способ оценки показания для медикаментозной терапии лабильной артериальной гипертензии у детей с ожирением

Формула изобретения

Способ оценки показания для медикаментозной гипотензивной терапии лабильной артериальной гипертензии у детей с ожирением, включающий суточное мониторирование артериального давления и при величине ИВ(САД)_день более 25%, но менее 50% дополнительно проводят методом объемной сфигмографии определение скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа (B-PWV) и при значении В-PWV, равном или выше 5,6 м/с, состояние расценивают, как требующее медикаментозной гипотензивной терапии.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, к способам оценки индивидуализации показаний для медикаментозной терапии (эналаприлом) лабильной артериальной гипертензии у детей с ожирением.

Известные способы оценки показаний к назначению медикаментозной терапии артериальной гипертензии (АГ) при ожирении у детей и взрослых базируются либо на результатах динамического амбулаторного измерения артериального давления (АД), либо на результатах суточного мониторирования АД (СМАД).

Согласно рекомендациям Всемирного научного общества кардиологов (ВНОК) и Ассоциации детских кардиологов России (АДКР) (2003 г.) назначение гипотензивной медикаментозной терапии показано при II степени АГ у детей, в случае I степени АГ - показана немедикаментозная терапия в течение 6-12 месяцев. В то же время по данным холтеровского мониторирования АД выявление лабильной АГ, регистрируемой при значении индекса времени (ИВ) систолического и/или диастолического АД (ИВ(САД) и/или ИВ(ДАД)) в дневное и/или ночное время от 25 до 50%, требует назначения гипотензивной медикаментозной терапии только в случае неэффективности немедикаментозной терапии в течение как минимум 6 месяцев (Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков // Приложение к журналу Педиатрия. - 2003. - №2. - 32 с.).

Недостатком указанного способа оценки показания для медикаментозной терапии лабильной АГ по данным СМАД у детей с ожирением, является тот факт, что в ряде случаев уже при лабильном повышении АД регистрируются структурные изменения со стороны сосудов. Это требует своевременного назначения гипотензивных препаратов, так как 6 месячный курс немедикаментозной терапии в этих случаях бывает мало эффективным. В то же время сохранение повышенного АД у детей в течение длительного периода немедикаментозной терапии может сопровождаться, с одной стороны, усилением ремоделирования сосудов, а с другой - нарастанием инсулинорезистентности и переходом лабильной АГ в стабильную.

Цель изобретения: разработать альтернативный и доступный, индивидуализированный способ оценки показания для медикаментозной терапии лабильной АГ у детей и подростков с ожирением.

Сущность изобретения состоит в том, что у ребенка с ожирением и лабильной АГ наряду с суточным мониторированием АД (величина ИВ(САД)_день от 25 до 50%) и антропометрическими параметрами (индекс массы тела (ИМТ, кг/м² ) более 25 кг/м²) определяют методом объемной сфигмографии скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) по сосудам мышечного типа (B-PWV) и при ее значении, равном или выше 5,6 м/с, состояние расценивают как требующее медикаментозной терапии на фоне имеющегося ремоделирования сосудистой стенки.

Опираясь на концептуальное обобщение проблем ремоделирования сосудистой стенки в клинической практике (Илюхин О.В., Лопатин Ю.М. Скорость распространения пульсовой волны и эластические свойства магистральных артерий: факторы, влияющие на их механические свойства, возможности диагностической оценки. //Вестник ВолГМУ. - 2006. - №1. - С.3-8; Кочкина М.С., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Измерение жесткости артерий и ее клиническое значение.// Кардиология. - 2005. - №1. - С.63-71), можно заключить, что механические свойства сосудов могут быть косвенно оценены с помощью измерения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), которая является параметром, интегрирующим в себе геометрию и эластические свойства артерий. При этом значительное повышение жесткости сосудистой стенки, косвенно подтверждаемое увеличением СРПВ по сосудам мышечного типа, является объективным количественным маркером кардиоваскулярного риска у больных АГ.

В то же время в доступной нам литературе не обнаружено сведений о состоянии жесткости сосудистой стенки у детей с артериальной гипертензией и ожирением, а также об использовании скорости распространения пульсовой волны, как способа оценки показания для гипотензивной медикаментозной терапии у детей с ожирением.

Способ осуществляется с использованием аппарата VaSera-1000 («Fukuda Denshi», Япония) следующим образом. У пациента методом объемной сфигмографии, оценивали СРПВ по сосудам мышечного типа (B-PWV). B-PWV - это скорость распространения пульсовой волны между сердцем и предплечьем, измеренная с помощью фонокардиограммы ФКГ (II тон) и предплечевой плетизмограммы пульсаций.

Пример 1.

