способ эндовидеохирургической холецистэктомии

Формула изобретения

Способ эндовидеохирургической холецистэктомии, включающий введение первого троакара для лапароскопа параумбиликально, последовательный осмотр брюшной полости и введение всех последующих инструментов под контролем видеомонитора, отличающийся тем, что у больных с сопутствующей патологией в виде ишемической болезни сердца, недостаточности кровообращения I-II, умеренно выраженных изменений функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточности I-II определяют индекс Рорера и проводят гипербарооксигенотерапию при избыточном давлении 0,5-0,7 атм, скорости подъема давления не более 0,05-0,1 атм/мин, продолжительности изопрессии 40 мин, причем первый сеанс проводят накануне операции, второй и третий сеансы - в первые и вторые сутки после операции; при индексе Рорера от 20 до 40 единиц холецистэктомию выполняют при введении в брюшную полость четырех троакаров, при этом субксифоидальный 10 мм троакар вводят на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком вправо от средней линии, один из 5 мм троакаров вводят по правой передней подмышечной линии на 4 см ниже реберной дуги, второй 5 мм троакар вводят между правым фланговым и субксифоидальным троакарами, либо по правой среднеключичной линии на 4 см ниже реберной дуги, при индексе Рорера от 41 до 60 единиц холецистэктомию выполняют с давлением карбоксиперитонеума 10 мм ртутного столба, изменяют положение третьего инструментального троакара, вводя его по наружному краю правой прямой мышцы живота на ровном удалении от остальных троакаров, и осуществляют вертикальную тракцию цапок, наложенных вблизи третьего инструментального троакара, и у лиц с индексом Рорера более 60 единиц вводят троакары как в предыдущем случае, а также дополнительно вводят пятый инструментальный троакар на 5 см ниже правого флангового троакара для трехлепетскового ретрактора.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения калькулезного холецистита и других заболеваний желчного пузыря, являющихся показанием к холецистэктомии у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Желчнокаменная болезнь признана одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [Болдин Б.В., 2000]. Среди заболеваний желчевыводящей системы желчнокаменная болезнь и ее осложнения до настоящего времени занимают ведущую позицию [Брюнин А.В. 2000; Дадвани С.А., с соавторами 2000; Евсеев В.А. 2002; Ермолов А.С, с соавторами 1999; Прудков М.И. 1997; Брискин Б.С. Ломидзе О.В., 2005]. Острый холецистит занимает второе место в структуре ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Более чем в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне желчнокаменной болезни, на остальные этиопатогенетические формы (инфекционный, ферментативный, первично-сосудистый) приходится менее 10% [Прудков М.И., с соавторами 2005]. Дальнейшее совершенствование помощи этой категории пациентов невозможно без активизации хирургической тактики (Васильев В.Е., Перунов А.Б. 2001; Дадвани С.А., с соавторами 2000; Прудков М.И., с соавторами 2005). По сведениям различных авторов, желчнокаменная болезнь выявляется у 10-40% населения различных возрастов, начиная с эмбрионального периода [Гулак П.В., 1985, Колпаков Н.А., 1993]. Прослеживается явная тенденция к увеличению заболеваемости желчнокаменной болезнью: если в период с 1911 по 1931 гг. конкременты в желчном пузыре на аутопсии обнаруживали лишь в 1,1% случаев, то в 1956-1985 годах уже в 14,4% [Гулак П.В., 1985, Колпаков Н.А., 1993].

Ежегодно в мире проводится около 2,5 млн. операций на желчевыводящих путях, при этом в нашей стране до 100000 холецистэктомии в год, а в США - в 5-6 раз больше [Рылло А.П., 1994].

Из патентной и научно-медицинской литературы известны следующие способы, используемые при эндовидеохирургическом лечении калькулезного холецистита и других заболеваний желчного пузыря, являющихся показанием к холецистэктомии.

