способ хирургического лечения осложненных язв пилоробульбарной локализации

Формула изобретения

Способ хирургического лечения осложненных язв пилоробульбарной локализации путем иссечения, отличающийся тем, что производится передняя дугообразная поперечная серомиотомия до половины толщины передней стенки пилорического сфинктера и стенки желудка, с использованием комбинированного кишечного зажима осуществляется закрытое иссечение язвы в области передней полуокружности пилорического сфинктера, а восстановление передней стенки пилородуоденального перехода проводится путем наложения ручного непрерывного двухэтажного прошивного шва, контролируемой коррекции диаметра восстановленного пилорического сфинктера и инвагинации передней стенки восстановленного гастродуоденального перехода в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки изоперистальтически.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в лечении осложненных форм язвенной болезни при ее передней пилоробульбарной локализации в случаях необходимости коррекции эвакуаторной и замыкательной функции пилорического сфинктера.

Известны способы хирургического лечения осложненной язвенной болезни пилоробульбарной локализации путем выполнения дренирующих операций на пилорическом сфинктере или в обход его, но эти операции не восстанавливают замыкательную функцию сфинктера (А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко. Хирургия пищеварительного тракта. - Киев, 1987 г., с.568).

Требованию радикального устранения язвенного дефекта и восстановления замыкательной функции пилорического сфинктера отвечают микрохирургические операции на нем - варианты истинной пилоропластики, но они выполняются в условиях плановой хирургии при ограниченных по протяженности поражения пилорического сфинктера (М.И.Гульман, Ю.С.Винник, Н.С.Горбунов, С.И.Петрушко, Д.В.Попов. Атлас пилоровосстанавливающих операций при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки. - Красноярск, 2003 г., с.98).

При более значительных поражениях пилорического сфинктера (до половины передней полуокружности) и в условиях экстренной хирургии шире применяются способы открытого иссечения с коррекцией замыкательной его функции.

Прототипом изобретения является способ поперечной пилородуоденопластики с формированием клапана из восстановленной передней стенки гастродуоденального перехода (Ю.П.Новомлинец и соавт. Способ пилоропластики. Патент РФ №2002111597/14). Этот метод, как и все известные в настоящее время методы иссечения и ушивания язв пилорической локализации, является открытым, кроме того, операция занимает продолжительное время, просвет пилорического сфинктера, а следовательно, и скорость эвакуации пищи не регулируются.

Задачей изобретения является способ хирургического лечения осложненных язв передней пилоробульбарной локализации при поражении до половины передней стенки пилорического сфинктера методом закрытого иссечения и ушивания пилородуоденального перехода, восстановления эвакуаторной функции, коррекции диаметра просвета пилорического сфинктера и придания восстановленному гастродуоденальному переходу клапанных свойств. Поставленная задача достигается тем, что прошивают и берут на лигатуру-держалку переднюю стенку пилорического сфинктера с язвенным дефектом, производят поперечно дугообразную серомиотомию на половину толщины стенки желудка и еще больше - в области пилорического сфинктера, с расположением линии рассечения по проксимальной границе необходимого иссечения тканей, за лигатуру-держалку производят выпячивание подлежащего удалению фрагмента тканей, на основание выпяченного фрагмента в поперечном направлении накладывают комбинированный зажим нашей конструкции (Лазаренко В.А. и соавт., патент РФ на полезную модель №19702) с расположением одной скобы эластической фиксации по линии серомиотомии желудка, а другой - по передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, в необходимых пределах ее иссечения. Бранши жесткой фиксации располагают на тканях, подлежащих удалению. Под скобами эластической фиксации зажима непрерывным ручным прошивным трапециевидным швом атравматическим синтетическим рассасывающимся шовным материалом прошивают переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Между фиксирующими губками браншей зажима и скобами эластической фиксации на расстоянии 3 мм от линии наложения трапециевидного шва пересекают скальпелем ткани, фиксированные в зажиме, и удаляют их с зажимом. С помощью толстого желудочного зонда определяют диаметр пилорического сфинктера после иссечения и первичного его прошивания. За счет продольного уплотнения (присборивания) непрерывного прошивного трапециевидного шва доводят диаметр в области пилорического канала до 20 мм. Для исключения распускания данного шва на начало лигатуры накладывают фиксирующий зажим, а в конце шва накладывают прошивной фиксирующий узел. Затем той же лигатурой в обратном направлении иссеченные края желудка и двенадцатиперстной кишки прошивают на глубину до 3 мм обвивным прошивным швом. Начало и конец лигатуры связывают. Прошивной шов перитонизируют узловыми серозно-мышечными желудочно-двенадцатиперстными швами, одновременно инвагинируя восстановленную переднюю стенку желудочно-дуоденального перехода в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки, формируют впереди нее кишечный карман, что обеспечивает восстановленному пилорическому сфинктеру клапанные свойства.

