способ лечения первичной открытоугольной глаукомы

Формула изобретения

Способ лечения первичной открытоугольной глаукомы путем инстилляций ингибитора карбангидразы азопта, отличающийся тем, что через сутки после начала медикаментозного лечения на фоне получения азопта осуществляют вазотонический массаж передних цилиарных артерий (ПЦА) - трансконъюнктивальное воздействие на ПЦА посредством многократного чередования их механической компрессии и декомпрессии с использованием вазотонометра.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.

Известно, что дефицит кровоснабжения глаза является одним из патогенетических звеньев глаукоматозного процесса (Бунин А.Я. и соавт., 1995). Напротив, улучшение кровоснабжения глаза приводит к стабилизации глаукомы с положительной динамикой зрительных функций. Для достижения данной цели используются вазореконструктивные операции или консервативные методы воздействия на кровоток. Последние более популярны и распространены из-за своей неинвазивности, однако проводятся достаточно стандартно, в частности с почти обязательным назначением как общих, так местных вазодилататоров без учета состояния регионарного кровоснабжения (Краснов М.М., 1989). Для глаукомного глаза перед назначением сосудорасширяющих препаратов учет состояния локального кровоснабжения немыслим без сопряжения его с состоянием офтальмотонуса. Взаимосвязь и взаимозависимость показателей гемодинамики и гидродинамики глаза определяется термином "перфузия", состояние которой оценивается по перфузионному давлению (ПД) (Lobstein A., Herr F., 1966). Расчетная формула для ПД имеет следующий вид:

,

где Р_{р ophth} - перфузионное давление глаза,

Pm_ophth - среднее динамическое давление в глазничной артерии,

P _io - истинное внутриглазное давление (ВГД).

Описано достижение положительного эффекта, подтвержденного офтальмодинамографическими данными и выражающееся в увеличении перфузионного давления, уменьшении числа абсолютных скотом в поле зрения при лечении больных открытоугольной глаукомой сосудорасширяющими препаратами (Бакшинский П.П., 2000). Однако воздействие системных вазодилататоров на периферические сосуды, такие как сосуды глаза, при снижении давления в приносящем сосуде вызывает ослабление перфузии, что усугубляет дефицит кровотока. Назначение вазоконстрикторов местного действия, которые могли бы повысить давление в приносящих артериальных сосудах, при глаукоме нежелательно, во-первых, потому что практически все из них (например, адреналин, мезатон, ирифрин) обладают мидриатическим действием, во-вторых, даже при местном применении они оказывают влияние на системный кровоток, что нежелательно при часто сопутствующих первичной открытоугольной глаукоме сенильном атеросклерозе и гипертонической болезни.

В качестве ближайшего аналога предлагаемого нами способа мы выбрали способ лечения открытоугольной глаукомы с помощью инстилляционного применения ингибитора карбангидразы - азопта (Петраевский А.В. и соавт., 2002). Этот препарат в соответствии с механизмом своего действия снижает секрецию внутриглазной жидкости, нормализует ВГД и тем самым повышает перфузионное давление (см. формулу 1). Вместе с тем, было бы желательно усилить это влияние азопта на перфузионное давление за счет активации кровотока в питающих структуры глаза кровеносных сосудах (см. формулу 1).

В связи с вышеизложенным предлагается способ лечения первичной открытоугольной глаукомы, заключающийся в комплексном применении местного медикаментозного гипотензивного и местного немедикаментозного вазотропного видов лечения.