Известен способ [А 2004131350] выбора точек введения троакаров при выполнении лапароскопической сочетанной операции, включающий дооперационное обследование больного с выявлением основного и сопутствующего хирургического заболевания, введение в первую точку лапароскопа с визуальной оптикой, интраоперационное уточнение зон оперативного вмешательства и точек введения троакаров и нанесение проекции второй точки на коже пациента, отличающийся тем, что из проекции второй точки с помощью одной из линеек эндоскопического транспортира определяют глубину операционного действия до зоны основного хирургического вмешательства, затем линейки транспортира располагают под углом друг к другу, приближающимся к 90°, заключая зону оперативного вмешательства в треугольник, приближающийся к прямоугольному равнобедренному треугольнику, прямоугольную вершину которого занимает зона операционного действия, по второй линейке транспортира отмечают полученную глубину операционного действия и отмечают полученную проекцию третьей точки введения троакара на коже пациента, полученную точку используют как общую точку для выполнения как основного, так и сочетанного хирургического вмешательства, и также как отправную точку для определения следующей точки введения троакара для выполнения сочетанного хирургического вмешательства, путем измерения из этой точки глубины операционного действия до зоны сочетанного хирургического вмешательства и построения прямоугольного равнобедренного треугольника, при выполнении операции на разных этажах анатомической полости, лапароскоп с визуальной оптикой перемещают в одну из имеющихся точек введения, расположенную напротив следующей зоны оперативного вмешательства, а точку, которую занимал троакар для оптики, используют для определения с помощью эндоскопического транспортира глубины операционного действия и точки введения следующего троакара и построения следующего прямоугольного равнобедренного треугольника.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют эндоскопический транспортир, содержащий проградуированную дугообразную шкалу, снабженную прорезью с размещенными на шкале двумя линейками, одна из которых закреплена на краю шкалы с возможностью перемещения в поперечном направлении относительно шкалы, содержащая дополнительный транспортир, и вторая размещена в прорези с возможностью перемещения в продольном и поперечном направлении относительно шкалы.

Недостатками способа являются:

1. Способ не предусматривает проведения мероприятий, снижающих риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Способ не позволяет снизить давление карбоксиперитонеума при выполнении эндовидеохирургической холецистэктомии.

3. Выполнение способа излишне трудоемко и может существенно увеличить общее время оперативного вмешательства.

4. Высокая вероятность совпадения точек введения дополнительных троакаров с проекциями сосудисто-нервных пучков передней брюшной стенки.

Известно устройство [С 2241388] для лапаролифтинга, выполненное в виде троакара для введения лапароскопа и инструментарий. Устройство содержит корпус в виде внешней трубки, внутреннюю трубку и упоры. Упоры установлены с возможностью выдвижения при смещении внешней трубки относительно внутренней. Устройство снабжено уплотнительным кольцом, стилетом и фиксирующей гайкой с отверстиями для крепежных нитей или тросиков. Нити или тросики выполнены для поднимания передней брюшной стенки и крепления на дуге над операционным полем. В результате лапаролифтинг проводят при помощи устройства, которое служит одновременно троакаром для введения лапароскопа и другого инструментария.

Недостатком устройства является его ограниченное применение в связи с отсутствием серийного производства, кроме того, само использование устройства не может качественно изменить уровень компенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Также известен способ [С 2239360], использующийся в эндоскопической хирургии. Процесс холецистэктомии записывают на видеопленку, затем после окончания лапароскопической холецистэктомии независимый хирург-эксперт анализирует ход операции. При этом выявляют следующие ошибки: манипуляции в зоне треугольника Кало при отсутствии адекватной визуализации холедоха; ошибки при клипировании и пересечении пузырного протока: несоответствие размера клипсы и диаметра протока, не визуализируемая бранша клипатора, клипирование протока вблизи впадения в холедох, пересечение пузырного протока коагуляцией; перфорация желчного пузыря с выпадением конкрементов; ненадежно выполненный гемостаз; неадекватная аспирация и дренирование подпеченочного пространства; также фиксируют длительность операции более 1 часа и выход за допустимые пределы следующих параметров жизнеобеспечения: SaO₂, АД, Ps, ЧДД. При установлении одного и более из вышеперечисленных показателей больного оставляют в отделении, при их отсутствии больного выписывают из стационара в день операции на амбулаторное лечение. Способ позволяет улучшить качество послеоперационного ведения больного, сократить койко-дни.

Недостатками способа являются:

1. Способ не предусматривает проведения мероприятий, снижающих риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Способ не позволяет снизить давление карбоксиперитонеума при выполнении эндовидеохирургической холецистэктомии.

