способ диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы

Формула изобретения

Способ диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы, включающий лабораторные и рентгенологические исследования, отличающийся тем, что проводят углубленную туберкулинодиагностику, комплекс серологических реакций, определение ДНК микобактерий туберкулеза в венозной крови с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) полуколичественным методом, спиральную компьютерную томографию средостения и при наличии повышенной чувствительности к туберкулину на все разведения, положительном титре антител более чем по одной реакции, положительной ПЦР от (++) до (++++), а также кальцинированной связки Боталлова протока в зоне аортопульмонального окна наряду с увеличенными лимфатическими узлами более 0,5 см или кальцинированного лимфатического узла парааортальной группы диагностируют туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы.

Диагностика важна для детей с подозрением на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы в фазе кальцинации, которая является наиболее часто встречающейся локализацией специфического поражения (40%).

Различие данных клинической симптоматики, лабораторных показателей, а также рентгенологической картины у детей с подозрением на малую форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) парааортальной группы позволило высказать предположение о различной природе отложения извести (Туберкулез у детей и подростков: Пособие для врачей / Под ред. Е.Н.Янченко, М.С.Греймер. - СПб., 1999. - 336 с.). В последние годы с началом применения в педиатрии современных лучевых методов диагностики выяснилось, что отложение извести в зоне парааортальной группы лимфатических узлов может иметь неспецифический характер (Лазарева Я.В. 2000, 2001).

Применяемый в настоящее время комплекс диагностики малой формы ТВГЛУ (Овчинника Ю.Э. Клиническая значимость иммунологических и биохимических показателей в диагностике и лечении начальных проявлений туберкулезной инфекции у детей: Автореф. дис...канд. мед. наук. - СПб., 2000. - 23 с.) (наиболее близкий к заявляемому способу), который включает проведение туберкулинодиагностики (р.Манту 2 ТЕ и ГКП) и рентгенотомографического обследования, не позволяет качественно оценить степень активности туберкулезной инфекции (у больных туберкулезом детей она определяется лишь в 60% случаев) и определить степень специфического поражения внутригрудных лимфатических узлов (при рентгентомографическом обследовании поражение ВГЛУ оценивают по количеству косвенных признаков). Диагностическая эффективность комплекса составляет также лишь 65%.

Трудности в диагностике малой формы ТВГЛУ парааортальной группы послужили основанием для разработки способа диагностического комплекса с внедрением углубленной туберкулинодиагностики, полимеразной цепной реакции (ПЦР), комплекса серологических реакций и спиральной компьютерной томографии (СКТ) средостения в условиях специализированного стационара. Диагностическая эффективность данного комплекса составляет 98%.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности диагностики ТВГЛУ парааортальной группы с использованием комплекса лучевых и иммуногенетических методов исследования.

Задача реализуется за счет того, что проводят углубленную туберкулинодиагностику, комплекс серологических реакций, определение ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ) в венозной крови с помощью ПЦР полуколичественным методом, СКТ средостения, и при наличии повышенной чувствительности к туберкулину на все разведения, положительном титре антител более чем по одной реакции, положительной ПЦР от (++) до (++++), а также при наличии кальцинированной связки Боталлова протока в зоне аортопульмонального окна наряду с увеличенными лимфатическими узлами более 0,5 см или кальцинированного лимфатического узла парааортальной группы диагностируют туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Отличием способа является комплексная иммуногенетическая оценка показателей гуморального иммунитета за счет применения углубленной туберкулинодиагностики (р.Манту с V, VI и VII разведениями) и комплекса серологических реакций (РНГА (реакция непрямой гемагглютинации), РПК (реакция потребления комплемента), РПГ (реакция пассивного гемолиза, ИФА (иммуноферментного анализа), а также определения ДНК МБТ с помощью ПЦР, что особенно важно при отсутствии бактериовыделения у детей с малой формой ТВГЛУ. Осуществляемая рентгенотомографическая диагностика малой формы ТВГЛУ позволяет лишь заподозрить поражение парааортальной группы и является показанием к СКТ средостения, при которой осуществляется дифференциальная диагностика специфического поражения лимфатического узла парааортальной группы в фазе кальцинации и кальцината связки Боталлова протока.

Преимущества способа заключаются в возможности качественной оценки скрытой активности туберкулезной инфекции и объективно определить изменения во внутригрудных лимфатических узлах средостения (измерить плотность, размеры, количество заинтересованных в специфическом процессе лимфатических узлов средостения) у детей с малой формой ТВГЛУ, что отражается на трактовке диагноза и выборе режимов терапии.

Способ осуществляется следующим образом:

дети поступают в специализированный стационар с подозрением на ТВГЛУ парааортальной группы, где осуществляется оценка динамики туберкулиновых проб за все годы жизни, затем проводится постановка градуированной реакции Манту с разными концентрациями туберкулина (0,1; 0,01; 0,001; 0,0001 ТЕ), при проведении которой у детей с локальной формой ТВГЛУ на V, VI и VII разведения более чем в 60% определялась повышенная и гиперергическая чувствительность к туберкулину, что свидетельствует об активности туберкулезной инфекции.

Проводится оценка специфического гуморального ответа с определением циркулирующих противотуберкулезных антител в крови с помощью комплекса серологических реакций: РНГА, РПК, РПГ и ИФА, который в 70% случаев диагностирует повышенный уровень специфических антител у детей с ТВГЛУ.

Осуществляемое определение ДИК МБТ в венозной крови с помощью ПЦР полуколичественным методом у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции свидетельствовало о том, что у больных с малой формой ТВГЛУ в 80% реакция была положительной на (++) (+++), (++++), в сравнении со здоровыми детьми, где отрицательный результат зафиксирован в 60%.

