %), В - оптическая плотность раствора (в ед. экстинкции), С - оптическая плотность раствора красителя после инкубации с эритроцитами больного (в ед. экстинкции) [10].

Методика определения РФМК. Из локтевой вены производят забор 4 мл крови натощак силиконированной иглой с широким просветом без шприца (самотеком). Кровь смешивают с 3.8% раствором цитрата натрия в соотношении 9:1. Немедленно после заполнения пробирки кровью до требуемого объема закрывают фрагментом полиэтиленовой пленки и 2-3 раза медленно переворачивают (не встряхивая). При комнатной температуре к 0,1 мл исследуемой плазмы добавляют 0,78%-0,1 мл водного раствора о-фенантролина гипохлорид ("Chemapol", Чехия), приготовленного непосредственно перед исследованием, немедленно включают секундомер. При непрерывном покачивании пробирки в проходящем свете (осветитель для микроскопа типа ОИ-19) регистрируют время от момента добавления реагента до появления первых хлопьев (зерен) фибрина. Учет проводят только на протяжении 150 сек. Тест считается положительным, если в плазме в первые 150 сек регистрируются хорошо видимые в проходящем свете хлопья или зерна паракоагулянта. Отмечают время появления зерен паракоагулянта в секундах и по таблице, построенной на основе калибровочного графика, определяют количество РФМК в плазме крови [11].

Вычисляют индекс степени эндогенной интоксикации по формуле: И_эи=ССЭ/РФМК и при значениях И _эи=2,48±0,10 прогнозируют высокую степень, при значениях И_эи=3,29±0,29 прогнозируют среднюю степень и при значениях И_эи=4,60±0,08 прогнозируют низкую степень тяжести эндогенной интоксикации при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки.

Фибриноген - плазменный глобулярный гликопротеин, относящийся к белкам "острой фазы" и определяющий в значительной степени вязкость крови и плазмы. Поэтому гиперфибриногенемия, являющаяся маркером явного или латентно текущего воспалительного процесса, сама по себе является фактором высокого тромбогенного риска и нуждается в устранении. Конечная фаза свертывания крови, как известно, характеризуется трансформацией растворенного в плазме фибриногена в волокна фибрина, которые образуют основной каркас сгустка крови. Под влиянием тромбина от молекул фибриногена отщепляются фибринопептиды А и В, образуются фибринмономеры и их олигомеры, обозначаемые как растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) [5]. Определение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов исследуют известным методом с помощью количественного варианта фенантролинового теста [11].

Тест основан на оценке времени появления в исследуемой бедной тромбоцитами цитратной плазме хлопьев (зерен) фибрина после добавления к ней фенантролина и называется фенантролиновым тестом (ТФ). Это время тем короче, чем выше концентрация в плазме РФМК. Время выполнения теста - 3 минуты. В норме содержание РФМК в плазме составляет 3,0-4,0 мг/100 мл.

В качестве клинических примеров, подтверждающих преимущества предлагаемого способа, приводятся истории болезни пациенток с различными клиническими формами ГВЗПМ.

Пример 1. История болезни №10153. Больная Б., 35 лет, поступила экстренно в приемное отделение Томской областной клинической больницы (ОКБ) 23.05.2005 года в 13 час. 40 мин. Клинический диагноз: Тубоовариальные абсцессы с обеих сторон на фоне ВМС (10 лет). Параметрит. Гнойный оментит. Распространенный перитонит. Септический шок. Анемия 1 ст. Олигофрения.

Давность заболевания 7 суток. При поступлении жалобы на тошноту и рвоту, боли внизу живота, температуру 39°С. Обнаружено: пульс 100 уд/мин., ЧД 24 в минуту, АД 85/60 мм рт.ст., кожные покровы бледные; язык обложен белым налетом, сухой; живот болезненный, напряжен; симптом раздражения брюшины (+++), ЦИК 125 усл. ед.; лейкоцитов 16,5 Г/л, СОЭ 30 мм/час, ССЭ 54,56%, РФМК 22 мг%, ЛИИ 14,3; шкала SAPS 4 балла.

Все проведенные клинико-лабораторные исследования выявили значительные изменения, соответствующие септическому шоку. Полученные данные по предлагаемому способу И _эи=2,48 позволили прогнозировать высокую вероятность развития тяжелой ЭИ.

В первые 2 часа с момента поступления начата в/в интенсивная терапия: дезинтоксикационная, антибактериальная (цефасин 2,0), дезагреганы (трентал в дозе 5,0, разведенный в физиологическом растворе 400,0); симптоматическая терапия. В экстренном порядке под интубационным наркозом выполнено радикальное хирургическое лечение: лапаротомия, удаление придатков матки с обеих сторон, резекция сальника, декомпрессия тонкого кишечника, санация и дренирование брюшной полости. Кровопотеря 150,0. MPI 28 баллов.