3. Способ может быть использован только у лиц без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Известен способ [А 95119551] удаления склерозированного желчного пузыря путем лапароскопической холецистэктомии, отличающийся тем, что первоначально рассекают желчный пузырь по оси его передней поверхности до Гартмановского кармана, затем извлекают содержимое желчного пузыря, освобождая его просвет, захватывают эндозажимом переднюю стенку культи Гартмановского кармана, подтягивают ее кверху, максимально освобождая стенки желчного пузыря, которые иссекают электрокаутером до задней стенки желчного пузыря, и формируют мини-культю Гартмановского кармана, после обработки слизистой культи и задней стенки желчного пузыря электрокоагуляцией на культю накладывают Z-образный эндошов, затем извлекают конкременты и иссеченные стенки желчного пузыря из брюшной полости и дренируют подпеченочное пространство двумя силиконовыми трубками диаметром до 1 см в правом подреберье, а на раны накладывают швы.

Недостатками способа являются:

1. Способ не предусматривает проведения мероприятий, снижающих риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Способ не позволяет снизить давление карбоксиперитонеума при выполнении эндовидеохирургической холецистэктомии.

3. Способ целесообразно использовать лишь у лиц без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Способ [А 96100613] лапароскопической холецистэктомии, заключающийся в удалении желчного пузыря под контролем лапароскопа, отличающийся тем, что осуществляют липосакцию области треугольника Кало, а после удаления желчного пузыря производят пневмотермокоагуляцию его ложа.

2. Устройство по п.1 в виде ультразвукового скальпеля, отличающееся тем, что оно имеет удлиненную трубчатую часть, рабочий конец которой выполнен уплощенным и изогнутым по плоскости, с режущими кромками по краям и вогнутой торцевой частью.

3. Устройство по п.1 для пневмотермокоагуляции, отличающееся тем, что оно имеет конусный переход, удлиненную трубчатую часть и боковое расположение сопла на дистальном конце.

Недостатками способа являются:

1. Способ не предусматривает проведения мероприятий, снижающих риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Способ не позволяет снизить давление карбоксиперитонеума при выполнении эндовидеохирургической холецистэктомии.

3. Способ целесообразно использовать лишь у лиц без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

4. Недостатком устройств является их ограниченное применение в связи с отсутствием серийного производства, кроме того, само использование устройств не может качественно изменить уровень компенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

5. Излишняя липосакция и пневмотермокоагуляция при выполнении эндовидеохирургических операций увеличивают риск развития тромбозов и эмболии в раннем послеоперационном периоде.

Способ [А 2003100758] профилактики воспалительных осложнений в лечении больных с желчнокаменной болезнью лапароскопическим методом, заключающийся в удалении желчного пузыря после предварительной его пункции и эвакуации содержимого, отличающийся тем, что на начальном этапе операции вводится в просвет пузыря аэрозоль-пена "Октосепт" в количестве 50-100 мл до принятия им своей первоначальной формы.

Недостатками способа являются:

1. Способ не предусматривает проведения мероприятий, снижающих риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Способ не позволяет снизить давление карбоксиперитонеума при выполнении эндовидеохирургической холецистэктомии.

3. Способ целесообразно использовать лишь у лиц без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Способ [А 97109418] лапароскопической холецистэктомии, включающий разрез брюшины над желчным пузырем, деструкцию жировой ткани в области пузырного протока и артерии с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора (УЗДА), отделение желчного пузыря от печени с последующим извлечением его из брюшной полости через тракарный разрез брюшной стенки, отличающийся тем, что разрез брюшины производят сначала над карманом Гартмана размерами, равными диаметру рабочего конца УЗДА, затем через этот разрез проводят деструкцию жировой ткани с использованием УЗДА, а по ее окончании проводят широкое рассечение брюшины над треугольником Кало и затем с помощью УЗДА отделяют желчный пузырь, при этом используют УЗДА, обеспечивающий размах рабочего конца инструмента в пределах от 0 до 300 мкм, имеющий канал подачи раствора для орошения тканей, аспирации фрагментированных тканей и введения дополнительного инструмента, имеющего рабочий наконечник конусовидной формы, закругленный на конце, одновременно с диссекцией и деструкцией через рабочий канал проводят орошение зоны диссекции водой или физиологическим раствором и аспирацию фрагментированных тканей и орошающей жидкости, а рабочим наконечником УЗДА пересекают тонкие соединительно-тканные структуры и останавливают капиллярное кровотечение за счет эндотермического эффекта, регулируемого мощностью УЗДА и временем его воздействия, а отделение желчного пузыря проводят путем тупой препаровки рабочим концом УЗДА.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии в желчном пузыре пигментных или смешанных камней размерами 1,5 см и более перед извлечением желчного пузыря с помощью УЗДА проводят фрагментацию этих камней с последующим удалением фрагментированных остатков через просвет рабочего канала УЗДА, а желчный пузырь извлекают через трокарный разрез без его расширения.