Ребенок Л., 14 лет. Экзогенно-конституциональное ожирение II степени (ИМТ=29,9 кг/м²). Избыток массы тела у ребенка регистрировался с 6-летнего возраста. У ребенка по данным СМАД были определены следующие параметры: ИВ(САД) _день=38,5%; САД_день=136,1 мм рт.ст. На основании общепринятых критериев у ребенка определялась лабильная АГ. Скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа: B-PWV=4,6 м/с. Терапия эналаприлом не проводилась (В-PWV<5,6 м/с). На фоне немедикаментозной терапии через 3 месяца: ИМТ=28,3 (-1,6) кг/м², ИВ(САД)_день =29,1 (-9,4)%; САД_день=127,3 (-8,8) мм рт.ст.

Пример 2.

Ребенок Н., 16 лет. Экзогенно-конституциональное ожирение III степени (ИМТ=34,8 кг/м²). Избыток массы тела у ребенка регистрировался с 8-летнего возраста. У ребенка по данным СМАД были определены следующие параметры: ИВ(САД)_день=48,3%; САД_день =139,0 мм рт.ст. На основании общепринятых критериев у ребенка определялась лабильная АГ. Немедикаментозная терапия была неэффективна. Скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа: B-PWV=6,0 м/с. Была проведена терапия эналаприлом (В-PWV 5,6 м/с) в течение 3 месяцев, направленная на снижение уровня АД. На фоне терапии эналаприлом: ИМТ=32,7 (-2,1) кг/м ², ИВ(САД)_день=24,8 (-23,5) %; САД _день=127,9 (-11,1) мм рт.ст.

Всего проведено исследование скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа (B-PWV) у 35 детей школьного возраста (12-16 лет) с ожирением (ИМТ=31,9±0,3 кг/м²) и лабильной АГ (ИВ(САД)_день=38,1+0,98%; САД _день=134,7+0,49 мм рт.ст.) по данным СМАД. Данные сведены в таблицу. При этом у обследованных детей была выявлена прямая корреляционная связь между индексом ИВ(САД)_день , и B-PWV (r=0,90, р<0,0001), а также средним значением САД _день и B-PWV (r=0,78, р<0,005). Повышение B-PWV более 5,6 м/с, часто сочетающееся с неэффективностью проводимой ранее немедикаментозной терапии (диетотерапия, физическая нагрузка, психологический аутотренинг), выявлено у 10 пациентов. В связи с этим медикаментозная гипотензивная терапия эналаприлом с целью снижения уровня АД проводилась 10 детям. Через 3 месяца на фоне терапии эналаприлом регистрировались снижение ИВ(САД) _день, (до лечения: 44,0±0,89%; после лечения: 24,1±0,95%; р<0,001) и САД_день (до лечения: 137,2±0,48 мм рт.ст; после лечения: 125,6+1,78 мм рт.ст.; р<0,001). Таким образом, проведенная гипотензивная медикаментозная терапия была эффективна. У 25 детей с ожирением и лабильной АГ B-PWV не превышал 5,6 м/с, что не потребовало применения гипотензивной медикаментозной терапии (таблица).

Преимущества предлагаемого способа заключаются в том, что:

1. при назначении медикаментозной гипотензивной терапии у детей с ожирением и лабильной АГ учитываются дополнительно индивидуальные изменения жесткости сосудистой стенки - одного из маркеров кардиоваскулярного риска;

2. при этом оценка СРПВ по сосудам мышечного типа позволяет определять показания к медикаментозной терапии эналаприлом лабильной АГ у детей с ожирением уже на фоне выявления ранних признаков ремоделирования сосудистой стенки;

3. способ обладает существенными достоинствами: неинвазивностью, быстротой исследования и простотой выполнения, отсутствием дорогостоящих расходных материалов. Получаемая при этом информация объективна и высоко информативна.