В послеоперационном периоде пациентке на фоне респираторной поддержки (пролонгированная ИВЛ, 2 часа) проведена комплексная медикаментозная терапия: 3 антибактериальных препарата разнонаправленного действия (цефасин, амикацин, метронидазол), инфузионная, десенсибилизирующая, симптоматическая и поэтапная экстракорпоральная детоксикация: ГБО, УФО крови, ПФ и инкубация клеточной массы крови с тиенамом. Длительность пребывания в стационаре составила 21 день. Больная выписана с выздоровлением.

В данном случае прогнозирование высокой вероятности развития тяжелой ЭИ предопределило активную тактику с проведением интенсивной дезинтоксикационной терапии до операции, интраоперационно и в послеоперационном периоде, используя в комплексе медикаментозного лечения 4 антибактериальных препарата с последовательной экстракорпоральной детоксикацией в сочетании с экстракорпоральной фармакотерапией.

Пример 2. История болезни №8806. Больная П., 30 лет, поступила экстренно в приемное отделение ОКБ 01.05.2005 года в 12 час. 35 мин. Клинический диагноз: Тубоовариальный абсцесс справа. Ограниченный перитонит. Спаечный процесс малого таза. В анамнезе: родов 2, абортов 4, ВМС, гепатит, операции тубэктомия слева (по поводу перитонита) и холецистэктомия.

Давность заболевания 3 дня. При поступлении жалобы на боли внизу живота справа, озноб, температуру 38 градусов. Обнаружено: ЧД 18 в минуту, пульс 82 уд/мин., АД 110/60 мм рт.ст., язык сухой, живот болезненный, умеренно напряжен, симптом раздражения брюшины выражен (+++); количество лейкоцитов 15,1 Г/л, СОЭ 49 мм/час, ССЭ 35,2%. РФМК 10 мг%, ЛИИ 1,13; ЦИК 126 усл. ед., шкала SAPS 1 балл.

Проведенные исследования показали, что у пациентки была яркая клиническая картина воспалительного процесса, подтверждающаяся лабораторными результатами (выраженный лейкоцитоз и ускоренное СОЭ). ЛИИ был не изменен.

Вычисленный индекс степени эндогенной интоксикации И_эи=3,29 позволил прогнозировать среднюю степень тяжести ЭИ и провести при поступлении в первые 2 часа в/в медикаментозную терапию, направленную на снижение интоксикации и улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, трентал): антибиотик (цефасин 2,0), трентал - 5,0, разведенный в физиологическом растворе (400,0); витамин С - 5% - 5,0 в растворе глюкозы 5% (400,0), раствор рингера-локка (400,0). В экстренном порядке под интубационным наркозом проведено хирургическое лечение: лапаротомия, удаление придатков матки справа, разделение спаек, санация и дренирование брюшной полости. Кровопотеря 200,0. MPI 15 баллов.

В послеоперационном периоде пациентка получала комплексную медикаментозную терапию: антибактериальную (цефасин, гентамицин, метронидазол), инфузионную, десенсибилизирующую, симптоматическую и 2 сеанса ГБО. Длительность пребывания в стационаре составила 22 дня. Больная выписана с выздоровлением.

В данном примере при прогнозируемой средней степени тяжести ЭИ на фоне гнойного процесса целесообразно было провести предоперационную подготовку и радикальную операцию, а в послеоперационном периоде интенсивную медикаментозную терапию и отдать предпочтение эфферентной методике - гипербарической оксигенации.

Пример 3. История болезни №5091. Больная С., 20 лет, поступила экстренно в приемное отделение ОКБ 13.05.05. в 21 час. 30 мин. Клинический диагноз: Двусторонний гнойный сальпингит. Пельвиоперитонит. Трихомоноз. В анамнезе: роды 0, выкидыш 1.

Давность заболевания 3 дня. При поступлении жалобы на боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, температуру 40 градусов, гнойные выделения из половых путей. Обнаружено: ЧД 18 в минуту, пульс 100 уд/мин., АД 120/80 мм рт.ст., язык сухой, живот болезненный, умеренно напряжен, симптом раздражения брюшины выражен умеренно (++), ЦИК 92 усл. ед, лейкоцитов 9,0 Г/л, СОЭ 16 мм/час, ССЭ 25,3%, РФМК 5,5 мг%, ЛИИ 0,24; шкала SAPS 3 балла.

Проведенные исследования отражали яркую клиническую картину заболевания на фоне нормальных показателей СОЭ, ЛИИ и незначительном лейкоцитозе. Вычисленный индекс эндогенной интоксикации по предлагаемому способу Иэи=4,60 позволил прогнозировать низкую степень вероятности развития тяжелой ЭИ.