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПОЯСНЯЕТСЯ ФИГУРАМИ (ФИГ.1-4).

На фиг.1 представлена поперечная дугообразная пилорогастросеромиотомия.

На фиг.2 - подлежащий удалению фрагмент пилорического сфинктера фиксирован в комбинированном зажиме. Демонстрируется начальный этап наложения двухэтажного шва в виде непрерывного прошивного трапециевидного шва.

На фиг.3 показано завершение наложения двухэтажного прошивного шва в виде непрерывного обвивного.

На фиг.4 демонстрируется наложение серозно-мышечных узловых швов на восстановленную переднюю губу пилорического сфинктера.

СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ.

После лапаротомии производят ревизию органов брюшной полости, прошивают переднюю стенку пилорического сфинктера с находящейся на ней язвой лигатурой, которую используют в качестве держалки. Выполняют поперечную дугообразную серомиотомию на половину толщины стенки желудка и пилорического сфинктера с расположением линии сечения на проксимальной границе необходимого иссечения тканей (фиг.1). За лигатуру-держалку производят выпячивание подлежащего удалению фрагмента тканей, а на основание выпяченного фрагмента в поперечном направлении накладывают комбинированный зажим нашей конструкции с расположением одной скобы эластической фиксации по линии серомиотомии желудка, а другой скобы - по передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки в необходимых, с учетом патологии, пределах ее иссечения. Бранши жесткой фиксации накладывают на ткани, подлежащие удалению. Под скобами эластической фиксации зажима непрерывным ручным прошивным трапециевидным швом атравматическим синтетическим рассасывающимся шовным материалом прошивают переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки (фиг.2). Между фиксирующими губками браншей зажима и скобами эластической фиксации на расстоянии 3 мм от линии наложения трапециевидного шва пересекают скальпелем ткани, фиксированные в зажиме, и удаляют их вместе с зажимом. С помощью толстого желудочного зонда определяют диаметр желудочно-двенадцатиперстного перехода после иссечения и первичного его прошивания, за счет продольного уплотнения (присборивания) непрерывного прошивного трапециевидного шва доводят диаметр пилорического канала до 20 мм. Для исключения ослабления непрерывного трапециевидного шва на начало лигатуры накладывают фиксирующий зажим, а в конце шва накладывают прошивной фиксирующий узел. Затем той же лигатурой в обратном направлении иссеченные края желудка и двенадцатиперстной кишки прошивают на глубину до 3 мм обвивным прошивным швом. Начало и конец лигатуры связывают (фиг.3). Прошивной шов перитонизируют узловыми серозно-мышечными желудочно-двенадцатиперстными швами, наложенными на расстоянии 15 мм от него, и одновременно инвагинируют восстановленную переднюю стенку в просвет двенадцатиперстной кишки.

