способ централизации сосково-ареолярного комплекса после радикальной резекции молочной железы

Формула изобретения

Способ централизации сосково-ареолярного комплекса после радикальной резекции молочной железы, включающий разрез кожи по краю ареолы, формирование и иссечение кожного лоскута, ушивание раны косметическим швом, отличающийся тем, что принимают за 0 ч направление линии, исходящей из центра САК и проходящей через шов после резекции, на коже молочной железы намечают линию 6 ч, проводят от края ареолы до основания молочной железы две линии через 4 и 8 ч, измеряют их длину и на каждой линии наносят точку, отстоящую от края ареолы на 1/3 измеренной длины, полученные точки соединяют прямой, пересекающей линию 6 ч, после чего формируют параареолярным разрезом кожи от 2 до 10 ч внутренний край полулунного кожного лоскута, а внешний край лоскута формируют от 2 до 10 ч полулунным разрезом кожи, постепенно отступающим от параареолярного разреза на максимальное расстояние в точке пересечения прямой с линией 6 ч, образовавшийся кожный лоскут иссекают, рану ушивают по краю ареолы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, к хирургии и онкологии, и может быть использовано как непосредственно во время выполнения радикальной резекции, так и в послеоперационном периоде, при любом размере молочной железы и расположении опухоли в любом квадранте.

Радикальную резекцию молочной железы (МЖ) применяют в качестве хирургического лечения рака МЖ. В результате проведенной операции из-за удаления сектора железы и ее стягивания радиально идущим послеоперационным рубцом происходит смещение сосково-ареолярного комплекса (САК), что уродует внешний вид МЖ. Для устранения возникшего косметического дефекта используют различные способы централизации САК.

Известен способ резекции МЖ с централизацией САК, включающий разрез кожи по краю ареолы, иссечение кожи и ушивание раны (патент РФ №2092112, 1997). В этом способе кожный разрез проводят не только циркулярно по краю ареолы, но и внизу по субмаммарной складке, и на передней поверхности железы в виде буквы "W", боковые вершины которой соответствуют окончаниям разреза по субмаммарной складке, а среднюю вершину разреза выполняют выше верхнего края ареолы на расстоянии, которое определяют точкой планируемого перемещения САК. Аналогичную операцию проводят со стороны здоровой МЖ. Способ применим при больших объемах МЖ, характеризуется значительной травматизацией оперируемой МЖ и дополнительной травматизацией здоровой МЖ.

Менее травматичным и наиболее близким аналогом является способ централизации САК после радикальной резекции МЖ, включающий разрез кожи по краю ареолы, формирование и иссечение кожного лоскута и ушивание раны косметическим швом (заявка РФ №2003115665 - прототип). В этом способе после резекции железы и частичного ушивания основного разреза проводят дополнительные разрезы и циркулярную периареолярную мобилизацию САК. В медиальной или краниальной части (в зависимости от ассимметрии) иссекают избыток кожи, после чего туда перемещают мобилизованный САК и фиксируют. Избыток ткани железы в области латеральной полуокружности ареолы, возникший в результате мобилизации и перемещения САК, удаляют. Избыток кожи, полученный при натяжении мобилизованного лоскута кожи основного разреза, иссекают. Восстанавливают целостность кожного покрова МЖ.

Мобилизация САК и удаление избытка ткани железы в области латеральной полуокружности перемещенного САК обуславливают травматичность способа и сопровождаются пересечением сосудов, питающих САК, и, самое главное, пересечением системы протоков МЖ, что приводит к невозможности последующей ранней диагностики внутрипротоковых процессов предрака и рака, которая необходима при ведении больных в послеоперационном периоде. Также в этом способе не соблюдаются требования абластики по ходу протоков при стелющихся формах рака. Циркулярная мобилизация и перемещение САК могут в некоторых случаях привести к некрозу его ткани.

При определении нового положения САК учитывают расстояние от срединной линии до медиального края ареолы, то есть учитывают смещение комплекса только в медиальном или латеральном направлении, что ведет к недостаточной централизации САК. При радикальной резекции МЖ удаляется весь сектор МЖ, при этом САК смещается под углом к срединной линии в сторону удаленного сектора, что не учитывают в способе-прототипе. Кроме того, САК перемещают в новое положение до окончательного ушивания основного разреза, что после его ушивания создает некоторую децентрализацию перемещенного САК. Также ушивание латеральной стороны перемещенного САК подтягивает ткани МЖ в сторону САК, нарушая централизацию комплекса. Все это сказывается на получаемом косметическом результате.

Таким образом, этот способ травматичен, не обеспечивает точной централизации САК.

Задача заявляемого изобретения - улучшение косметического эффекта, снижение травматичности, сохранение возможности ранней диагностики внутрипротоковых процессов предрака и рака в оперированной МЖ.

Технический результат - повышение точности централизации САК за счет учета места резекции и параметров МЖ, сохранение системы протоков МЖ и частичное сохранение сосудов, питающих САК.