В течение 48 часов проводилось медикаментозное лечение (инфузионная терапия, антибиотики). На фоне сохраняющегося болевого синдрома в экстренном порядке под интубационным наркозом проведена операция: лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Кровопотеря 100,0. MPI 15 баллов.

В послеоперационном периоде пациентка получала антибактериальную (цефасин, амикацин, метронидазол), инфузионную, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, физиолечение, УФО крови №4. Длительность пребывания в стационаре составила 15 дней. Больная выписана с выздоровлением.

Таким образом, в приведенном примере прогнозирование низкой степени вероятности тяжести ЭИ позволило провести в течение 2 дней предоперационную подготовку и санирующую операцию с сохранением маточных труб и яичников. В послеоперационном периоде была проведена медикаментозная терапия с 3 антибактериальными препаратами, усиленная экстракорпоральной детоксикацией.

Критерии, предлагаемые для прогнозирования степени тяжести ЭИ, были подобраны на основании интерпретации результатов клинических исследований у 65 женщин с ГВЗПМ, поступивших в экстренном порядке в приемное отделение и оперированных в гинекологическом отделении ОКБ.

Возраст пациентов был от 16 до 45 лет. Средний возраст больных составил 31,8±5,8 года. При поступлении все больные предъявляли жалобы: на слабость, повышение температуры тела (выше 37,5°), боли внизу живота схваткообразного характера разной интенсивности, гнойные выделения из половых путей. При гинекологическом исследовании определялись тубоовариальные комплексы с одной (15) или обеих сторон (25), без четких контуров (25), болезненные (65), с выраженной перитонеальной реакцией по всему животу (45) или над лоном (20). Ультразвуковое обследование подтвердило наличие тубоовариального комплекса различных размеров в придатках матки у 52 больных. Хирургическое лечение осуществляли под эндотрахеальным наркозом лапаротомным доступом через 2-48 часов от момента поступления.

Исследование РФМК и ССЭ проводилось перед началом оперативного вмешательства согласно предлагаемому способу.

У пациенток 1 группы (20) с прогнозированием высокой степени тяжести ЭИ, при РФМК 17,65±2,35 мг%, ССЭ 43,65±4,22 и И _эи=2,48±0,10 действительно имела место генерализованная форма воспалительного процесса: распространенный перитонит, осложненный сепсисом, - у 4 (20%). Объем хирургического вмешательства у 75% больных был радикальным с дренированием брюшной полости и тотальной декомпрессией тонкого кишечника - у 5 (25%). Длительность лечения 21,18±4,31 к/д.

У пациенток 2 группы (22) с прогнозом средней степени тяжести ЭИ при РФМК 11,45±1,25 мг%, ССЭ 37,37±1,43%, И_эи=3,29±0,29 течение заболевания соответствовало средней степени тяжести с характерным формированием для такого процесса гнойных тубоовариальных образований. Так, пиосальпинкс был у 10 больных; тубоовариальный абсцесс - у 10, пиоавр - у 2. Во время операции у каждой второй пациентки удалось сохранить яичник либо его часть, у 5 (22,73%) - была сохранена маточная труба. Длительность лечения была 20,41±2,8 к/д.

В 3 группе (23) прогнозировалась низкая степень тяжести ЭИ при РФМК 5,25±0,25 мг%, ССЭ 24,15±1,12%, И _эи=4,6±0,08, что и было подтверждено более легким течением пельвиоперитонита на фоне гнойного сальпингита. В этой группе санирующие операции без удаления репродуктивных органов были выполнены у 10 (43,48%) больных, радикальные операции с удалением маточной трубы обеих сторон - у 5 (21,74%). Длительность лечения составила 14,56±2,21 к/д.

В послеоперационном периоде в зависимости от прогнозируемой степени тяжести ЭИ в каждой группе больных наряду с индивидуальным комплексом медикаментозной терапии дифференцированно проводилась экстракорпоральная детоксикация. Более интенсивная она была в 1 группе, так, у 10 (50%) пациенток проводилась инкубация клеточной массы крови цефалоспориновым антибиотиком 4 поколения (2-3 сеанса плазмафереза), баротерапия (100%), ультрафиолетовое облучение крови (50%), непрямое электрохимическое окисление крови (20%). Активная детоксикационная терапия проводилась также у больных 2 группы: УФО крови (100%), баротерапия (82%), плазмаферез (54,547%). В 3 группе показания к проведению экстракорпоральной детоксикация были определены у 52,17% больных (баротерапия и УФО крови).