Усиление кровотока в питающих глаз сосудах предлагается осуществлять путем немедикаментозного воздействия на магистральные сосуды глаза - передние цилиарные артерии (ПЦА), которые для переднего сегмента глаза (ПСГ) выполняют роль основных артериальных сосудов (Hayreh S.S., Scott W.E., 1978). Таким воздействием является вазотонический массаж, представляющий собой чередование компрессии и декомпрессии ПЦА. Массаж вызывает дополнительный приток крови, поступающей в такие отделы глаза, как цилиарное тело, радужка, дренажная зона. При разработке методических аспектов вазотонометрии в ПЦА был установлен подъем давления в этих сосудах на 50-100% при последовательно выполненных с небольшим интервалом между ними 3-4х измерениях, т.е. практически при вазотоническом массаже (Петраевский А.В., Гндоян И.А., 1994). Одновременно с этим наблюдалась биомикроскопически выраженная локальная гиперемия с заметным расширением артерии, подвергшейся вазотонометрии. Таким образом, временная окклюзия сосуда вызывала развитие реактивного гипертонуса в нем, а вслед за этим возникала гиперперфузия структрур ПСГ, кровоснабжаемых подвергшейся массажу ПЦА. При этом кровоток восстанавливался в выключенных из него вследствие гипотонии в ПЦА фрагментах капиллярного звена микроциркуляторного русла, что подтверждалось данными биомикроскопии бульбарной конъюнктивы и лимба, где уже во время вазотонического массажа активизировался кровоток в капиллярном русле и открывались "новые" капилляры.

Идентификация сосуда для вазотонического массажа в предлагаемом способе не сложна и не требует специальных тестов, поскольку ввиду эписклерального расположения ПЦА легко доступны биомикроскопической визуализации и различным воздействиям, в том числе компрессии. Данная анатомо-функциональная особенность позволяет при необходимости легко прервать или повторить процедуру.

Патогенетически выбор данных сосудов для вазотонического массажа объясняется тем, что в ПСГ находятся 2 важные структуры-мишени глаукоматозного процесса: цилиарное тело, секретирующее внутриглазную жидкость, и дренажная зона, обеспечивающая отток. Из литературных данных известно, что гемоциркуляторные расстройства при первичной открытоугольной глаукоме начинаются именно в ПСГ, а дефицит кровоснабжения приводит к развитию дистрофических процессов в корнеосклеральной трабекуле, ухудшая отток камерной влаги (Ларина З.Т., 1977; Федоров С.Н., 1981). Одним из количественных свидетельств дефицита кровоснабжения в ПСГ является гипотония в ПЦА (Петраевский А.В. и соавт., 2004).

Пример заявляемого способа. После проведения обследования, включающего в себя тонографию, компьютерную статическую периметрию и вазотонометрию в ПЦА с расчетом перфузионного давления в ПСГ по известному способу (Петраевский А.В. и соавт., 2004), пациенту назначались инстилляции азопта 1 или 2 раза в день. Через сутки после начала медикаментозного лечения начинали ежедневный вазотонический массаж, средняя продолжительность однократного сеанса которого составляла 5 минут. Перед выполнением воздействия проводилась эпибульбарная анестезия при помощи анестетика (дикаин или инокаин). Вазотонический массаж заключался в трансконъюнктивальном воздействии в проекции сухожильного прикрепления прямых мышц, а также и в проекции сосуда, идущего эписклерально до эмиссария по длине его, посредством многократного чередования механической компрессии и декомпресии. Массаж ПЦА осуществлялся при помощи устройства, конструктивно повторяющего рабочую часть вазотонометра нашей модификации (Гндоян И.А., Петраевский А.В., 1997) и представляющего собой металлический стержень-держатель, изогнутый под углом 150° и жестко соединенный посредством металлического ободка с микролинзой из органического стекла, являющейся по геометрической форме цилиндром диаметром основания 5 мм и высотой 1 мм (рацпредложение ВолГМУ №21 от 20.10.03). Массаж в проекции сухожилия прямых мышц осуществляли плоской частью стеклянной палочки для закладывания мази. Массировались преимущественно верхние и нижние магистральные ПЦА. При хорошо выраженных латеральных и медиальных ветвях массажу подвергались и они. Давление в ПЦА дополнительно измерялось перед каждой последующей процедурой.