Этот результат достигается тем, что в способе централизации САК после радикальной резекции МЖ, включающем разрез кожи по краю ареолы, формирование и иссечение кожного лоскута и ушивание раны косметическим швом, авторы предлагают принять за 0 часов направление линии, исходящей из центра САК и проходящей через шов после резекции, на коже молочной железы наметить линию 6 часов, провести две линии от края ареолы до основания молочной железы через 4 и 8 часов, длину которых измерить, на каждой линии нанести точку, отстоящую от края ареолы на 1/3 измеренной длины линии, полученные точки соединить прямой, пересекающей линию 6 часов; формировать параареолярным разрезом кожи от 2-х до 10-ти часов внутренний край полулунного кожного лоскута, а внешний край лоскута формировать от 2-х до 10-ти часов полулунным разрезом кожи, постепенно отступающим от параареолярного разреза на максимальное расстояние в точке пересечения прямой с линией 6-ти часов, образовавшийся кожный лоскут иссечь, рану ушить по краю ареолы.

Известно, что после радикальной резекции, которая может быть проведена в любом квадранте МЖ, САК смещается в сторону удаленного сектора. Авторами проведен ряд операций по централизации САК, в результате которых было найдено, что централизовать САК можно не перемещением комплекса в новое место после его мобилизации, как в прототипе, а изменением натяжения тканей МЖ. Для учета смещения САК, возникшего в результате резекции МЖ, принимают за 0 часов направление линии, исходящей из центра САК и проходящей через шов после резекции, а наибольшее иссечение кожи осуществляют с противоположной стороны, т.е. на 6-ти часах, благодаря чему после ушивания раны ткани МЖ подтягиваются к САК со стороны, противоположной удаленному сектору, что зрительно устраняет дефект и обеспечивает централизацию комплекса при расположении опухоли в любом квадранте МЖ. Отсутствие мобилизации и перемещения САК, связанного с этим удаления избытка ткани железы в области полуокружности ареолы, уменьшают травматичность заявляемого способа и сохраняют систему протоков МЖ, что в послеоперационный период позволит проводить раннюю диагностику внутрипротоковых процессов предрака и рака МЖ.

Отсутствие разреза кожи ареолы в интервале от 10 до 2-х часов частично сохраняет кожную сеть сосудов САК, что вполне достаточно для его питания и снижает травматичность способа. Ушивание краев раны по краю ареолы после иссечения кожного лоскута необходимо проводить в интервале от 2-х до 10-ти часов для сохранения формы ареолы в виде круга после рубцевания. При уменьшении этого интервала ареола приобретает форму овала. Поэтому для достижения необходимого косметического результата параареолярный и полулунный разрезы кожи проводят в интервале от 2-х до 10-ти часов.

Максимальная ширина кожного лоскута на 6-ти часах позволяет после ушивания краев раны сконцентрировать в этом месте силы, противодействующие силам стягивания МЖ послеоперационным рубцом и подтягивающие ткани МЖ к САК, централизуя его положение.

В результате проведения ряда операций по централизации САК авторами найдено, что для точной централизации надо учитывать местоположение шва после резекции и оптимальную максимальную ширину иссекаемого лоскута, которая, как оказалось, зависит от диаметра ареолы и параметров части МЖ, находящейся со стороны, противоположной удаленному сектору, например в секторе от 4-х до 8-ми часов. Для учета этих параметров авторы использовали измерения длины линий, проходящих через 4 и 8 часов от края ореолы до основания молочной железы, которые отражают объем, форму и ассиметрию конкретной МЖ. Методом подбора авторы нашли, что оптимальную максимальную ширину иссекаемого лоскута, позволяющую наиболее точно централизовать САК, можно получить, откладывая от края ареолы (что учитывает ее диаметр) на линиях 4 и 8 часов треть длины этих линий, измеренных от края ареолы до основания МЖ, и соединяя полученные точки прямой. Точка пересечения этой прямой с линией 6 часов при проведении через нее полулунного разреза кожи МЖ и определяет оптимальную максимальную ширину лоскута, обеспечивающую централизацию САК, т.е. устранение косметического дефекта. Отклонения от полученной таким образом максимальной ширины лоскута приводили к децентрализации САК в ту или иную сторону.

Таким образом, определение расположения, формы и размеров иссекаемого кожного лоскута в заявляемом способе обеспечивает централизацию САК после резекции МЖ, хороший косметический результат.

На фиг.1-2 изображено формирование иссекаемого кожного лоскута и централизация комплекса.

Фиг.1 - молочная железа после резекции и формирования кожного лоскута, где 1 - линия шва после резекции, 2 - сосково-ареолярный комплекс, 3 - линия, проходящая через 6 часов, 4 - линия, проходящая через 4 часа, 5 - линия, проходящая через 8 часов, 6 и 7 - точки на линиях 4 и 5, 8 - точка на линии 3, 9 - иссекаемый кожный лоскут.

Фиг.2 - молочная железа после резекции и централизации САК, где 10 - шов по краю ареолы.