Проводится спиральная компьютерная томография средостения, которая является методом наиболее диагностически эффективным именно при малой форме ТВГЛУ парааортальной группы. По СКТ средостения на уровне аортопульмонального окна диагностируется кальцинат аортальной связки (КАС) (78,6%) линейной или У-образной формы размерами от 0,2 до 0,6 см длиной рентгенологической плотностью от +200 до +700 HU ориентирован в сагиттальном направлении. В то же время кальцинат лимфатического узла парааортальной группы (5,9%) имел округлую форму во всех проекциях (шаровидный) плотностью от +100 до +300 HU и размерами 0,1-0,3 см в диаметре. Сочетание КАС и кальцинированного лимфатического узла диагностировано в 15,4% случаев. У 56,4% пациентов определялись увеличенные лимфатические узлы средостения, которые в зависимости от течения туберкулезного процесса имели различные характеристики.

В результате проведенного обследования дети разделились на четыре группы в зависимости от полученных результатов.

В первой группе пациентам был поставлен диагноз: инфицирован МБТ. КАС, на основании отсутствия симптомов интоксикации, нормергической чувствительности к туберкулину по данным углубленной туберкулинодиагностики, низкого титра антител в комплексе серологических реакций, отрицательной ПЦР и по СКТ-КАС, лимфатические узлы обычной плотности, менее 0,5 см, единичные.

Во второй группе у детей были выражены симптомы интоксикации, повышенная чувствительность к туберкулину, одна положительная серологическая реакция, ПЦР на (+), по СКТ средостения лимфатические узлы до 0,5 см, КАС, что дало основание говорить о наличии туберкулезной интоксикации.

В третье группе по результатам комплексного обследования у пациентов определялась повышенная или гиперергическая чувствительность к туберкулину, повышенный титр антител более чем по двум реакциям, положительная ПЦР на (++), (+++) и (++++), что свидетельствует о выраженной активности туберкулезной инфекции.

По СКТ средостения в аортопульмональном окне визуализировалась КАС, однако лимфатические узлы характеризовались округлой формой, размерами более 0,5 в разных группах, однородные по структуре, плотностью от +15 до +30 HU. Наличие выраженной активности туберкулезной инфекции, увеличение размеров лимфатических узлов средостения поставлен диагноз: ТВГЛУ в фазе инфильтрации. КАС.

Для четвертой группы была характерна повышенная или гиперергическая чувствительность к туберкулину по результатам углубленной туберкулинодиагностики, повышенный титр антител в комплексе серологических реакций чаще всего по трем, положительная ПЦР с преобладанием результатов на (+++)и (++++).

По СКТ визуализировался кальцинат лимфатического узла парааортальной группы округлый во всех проекциях, единичный или в сочетании с КАС. Лимфатические узлы размером до 0,9 см характеризовались полиморфизмом по форме и плотности, которая составляла +15-+100 HU. В 80% они были спаяны между собой в конгломераты, неправильной формы, неоднородной структуры. Выраженность симптомов интоксикации, активность туберкулезной инфекции и данные СКТ средостения указывают на поражение лимфатических узлов средостения на разных фазах специфического воспаления и свидетельствуют о ТВГЛУ хроническом, первичном по генезу.

Клинические примеры.

Пример №1. Больной К. (6 лет) поступил в 11-е детское отделение с подозрением на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы. Ребенок инфицирован с прошлых лет с нормергической чувствительностью к туберкулину. Выявлен по нарастанию чувствительности к туберкулину. При проведении рентгенотомографического обследования заподозрен парааортальный кальцинат. При обследовании: по данным углубленной туберкулинодиагностики (градуированная реакция Манту с V, VI, VII и VIII разведениями) определяется низкая чувствительность на все разведения, из комплекса серологических реакций все ниже диагностического титра, ПЦР венозной крови на ДНК МБТ отрицательная, по СКТ средостения лимфатические узлы менее 0,5 см, в аортопульмональном окне определяется вытянутый кальцинат размерами 0,2 до 0,6 см длиной, плотностью +400 HU, ориентирован в сагиттальном направлении, что соответствует кальцинированной связке Боталлова протока (КАС). В результате полученных результатов обследования ребенок выписан под наблюдение тубдиспансера с диагнозом: Инфицирован МБТ. КАС. (здоров).

Пример №2. Больная П. (13 лет) поступила в отделение с подозрением на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Инфицирована с прошлых лет с нормергической чувствительностью к туберкулину. Выявлена по нарастанию чувствительности к туберкулину, при рентгенотомографическом обследовании заподозрен парааортальный кальцинат. При обследовании вывялена гиперергическая чувствительность к туберкулину по всему спектру реакций (градуированная реакция Манту с V, VI, VII и VIII разведениями), две серологические реакции имели повышенный титр антител, ПЦР венозной крови на ДНК МБТ положительная на (+++), по СКТ средостения лимфатические узлы паратрахеальной группы до 0,9 см, бифуркационной до 0,7 см, плотностью +15 HU, округлой формы, в зоне аортального окна определяется КАС, рядом кальцинированный лимфатический узел 0,3 см, плотностью +200 HU парааортальной группы. Учитывая полученные в ходе обследования данные, ребенку поставлен диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Хронический по генезу. Назначен курс специфической терапии в условиях стационара.

Таким образом, предлагаемый способ комплексного иммуногенетического и рентгенологического обследования необходим для определения активности и распространенности туберкулезной инфекции, что позволяет правильно провести диагностику малой формы ТВГЛУ парааортальной группы в 98%.