Способ оценки показания для медикаментозной терапии лабильной артериальной гипертензии у детей с ожирением
П/п	ФИО	ИМТ кг/м2	ИВСАД день, %	САД день мм рт.ст.	B-PWV, м/с	Лечение, его эффективность
1.	Б.	31,6	47,2	139,1	5,3	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =24,9 (-22,3) %, САДдень= 132,3 (-6,8) мм рт.ст.
2.	С.	34,1	42,6	134,1	4,9	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =22,8 (-19,8) %, САД день =128,7 (-5,4) мм рт.ст.
3.	Ш.	31,2	48,1	139,3	5,6	Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САД день =21,3 (-26,8) %, САД день =128,5 (-10,8) мм рт.ст.
4.	Н.	34,8	48,3	139	6,0	Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САД день =24,8 (-23,5) %, САД день =127,9 (-11,1) мм рт.ст.
5.	Я.	29,5	34,1	132,1	4,7	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =17,8 (-16,3) %, САД день =124,1 (-8,0) мм рт.ст.
6.	Ц.	33,6	42,1	137,2	5,7	Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САД день =22,8 (-19,3) %, САД день =130,3 (-6,9) мм рт.ст.
7.	Г.	34,1	39,6	137,1	5,0	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =27,1 (-12,5) %, САД день =128,4 (-8,7) мм рт.ст.
8.	к.	31,1	27,4	127,7	3,8	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =19,6 (-7,8) %, САД день =122,9 (-4,8) мм рт.ст.
9.	Д.	31,1	35,6	134,2	4,5	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =24,1 (-11,5) %, САД день =124,5 (-9,7) мм рт.ст.
10.	И.	30,2	37,1	135,1	4,6	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =28,8 (-8,3) %, САД день= 126,3 (-8,8) мм рт.ст.
11.	Т.	32,9	34,9	133	4,2	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =29,3 (-5,6) %, САДдень =124,9 (-8,1) мм рт.ст.
12.	Л.	29,9	38,5	136,1	4,6	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =29,1 (-9,4) %, САДдень =127,3 (-8,8) мм рт.ст.
13.	И.	33,1	29,2	133,1	3,9	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =20,6 (-8,6) %, САД день =129,1 (-4,0) мм рт.ст.
14.	З.	31,7	39,7	137,7	4,6	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =26,3 (-13,4) %, САД день =122,1 (-15,6) мм рт.ст.
15.	М.	35,2	32,8	130,1	4	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =22,4 (-10,4) %, САД день =125,8 (-4,3) мм рт.ст.
16.	Н.	34,0	44,4	136,3	5,8	Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САДдень =27,1 (-17,3) %, САДдень =126,6 (-9,7%) мм рт.ст.
17.	И.	31,1	35,4	134,9	4,5	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =19,8 (-15,6) %, САД день =127,1 (-7,8) мм рт.ст.
18.	В.	29,7	42,9	133,9	5,7	Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САД день =19,9 (-23) %, САДдень =118,9 (-15,0) мм рт.ст.
19.	Т.	33,2	36,3	133,3	4,4	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =24,3 (-12) %, САД день =119,9 (-13,4) мм рт.ст.
20.	Ж.	30,8	30,8	130,8	4,1	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =23,8 (-7,0) %, САД день =123,4 (-7,4) мм рт.ст.
21.	С.	33,9	46,1	137,1	6,1	Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САД день =26,7 (-19,4) %, САДдень =126,1 (-11,0) мм рт.ст.
22.	В.	30,3	29,7	132,6	3,9	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =19,8 (-9,9) %, САД день =126,9 (-5,7) мм рт.ст.
23.	Л.	29,8	37,5	135,5	4,5	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САД день =25,0 (-12,5), САД день =128,2 (-7,3) мм рт.ст.
24.	М.	34,1	40,9	136,5	5,7	Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САДдень =24,7 (-16,2) %, САДдень =125,5 (-11,0) мм рт.ст.
25.	М.	31,4	30,1	128,5	3,9	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =17,9 (-12,2) %, САД день =118,8 (-9,7) мм рт.ст.
26.	Т.	31,9	39,3	137,1	4,8	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =22,8 (-16,5) %, САДдень =126,9 (-10,2) мм рт.ст.
27.	П.	32,6	29,7	136,5	4,9	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =21,7 (-18) %, САД день =129,3 (-7,2) мм рт.ст.
28.	К.	30,6	28,1	134,8	5,3	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =28,5 (-13,6) %, САД день =125,1 (-9,7) мм рт.ст.
29.	Р.	29,1	33,6	132,9	4,2	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =29,1 (-4,5) %, САДдень =120,8 (-12,1) мм рт.ст.
30.	X.	30,7	31,9	137,5	5,9	Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САД день =29,1 (-11) %, САД =117,9 (-19,6) мм рт.ст.
31.	Л.	29,2	28,9	131,4	3,8	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =18,9 (-9,0) %, САДдень =124,6 (-6,8) мм рт.ст.
32.	Н.	33,1	29,2	134,8	4,7	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =26,1 (-10,0) %, САДдень =128,7 (-6,1) мм рт.ст.
33.	Я.	34,5	34,1	138,1	5,6	Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САДдень =20,5 (-23,8) %, САДдень =120,1 (-18) мм рт.ст.
34	Б.	30,2	30,5	132,9	4,3	Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =20,7 (-16,5) %, САД день =123,1 (-9,8) мм рт.ст.
35	О.	34,1	32,3	136,6	5,7	Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САД день =24,0 (-19) %, САДдень =124,6 (-12,0) мм рт.ст.