ПРИМЕР ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ

Для отработки техники операции закрытой пилоропластики проведены хронические эксперименты на 9 половозрелых собаках весом от 7 до 13 кг. Под калипсоловым наркозом производилась лапаротомия, методом диатермокоагуляции на передней стенке пилорического сфинктера выполнялась перфорация диаметром 5 мм. Передняя стенка пилорического сфинктера в области перфорации прошивалась Z-образным швом. Производилась поперечная дугообразная серомиотомия на половину толщины стенки желудка и пилорического сфинктера по проксимальной границе планируемого иссечения. За лигатуру-держалку выпячивалась прошитая подлежащая удалению часть пилорического сфинктера. На основание выпяченного фрагмента в поперечном направлении накладывался комбинированный кишечный зажим с размещением одной скобы эластической фиксации зажима по линии серомиотомии желудка, а другой - по передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки в необходимых, с учетом патологии, пределах ее иссечения. Под скобами эластичной фиксации зажима непрерывным ручным прошивным трапециевидным швом атравматическим шовным материалом (викрил 3,00) прошивалась передняя стенка желудка и двенадцатиперстной кишки. Между фиксирующими губками и скобами эластической фиксации зажима, на расстоянии 3 мм от линии наложения трапециевидного шва, пересекались ткани, фиксированные в зажиме, и удалялись вместе с зажимом. На введенном в желудок зонде диаметром 15 мм формировался путем присборивания (затягивания непрерывного трапециевидного шва) диаметр пилорического канала и продолжалось наложение прошивного двухэтажного шва в обратном направлении в виде непрерывного обвивного на глубину до 3 мм. Начало и конец лигатуры связывались. Прошивной шов перитонизировался узловыми серозно-мышечными желудочно-двенадцатиперстными швами. Для инвагинации восстановленной передней части пилорического сфинктера в просвет двенадцатиперстной кишки на расстоянии 15 мм от прошивного ряда швов накладывался второй ряд серозно-мышечных швов. Средняя продолжительность операции иссечения и ушивания пилорического сфинктера составила 22±4 мин (n=5).

У 4 животных через 3 недели выполнялась релапаротомия и проводилась гидропрессия в двенадцатиперстную кишку при изолированной в области дуоденоеюнального перехода кишке. Эндоскопически изучена замыкательная функция пилорического сфинктера. Повышение в двенадцатиперстной кишке давления до 500 мм вод. ст. не сопровождалось возникновением дуоденогастрального рефлюкса.

У 4 животных рентгенологически исследовалась эвакуаторная функция пилорического сфинктера. Она носила ритмичный, порционный, несколько замедленный характер.

Осложнений воспалительного характера со стороны органов брюшной полости в послеоперационном периоде не было.

ПРИМЕР КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.

Больная Ш., 38 лет, история болезни №12631/600, поступила в клинику 28.09.04 г. по поводу язвенной болезни пилороантральной локализации, осложненной рецидивным кровотечением. Геморрагический шок III степени. Доставлена на 7 сутки от начала кровотечения. Язвенный анамнез 9 лет.

На ФГДС выявлена хроническая язва передне-верхней стенки пилороантрального отдела желудка диаметром до 1,2 см с кровоточащим сосудом диаметром 2 мм. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки II степени. После гемотрансфузии 420 мл эритроцитарной массы и 520 мл свежезамороженной плазмы 29.04.04 г. по экстренным показаниям больная оперирована. Выполнена лапаротомия, закрытая инвагинационная пилоропластика, операция Стронга, дренирование брюшной полости. Во время операции использовался комбинированный зажим для иссечения передне-верхней стенки пилорического сфинктера и антрального отдела желудка в объеме 10 мм от язвы.

Восстановление передней губы пилородуоденального перехода осуществлялось непрерывным трапециевидным двухэтажным прошивным швом викрилом и наложением серозно-мышечных узловых швов. Восстановленная передняя губа пилорического сфинктера инвагинирована в дистальном направлении вторым рядом серозно-мышечных швов. Диаметр восстановленного пилорического канала контролировался с помощью желудочного зонда. Продолжительность операции 1 час 40 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Моторно-эвакуаторных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не было. 12.10.04 г. выписана под амбулаторное наблюдение по месту жительства.

Закрытый метод иссечения при локализации язвы в области передней полуокружности пилорического сфинктера и новая методика ушивания с восстановлением клапанной функции пилорического сфинктера упростили методику выполнения операции, сократили ее время и расход дорогостоящего шовного материала на прошивной шов, уменьшили вероятность инфицирования раны и брюшной полости, обеспечили восстановление эвакуаторной и замыкательной функции пилорического сфинктера. По данной методике выполнена пилоропластика у 5 больных с хорошими функциональными результатами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.