Недостатками способа являются:

1. Способ не предусматривает проведения мероприятий, снижающих риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Способ не позволяет снизить давление карбоксиперитонеума при выполнении эндовидеохирургической холецистэктомии.

3. Способ целесообразно использовать лишь у лиц без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

4. Недостатком устройств является их ограниченное применение в связи с отсутствием серийного производства, кроме того, само использование устройств не может качественно изменить уровень компенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Известен способ, при котором больному придают обратное положение Тренделенбурга 20°, в брюшную полость вводят четыре канюли [из Винд Г.Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз / Пер. с англ. под ред. д.м.н., проф. А.Н.Лызикова, д.м.н., проф. О.Д.Мядельца - М.: Медицинская литература, 1999. - 384 с.]: большая пупочная для видеокамеры, большая эпигастральная, малая правая среднеключичная для хирурга и малая правая переднеподмышечная для ассистента. После окончания инсуфляции через иглу Вереса или по прямому методу Хассона ниже пупка вводится первая 11-мм канюля. Если есть подозрение на спаечный процесс в области пупка, то первую канюлю можно ввести по правой среднеключичной линии. У пациентов очень крупного телосложения введение канюли под пупком имеет больше преимуществ. Через данную канюлю вводится лапароскоп, производится осмотр брюшной полости для обнаружения спаек, возможных повреждений от троакара и вообще какой-либо патологии. Пациент переводится в обратное положение Тренделенбурга, под углом 20°, чтобы внутренние органы опустились и освободили правый верхний квадрант живота. Для улучшения визуализации можно повернуть пациента на левый бок. Все последующие канюли вводятся под прямым визуальным контролем. Вторая, 11-мм канюля вводится по срединной линии, сразу ниже края печени. Она направляется вправо, чтобы проникнуть в брюшную полость в месте соединения серповидной связки и передней стенки живота. Третья, 5-мм канюля вводится по правой переднеподмышечной линии, на 2 пальца ниже реберной дуги. Четвертая, 5-мм канюля вводится между правой фланговой и пупочной канюлями, оставляя достаточное расстояние для манипуляций с желчным пузырем. Дополнительная канюля вводится по среднеключичной линии слева. Вводимый через эту канюлю в брюшную полость инструмент проходит ниже серповидной связки, и с его помощью производится отведение плотной или увеличенной печени, или 12-перстной кишки, или печеночного угла поперечно-ободочной кишки.

Недостатками способа являются:

1. Использование способа связано с применением обратного положения Тренделенбурга 20°, что значительно повышает риск сердечно-сосудистых и респираторных осложнений и дестабилизирует системную гемодинамику.

2. Способ не предусматривает проведения мероприятий, снижающих риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

3. Способ не позволяет снизить давление карбоксиперитонеума при выполнении эндовидеохирургической холецистэктомии.

4. Способ целесообразно использовать у лиц без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

По совокупности признаков наиболее близким к заявляемому способу является способ выполнения видеоэндохирургической холецистэктомии [из Федоров И.В., Зыятдинов К.Ш., Сигал Е.И. «Оперативная лапароскопия». «Триада-Х», Москва, 2004, 464 с.], являющийся его прототипом. Накладывают пневмоперитонеум. Первый троакар для лапароскопа вводят параумбиликально по белой линии живота ниже пупка. У крупных и высоких пациентов удобнее ввести лапароскоп выше пупка. Последовательно осматривают брюшную полость. Все последующие инструменты вводят в брюшную полость строго под контролем видеомонитора.

Второй инструментальный троакар вводят в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку, чтобы угол между лапароскопом и троакаром приближался к 90°. Брюшную стенку пунктируют в косом направлении под углом в 45° так, чтобы стилет троакара появился в поле зрения правее круглой связки печени. Третий и четвертый вспомогательные троакары при видеоэндохирургической холецистэктомии вводят соответственно по среднеключичной линии на 4-5 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка. Пятый троакар вводят при необходимости дополнительного отведения печени ретрактором. Брюшную стенку прокалывают в левом подреберье.