Корректность сравнения и достоверность полученных данных были обусловлены тем, что все пациентки при поступлении имели одинаковую тяжесть состояния (менее 6 баллов), определенную по ранжированной шкале объективной оценки тяжести состояния SAPS, т.е. не различались по 14 основным физиологическим параметрам. По Мангеймскому перитонеальному индексу (MPI) оценки тяжести течения гнойного перитонита и прогноза летальности (индекс <20 баллов соответствует I степени тяжести, индекс от 20 до 30 баллов - II степень тяжести, индекс >30 баллов - III степень тяжести) определяли тактику ведения в послеоперационном периоде и комплекс лечебных мероприятий [3].

Группу контроля составили 15 здоровых женщин (таблица №1).

Всем пациенткам при поступлении проводилось исследование РФМК и ССЭ с последующей оценкой и интерпретацией полученных результатов. Как следует из таблицы №2, каждому показателю соответствует определенная степень тяжести ЭИ, которая соответствует клинической картине и тяжести течения перитонита на фоне ГВЗПМ.

Для оценки прогностической ценности предлагаемого способа был использован метод четырехпольных таблиц - анализировалась частота совпадений прогноза с реальным наличием или отсутствием исследуемого заболевания. Чувствительность предлагаемого способа составила 78,47% по сравнению с ССЭ - 69,82% (прототип).

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет практикующим хирургам с высокой степенью достоверности у ургентных больных в короткий промежуток времени оценить степень тяжести ЭИ, что способствует адекватному подходу в проведении предоперационной подготовки; выбору хирургического доступа, объема операции, ее радикализма, варианта завершения операции и дифференцированному назначению экстракорпоральных методов детоксикации в послеоперационном периоде при перитоните на фоне гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

Таблица 1 Лабораторные и иммунологические показатели крови у здоровых женщин *
	Показатели, М±m
Лейкоциты, г/л	6,03±1,15
ЛИИ	1,71±0,61
ССЭ (сорбционная способность эритроцитов), %	19,24±1,26
СОЭ, мм/час	7,10±1,20
ЦИК, усл. ед.	80,10±2,22
РФМК, мг%	3,25±0,25
Примечание: * число здоровых женщин n=15

Таблица 2 Вероятность развития тяжести ЭИ в зависимости от уровня РФМК в плазме и сорбционной способности эритроцитов при различных формах ГВЗПМ
Клинические формы ГВЗПМ	Показатели РФМК, М±m	Показатели ССЭ, М±m	Индекс эндогенной интоксикации Иэи=ССЭ/РФМК
	мг%	%
Распространенный перитонит	17,65±2,35	43,65±4,22	2,48±0,10
Гнойные тубоовариальные образования	11,45±1,25	37,37±1,43	3,29±0,29
Пельвиоперитонит на фоне гнойного сальпингита	5,25±0,25	24,15±1,12	4,60±0,08

Литература

1. Подзолкова Н.М., Никитина Т.И. Тяжелые бактериальные инфекции в акушерстве. Инфек. и антимикроб. тер. 2004, 3; 89-93.

2. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. М.: «МЕД-Прессинформ». 2006; 295.

3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М: ГЭОТАР-МЕД, 2002; 238.

4. Васильев ИТ. Механизм развития эндотоксикоза при гнойных заболеваниях органов брюшной полости. Хирургия им. Н.И.Пирогова, 1995, 2.54-58.

5. Баркаган З.С, Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М: «Ньюдиамед -АО». 1999, 213.

6. Гаврилов В.Б., Бидула М.М., Фурманчук Д.А., Конев СВ., Алейникова О.В. Оценка интоксикации организма по нарушению баланса между накоплением и связыванием токсинов в плазме крови. Клин. лаб. диагн. 1999, 2. 13-17.

7. Костючек Д.Ф. Организация процесса диагностики и лечения больных с гнойно-септической инфекцией в гинекологической практике // Методические рекомендации МЗ РФ. Ленинград. - 1989. 38.

8. Степанов И.П., Дмитриева Л.М., Патюков А.Г., Высокогорский В.Е., Атавина О.В. Способ оценки эндотоксикоза организма. РН. 20031322548/15. 2003.07.18.

9. Михайлович В.А., Марусанов В.Е., Бичун А.Б. и др. Проницаемость эритроцитарных мембран и сорбционная способность эритроцитов - оптимальные критерии тяжести эндогенной интоксикации. Анестезиология и реаниматология. 1993, 5: стр 66-69.

10. Тогайбаев А.А., Кургузкин А.В., Рикун И.В., Карибжанова P.M. Способ диагностики эндогенной интоксикации. Лаб. дело, 1988; 9: 22-24.

11. Момот А.П., Елыкомов В.А., Баркаган З.С. Методика и клиническое значение паракоагуляционного фенантролинового теста. Клин. лабораторная диагностика. 1996, 4: 17-20.