Лечение проводилось у 19 больных первичной открытоугольной глаукомой с нормальным ВГД (до 27 мм рт.ст.), получавшим азопт в качестве монотерапии однократно или дважды в день.

Курс лечения состоял из 10 сеансов вазотонического массажа на фоне получения азопта. По окончании курса лечения проводилось контрольное обследование (тонография, периметрия, вазотонометрия в ПЦА). Сравнительные данные до и после лечения приведены в таблице.

Таблица
Гидродинамические, гемодинамические и функциональные результаты комплексного лечения у больных первичной открытоугольной глаукомой, М±m
Показатели	До лечения	После лечения
ВГД, мм рт.ст.	23,6±2,5	15,2±1,9
Давление в ПЦА, мм рт.ст.	62,74±3,38	68,52±2,84
Перфузионное давление, мм рт.ст.	41,30±3,1	52,0±1,80
Число абсолютных скотом	17±2,5	6±0,4

По окончании курса лечения достигалась коррекция гипотонии в ПЦА и гипогемоперфузии в ПСГ (таблица). Отмечена положительная динамика в изменениях поля зрения в виде уменьшения числа количества абсолютных скотом. Патогенетическая направленность, простота и безопасность предлагаемого способа позволяют проводить повторные курсы лечения и достигать стабилизации глаукомного процесса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Бакшинский П.П. Влияние консервативной терапии и хирургического лечения на региональную гемодинамику глаза при первичной открытоугольной глаукоме: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 2000. - 20 с.

2. Бунин А.Я., Муха А.И., Коломойцева Е.И. Перфузионное давление в сосудах глаз у больных открытоугольной глаукомой.//Вестн. офтальмологии. - 1995. - Т.111, №1. - С.28-31.

3. Гндоян И.А., Петраевский А.В. Процессорный вазотонометр для измерения давления в передних цилиарных сосудах.//Рукопись, деп. в ГЦНМБ. - №25.402. - М., 1997. - 4 с.

4. Краснов М.М. К анализу особенностей внутриглазной гемодинамики и возможности терапевтического воздействия на нее при глаукоме и дефиците кровоснабжения.//Вестник офтальмологии. - 1989. - №6. - С.36-43.

5. Ларина З.Т. Морфология сосудов склеры при глаукоме./Физиология и патология внутриглазного давления: Труды Московского Гос. мед. ин-та им. Н.И.Пирогова. - М., 1977. - С.35-38.

6. Петраевский А.В., Гндоян И.А. Методические аспекты вазотонометрии в эписклеральных сосудах.//Тезисы докладов 49-ой научной сессии Волгоградской мед. академии. - Волгоград, 1994. - С.39-40.

7. Петраевский А.В., Гндоян И.А., Мансур И.Д. Состояние перфузии переднего сегмента глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой.//Глаукома. - 2004. - №1 - С.18-23.

8. Петраевский А.В., Балалин С.В., Гущин А.В., Мансур И.Д. Опыт клинического применения азопта в лечении первичной открытоугольной глаукомой.//Современные методы лечения в офтальмологии: Сборн. научн. статей. - Нальчик, 2002. - С.97-99.

9. Федоров С.Н. К патогенезу первичной открытоугольной глаукомы.//Вопросы патогенеза и лечения глаукомы: Сборн. научн. трудов МНИИ МХГ. - М., 1981. - С.3-7.

10. Hayreh S.S., Scott W.E. Fluorescein iris angiography. I. Normal pattern//Arch. Ophthalmol. - 1978. - Vol.96, №8. - P.1383-1389.

11. Hayreh S.S., Scott W.E. Fluorescein iris angiography. II. Disturbances in iris circulation following strabismus operation on various recti.//Arch. Ophthalmol. - 1978. - Vol.96, №8. - P.1390-1400.

12. Lobstein A., Herr F. L'ophthalmodynamometrie dans le glaucoma.//Ann. Oculist. - 1966. - Vol.199. - P.38-69.