Использование способа выявило следующие недостатки:

1. Способ не предусматривает проведения мероприятий, снижающих риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Способ не позволяет снизить давление карбоксиперитонеума при выполнении эндовидеохирургической холецистэктомии.

3. Способ целесообразно использовать лишь у лиц без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Задачей изобретения является применение гипербароокситерапии и дифференцированного выбора оптимальной методики расположения троакаров для выполнения эндовидеохирургической холецистэктомии у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Технический результат - повышение эффективности лечения больных калькулезным холециститом и другими заболеваниями желчного пузыря, являющимися показанием к холецистэктомии, при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Поставленная задача достигается тем, что у больных с сопутствующей патологией в виде ишемической болезни сердца, недостаточностью кровообращения I-II, умеренно выраженными изменениями функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью I-II по формуле определяют индекс Рорера и проводят гипербарооксигенотерапию при избыточном давлении 0,5-0,7 атмосферы, скорости подъема давления не более 0,05-0,1 атмосферы/минуту, продолжительности изопрессии 40 минут, при индексе Рорера от 20 до 40 единиц видеоэндохирургическую холецистэктомию выполняют при введении в брюшную полость четырех троакаров, при этом субксифоидальный 10 мм троакар вводят на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком вправо от средней линии, один из 5 мм троакаров вводят по правой передней подмышечной линии на 4 см ниже реберной дуги, второй 5 мм троакар вводят между правым фланговым и субксифоидальным троакарами, либо по правой средней ключичной линии на 4 см ниже реберной дуги, при индексе Рорера от 41 до 60 единиц видеоэндохирургическую холецистэктомию выполняют с давлением корбоксиперитонеума 10 mmHg, для чего третий инструментальный троакар вводят по наружному краю правой прямой мышцы живота на ровном удалении от остальных троакаров, у лиц с индексом Рорера более 60 единиц дополнительно вводят пятый инструментальный троакар на 5 см ниже правого флангового троакара.

Способ осуществляют следующим образом. У больных с показаниями к видеоэндохирургической холецистэктомии и с сопутствующей патологией в виде ишемической болезни сердца, недостаточности кровообращения I-II, умеренно выраженными изменениями функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью I-II по формуле определяют индекс Рорера: индекс Рорера = Вес (кг)х100/Рост (стоя, см). В предоперационном и ближайшем послеоперационном периоде проводится гипербарооксигенотерапия. Первый сеанс гипербарооксигенотерапии проводился в день накануне операции, второй и третий сеансы в первые и вторые сутки после операции. Сеансы гипербарооксигенотерапии проводят при избыточном давлении 0,5-0,7 атмосферы, скорости подъема давления не более 0,05-0,1 атмосферы/минуту, продолжительности изопрессии 40 минут.

При индексе Рорера от 20 до 40 единиц видеоэндохирургическую холецистэктомию выполняют при введении в брюшную полость четырех троакаров: двух 10 мм троакаров (один из которых параумбиликальный) и двух 5 мм троакаров [чертеж, поз.1]. Субксифоидальный 10 мм троакар вводят на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком чуть вправо от средней линии, один из 5 мм троакаров вводят по правой передней подмышечной линии на 4 см ниже реберной дуги, а второй 5 мм троакар - между правым фланговым и субксифоидальным троакарами, либо по правой средней ключичной линии на 2-3 см ниже реберной дуги. При индексе Рорера от 41 до 60 единиц видеоэндохирургическую холецистэктомию выполняли с давлением корбоксиперитонеума 10 mmHg, при этом третий инструментальный троакар водился по наружному краю правой прямой мышцы живота на равном удалении от остальных троакаров, пациент находился в строго горизонтальном положении [чертеж, поз.2]. Преимущество такого расположения троакаров в том, что при незначительном удлинении манипуляционного рычага инструментов, при вертикальной тракции цапок, наложенных вблизи от третьего инструментального троакара, достигается лапаролифтинг (отсутствует сопротивление реберной дуги), и при давлении СО ₂ в брюшной полости менее 12 мм рт.ст создается рабочее пространство, достаточное для выполнения видеолапароскопической холецистэктомии, снижается вероятность ятрогенного ранения верхних и нижних надчревных артерий, а также не используется обратное положение Тренделенбурга 20°, что позволяет выполнять видеоэндохирургическую холецистэктомию в более стабильных гемодинамических условиях. У лиц с индексом Рорера более 60 единиц дополнительно вводят пятый инструментальный троакар на 5 см ниже правого флангового троакара - для трехлепесткового ретрактора, используемого при освобождения подпеченочного пространства от петель кишечника [чертеж, поз.3].