Способ осуществляют следующим образом. После проведения радикальной резекции МЖ формируют линию шва 1, при этом изменяется форма железы и САК 2 смещается в сторону шва 1 (фиг.1). Направление линии, исходящей из центра САК и проходящей через шов 1 после резекции, принимают за 0 часов. На коже МЖ намечают линию 3, проходящую через 6 часов, и проводят линии 4 и 5 через 4 и 8 часов от края ареолы до основания МЖ. Измеряют длину линий 4 и 5, отступают от края ареолы на 1/3 измеренной длины соответствующей линии и наносят на линиях 4 и 5 точки 6 и 7, которые соединяют прямой, пересекающей линию 3 в точке 8. Параареолярным разрезом кожи от 2-х до 10-ти часов формируют внутренний край полулунного кожного лоскута 9. Полулунный разрез кожи, формирующий внешний край лоскута 9, начинают от 2-х часов и, постепенно отступая от параареолярного разреза, проводят через точку 8, определяющую максимальную ширину лоскута, затем симметрично продолжают и заканчивают разрез на 10-ти часах. Образовавшийся кожный лоскут 9 иссекают до подкожной фасции, а рану ушивают по краю ареолы косметическим швом 10 на протяжении от 2-х до 10-ти часов (фиг.2). В результате проведенной операции при малой травматичности способа достигается хороший косметический эффект (централизация САК).

Заявляемый способ применим при различных размерах, формах МЖ и вариантах расположения опухоли и может быть использован как непосредственно во время выполнения радикальной резекции, так и самостоятельно в отсроченном периоде.

Пример 1. Больная Я, 1955 года, госпитализирована с диагнозом: рак молочной железы слева, 1 стадия (T₁N ₀M₀). Опухоль локализована в верхнем наружном квадранте левой молочной железы. Диагноз подтвержден клинически. Проведено оперативное вмешательство - латеральная резекция молочной железы с лимфоаденэктомией. Смещение САК в сторону рубца. Одномоментно проведена централизация САК по заявляемому способу.

На молочной железе с диаметром ареолы 5 см отметили основные ориентиры: линия шва после резекции принята за 0 часов, бриллиантовым зеленым наметили линию 6 часов, через 4 и 8 часов провели линии от края ареолы до основания молочной железы, длины этих линий составили соответственно 12,9 см и 15 см. На линиях 4 и 8 часов нанесли точки, отстоящие от края ореолы на 4,3 и 5 см соответственно. Полученные точки соединили прямой, пересекшей линию 6 часов в точке (которую отметили), отстоящей от края ареолы на 1,8 см. Это расстояние является оптимальной максимальной шириной формируемого кожного лоскута. От 2-х до 10-ти часов провели вначале параареолярный разрез кожи, а затем полулунный разрез, проходящий через отмеченную точку на линии 6 часов. Сформированный кожный лоскут иссекли, рану по краю ареолы ушили внутрикожным швом. Централизация САК достигнута, косметический результат хороший. Послеоперационный период без особенностей.

Пример 2. Больная И., 1952 года рождения, госпитализирована с диагнозом: рак молочной железы справа, 1 стадия (T₁N ₀M₀). Опухоль локализована в верхнем внутреннем квадранте правой МЖ. Диагноз подтвержден клинически. Проведено оперативное вмешательство - резекция молочной железы с лимфоаденэктомией из отдельного разреза. Одномоментно проведена централизация САК по заявляемому способу.

На молочной железе с диаметром ареолы 2,4 см направление линии шва после резекции приняли за 0 часов, разметили линии 4, 6 и 8 часов. Длины линий через 4 и 8 часов от края ареолы до основания молочной железы составили соответственно 9 см и 6 см, на этих линиях нанесли точки, отстоящие от края ореолы на 3 и 2 см. Полученные точки соединили прямой, и при ее пересечении с линией 6 часов отметили точку, расстояние от которой по линии 6 часов до края ареолы составило 0,8 см - максимальную ширину формируемого кожного лоскута. От 2-х до 10-ти часов провели параареолярный разрез кожи, а затем полулунный разрез, проходящий через отмеченную точку на линии 6 часов. Сформированный кожный лоскут иссекли, рану ушили. Централизация САК достигнута. Послеоперационный период без особенностей.

По заявляемому способу прооперировано 30 пациенток, из них две - через 6 месяцев после проведенной радикальной резекции МЖ. В зависимости от параметров МЖ и диаметра ареолы оптимальная максимальная ширина иссекаемого лоскута, обеспечивающая централизацию САК, составляла от 0,5 до 3 см. У всех пациенток послеоперационный период протекал гладко, осложнений со стороны послеоперационных ран не было.

Таким образом, заявляемый способ централизацией САК после радикальной резекции МЖ является малотравматичным, позволяет улучшить косметический эффект, сохранив радикальность и абластичность оперативного вмешательства и возможность ранней диагностики внутрипротоковых процессов предрака и рака в оперированной МЖ.