парное устройство для оптимизации открытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра

Формула изобретения

1. Парное устройство для оптимизации открытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра в виде ретрактора, отличающееся тем, что имеет металлическую крестообразную ручку, резьбовую штангу, гайки, кронштейн и капроновый шнур, сложенный в виде замкнутой петли с двумя узлами, один из которых расположен на концах шнура, а второй от него на расстоянии 1,5-2 см, при этом кронштейн выполнен с размещенным у основания нарезным отверстием для конца петли.

2. Устройство по п.1, отличающееся тем, что диаметр петли составляет 5-8 см.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к инструментам, применяемым в оперативной ортопедии и травматологии.

Интрамедуллярный остеосинтез является методом выбора при лечении диафизарных переломов бедренной кости. Открытый интрамедуллярный остеосинтез бедра стержнями различных конструкций (Кюнчера, четырехгранным штыковидным, двух- или трехлопастным, ЦИТО и пр.) обычно выполняют в положении больного на здоровом боку. Разрезом по наружной поверхности бедра обнажают зону перелома, мобилизуют костные отломки и «освежают» (освобождают от грануляции, обрывков мышц и свободных мелких костных осколков) их концы. Перед репозицией костных отломков выполняют антеградное или ретроградное введение интрамедуллярного стержня в проксимальный фрагмент бедренной кости. В первом случае в области большого вертела бедра вертикальным разрезом рассекают мягкие ткани, обнажают верхушку большого вертела и соответствующим сверлом просверливают кортикальный слой кости в вертельной ямке. Через это отверстие строго вертикально в костно-мозговой канал плотно вводят (обычно забивают ударами молотка) металлический стержень, длину которого выбирают с расчетом, чтобы его верхний конец выступал на 2-3 см выше вертельной ямки, а нижний достигал дистального метафиза бедра. При ретроградном остеосинтезе штифт вводят в проксимальный костный отломок со стороны перелома с выходом конца стержня через проксимальный метафиз бедренной кости в дополнительную операционную рану на уровне большого вертела. После репозиции костных отломков штифт вводят в дистальный отломок.

Репозиция фрагментов бедренной кости, как правило, трудоемка из-за ретракции мышц и захождения костных отломков друг за друга. Чем моложе и физически развитее пациент, тем труднее преодолеть сопротивление мышц, степень которого на бедре как на самом крупном сегменте конечности человека - наивысшая. Так, одномоментная тяга за периферический костный отломок для устранения его смещения по длине может превышать 100 кг. Для мобилизации костных отломков их приходится скелетировать на большем протяжении, что, во-первых, сопровождается увеличением травматичности и кровопотери во время операции, а, во-вторых, последующим ухудшением кровоснабжения и угнетением периостального остеогенеза бедренной кости.

Для преодоления ретракции мышц и сопоставления костных фрагментов существует несколько приемов. Например, между концами отломков бедренной кости устанавливают лопаточку Буяльского, обе стороны которой на разных уровнях как рычагом упирают в торцовую поверхность костных фрагментов, стремясь развести их в стороны. После серии подобных попыток нередко удается «раскачать» отломки и уменьшить степень ретракции мышц, однако зачастую подобное усилие превышает прочность костных отломков, особенно когда они заострены (при косой линии перелома). Концы отломков при этом обламываются и перестают быть конгруэнтными. Другим приемом является скелетирование костных отломков на 3-4 см выше плоскости излома, заведение и завязывание за их концы марлевой тесемки, которую захватывают жестким зажимом и используют для синхронной противотяги отломков. Однако тесемки непрочны и очень часто рвутся, что, кроме неэффективности приема, может явиться причиной оставления в ране марлевых нитей. Третий прием связан с применением парных однозубых крючков, выбранных нами в качестве устройства-прототипа (Бурых М.П. Общие основы технологии хирургических операций // Руководство для хирургов. - Ростов н/Д.: изд-во «Феникс», 1999. - 544 с. - С.62-68). Данный инструмент имеет ручку и загнутый заостренный крючок. При интрамедуллярном остеосинтезе бедра крючки заводят в костно-мозговой канал костных фрагментов со стороны перелома, и осуществляют противотягу до сопоставления их концов.