Использование предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1.

Больная З-ая, 67 лет (ист. бол. №4993), поступила в хирургическое отделение 11 октября 2004 года с жалобами на периодические тупые, давящие боли в правом подреберье, постоянные, усиливающимися после приема обильной жирной пищи, привкус горечи во рту, тошноту. Болеет в течение 5 лет. Индекс Рорера 35. При ультразвуковом исследовании выявлено уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря до 4 мм, в просвете множество конкрементов, размером 4-6 мм в диаметре. При фиброгастродуаденоскопии признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 1-2 ст. эрозивного гастродуоденита. 12.10.04 консультирована терапевтом и эндокринологом выставлен диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующий: Сахарный диабет, 2 тип, легкое течение, ИБС, I-II функциональный класс, стенокардия напряжения, наджелудочковая экстрасистолия, гипертоническая болезнь 2 стадия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 1-2 ст. хронический эрозивный гастродуаденит.

Операция выполнена 13 октября - лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Холецистэктомию выполнили при введении в брюшную полость четырех троакаров: двух 10 мм троакаров (один из которых ввели параумбиликально) и двух 5 мм троакаров. Субксифоидальный 10 мм троакар ввели на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком чуть вправо от средней линии, один из 5 мм троакаров ввели по правой передней подмышечной линии на 4 см ниже реберной дуги, а второй 5 мм троакар - между правым фланговым и субксифоидальным троакарами.

Сеансы гипербарооксигенотерапии проводили при избыточном давлении 0,5-0,7 атмосферы, скорости подъема давления не более 0,05-0,1 атмосферы/минуту, продолжительности изопрессии 40 минут.

Послеоперационный период протекал гладко, по дренажной трубке выделилось до 10 мл серозно-геморрагического отделяемого. Через 20 часов после операции дренаж удален. Температура тела нормализовалась на вторые сутки после операции. Больная начала питаться к концу первых суток после операции. Самостоятельный стул к концу вторых суток после операции. Швы удалены на шестые сутки, раны зажили первичным натяжением.

В исследуемых анализах крови, выполненных после операции (таблица 1, 2), отмечали отсутствие лейкоцитоза и каких-либо других значительных изменений показателей. В показателях кислотно-щелочного состояния отмечали незначительные колебания pCO₂ и pO ₂ венозной крови в пределах нормальных значений.

Таблица 1 Динамика некоторых показателей общего анализа крови у больной З-ой
Показатель	Исходный уровень	1 сутки после операции	3 сутки после операции	5 сутки после операции	7 сутки после операции
Общий лейкоцитоз, 109/Л	4,4	8,5	7,4	6,8	5,46
Палочкоядерные нейтрофилы	4	5	6	4	4
Сегментоядерные нейтрофилы	46	66	62	50	45
Лимфоциты %	42	23	30	32	30
СОЭ, мм/час	5	15	10	7	4

Таблица 2 Динамика кислотно-щелочного состояния крови у больной 3-ой
Показатель	Исходный уровень	1 сутки после операции	3 сутки после операции	5 сутки после операции	7 сутки после операции
рН	7,32-7,42	7,402	7,397	7,404	7,385
pvO2, мм рт.ст	37-42	40,1	42,5	51,3	35,2
pvCO2, мм рт.ст.	42-55	45,8	42,9	47,5	42,5
BE, ммоль/л	0±2,5	0,5	0,7	0,4	0,8
АВ, моль/л	22-26	25,5	25,7	23,6	25,7
SB, моль/л	22-26	24,1	24,6	22,8	23,4
Sat. O2 (%)	92-98	96	95	98	96

Пример 2.

Больная Д-ко, 70 лет (ист. бол. №5549), поступила в хирургическое отделение 10 ноября 2004 года с жалобами на периодические тупые, давящие боли в правом подреберье, привкус горечи во рту. Болеет в течение 1 года. При ультразвуковом исследовании выявлено уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря до 6 мм, в просвете конкремент, размером 40×30 миллиметров. Киста правой доли печени S6 до 4 см в диаметре. При фиброгастродуаденоскопии признаки эрозивного антрального гастрита, обострение. 12.11.04 консультирована терапевтом и эндокринологом выставлен диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующий: киста правой доли печени. Гипертоническая болезнь 2 стадия, группа риска 3, ИБС, нарушение ритма по типу экстрасистолии, ХСН II а ст. (Функциональный класс I), эрозивный антральный гастрит, ожирение II ст.

Индекс Рорера 62 единицы. После проведения предоперационной подготовки в виде противоязвеенной и гипотензивной терапии 16 ноября выполнена операция - лапароскопическая холецистэктомия, резекция кисты правой доли печени, дренирование брюшной полости. Холецистэктомию выполняли с давлением корбоксиперитонеума 10 mmHg, при этом третий инструментальный троакар ввели по наружному краю правой прямой мышцы живота на равном удалении от остальных троакаров, пациент находился в строго горизонтальном положении. Пятый троакар для трехлепесткового ретрактора ввели на 5 см ниже правого флангового троакара. На висцеральной поверхности правой доли печени в S6 выступала стенка солитарной кисты печени. Киста была резицирована в пределах здоровых тканей, оставшаяся стенка обработана биполярным электродом. Произведена холецистэктомия от шейки. Подпеченочное пространство дренировано силиконовой трубкой, раны послойно ушиты.

Сеансы гипербарооксигенотерапии проводили при избыточном давлении 0,5-0,7 атмосферы, скорости подъема давления не более 0,05-0,1 атмосферы/минуту, продолжительности изопрессии 40 минут.

Послеоперационный период протекал гладко, по дренажной трубке выделилось до 10 мл серозно-геморрагического отделяемого. На вторые сутки после операции дренаж удален. Температура тела оставалась нормальной весь период нахождения больной в стационаре. Больная начала питаться к концу первых суток после операции. Самостоятельный стул к концу вторых суток после операции. Швы удалены на шестые сутки, раны зажили первичным натяжением. На седьмые сутки больная переведена на дневной стационар.

В исследуемых анализах крови, выполненных после операции (таблица 3, 4), отмечаются отсутствие лейкоцитоза и каких-либо других значительных изменений показателей. В показателях кислотно-щелочного состояния отмечается незначительные колебания pCO₂ и pO ₂ венозной крови в пределах нормальных значений.

Таблица 3 Динамика некоторых показателей общего анализа крови у больной Д-ко
Показатель	Исходный уровень	1 сутки после операции	3 сутки после операции	5 сутки после операции	7 сутки после операции
Общий лейкоцитоз, 109/Л	6,59	9,0	8,5	8,1	8,54
Палочкоядерные нейтрофилы	2	6	5	4	6
Сегментоядерные нейтрофилы	55	72	69	68	67
Лимфоциты %	33	19	25	22	19
СОЭ, мм/час	12	7	10	17	25

Таблица 4 Динамика кислотно-щелочного состояния крови у больной Д-ко
Показатель	Исходный уровень	1 сутки после операции	3 сутки после операции	5 сутки после операции	7 сутки после операции
рН	7,32-7,42	7,308	7,372	7,413	7,395
pvO2, мм рт.ст	37-42	33,7	41,5	84,4	37,2
pvCO2, мм рт.ст.	42-55	60,1	51,2	38,5	42,1
BE, ммоль/л	0±2,5	2,5	2,0	-0,3	0,8
АВ, моль/л	22-26	27,4	27,1	24,0	26,3
SB, моль/л	22-26	26,2	26,1	24,2	22,7
Sat. O2 (%)	92-98	95	94	98	95

Применение заявляемого способа позволяет отказаться от обратного положения Тренделенбурга 20°, ограничить уровень внутрибрюшного давления 10-ю мм рт.ст., а также выполнять оперативные вмешательства при более благоприятных показателях системной гемодинамики. В послеоперационном периоде восстановление показателей системной гемодинамики происходит через 2 часа после вмешательства. Применение гипербарооксигенотерапии в предоперационном и ближайшем послеоперационном периоде способствует более быстрому восстановлению показателей газового состава крови в послеоперационном периоде, начиная с первых суток после вмешательства.