Использование данного инструмента для репозиции костных отломков имеет следующие недостатки:

1. Малая площадь контакта инструмента (острие и часть вогнутой поверхности крючка) с костью, нагрузка на единицу площади которой может оказаться выше ее прочности. Это чревато расклиниванием костного отломка.

2. Опасность соскальзывания (или срыва при расклинивании кости) инструмента с костного фрагмента и травмирования мягких тканей острием крючка.

3. Недостаточная толщина (около 5 мм) и нерациональная (вытянутая) форма ручки однозубого крючка при выполнении противотяги костных отломков требует от оператора значительных физических усилий, обусловленных необходимостью крепкого сжатия кисти в кулак для плотного захвата и удержания инструмента. Это утомительно и сопровождается уменьшением «мышечного чутья» рук хирурга, что может повлечь технические погрешности в ходе операции.

4. При сопоставлении костных отломков - ущемление между их торцовыми поверхностями крючков, заведенных со стороны костно-мозгового канала и препятствующих взаимной адаптации фрагментов бедренной кости.

В целях предупреждения этих недостатков предлагается парное устройство для оптимизации открытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра, состоящее из деталей набора аппарата Илизарова и капронового шнура (фиг.1, а). Оно включает гайки (1), резьбовую штангу (2), кронштейн с нарезным отверстием у основания (3), пластину (4) и замкнутую капроновую петлю с двумя узлами (5), один из которых расположен на концах сложенного вдвое шнура, а второй - отступя на 1,5-2 см от него (фиг.1, б). Изготовляют устройство следующим образом. Металлическая часть устройства (ручка) легко компонуется и не нуждается в описании. Петлю устройства изготовляют из капронового шнура, диаметром 2-4 мм и длиной 50-70 см. Шнур складывают вдвое и на конце завязывают узел с образованием петли диаметром 12-15 см. Отступя на 1,5-2 см от этого узла, завязывают другой узел. При сборке устройства конец капроновой петли (фиг.2, а) проводят в отверстие между двумя ее узлами с образованием сдвоенной петли (фиг.2, б). Для обеспечения крепления металлической ручки со шнуром конец петли проводят в периферическое отверстие кронштейна (фиг.2, в), а в образовавшуюся при этом петлю проводят ранее образованную сдвоенную петлю. После этого устройство готово к применению (фиг.2, г). Диаметр сдвоенной «рабочей» петли должен превышать диаметр костных отломков, составляя от 5 до 8 см. При репозиции костных отломков данную петлю накидывают на конец костного отломка и тягой за ручку устройства осуществляют его плотный захват и противотягу. Прочность шнура исключает его разрыв, а эластичность и мягкость - травмирование тканей. Крестообразная и достаточно широкая ручка устройства обеспечивает рациональный захват и адекватную дозированную тягу костных отломков.

В качестве примера применения предлагаемого устройства приводим следующее наблюдение.

Больной Б., 37 лет, доставлен в травматологическое отделение Республиканского ортопедотравматологического центра (РОТЦ) в г.Махачкале 11.06.2004 г. через полчаса после внутриавтомобильной травмы с диагнозом: Сочетанная травма. Сотрясение головного мозга. Ушиб правой половины грудной клетки. Закрытый подвывих акромиального конца правой ключицы. Закрытый косой переломом правой бедренной кости на границе верхней и нижней трети со смещением отломков. Травматический шок I степени.

Обезболены зоны перелома и подвывиха. Установлено скелетное вытяжение за мыщелки правого бедра с грузом 8 кг (на следующие сутки груз увеличен до 12 кг); на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета по Турнеру; проведены противошоковые мероприятия (анальгезия, инфузионная терапия в количестве 2 литра и т.д.).

18.06.04 г. выполнена операция: ретроградный интрамедуллярный остеосинтез правого бедра стержнем ЦИТО. В положении больного на левом боку произведен разрез кожи по наружной поверхности верхней трети бедра длиной 15-17 см. Рассечена широкая фасция бедра, по ходу мышечных волокон острым и тупым путем обнажена зона перелома с удалением гематомы (150-200 мл темной крови). Взаимное захождение костных отломков составило около 7 см. Концы их поочередно выведены в рану и «освежены» по плоскости перелома, а также скелетированы на протяжении 2-3 см. Для преодоления выраженной мышечной ретракции было применено парное устройство-ретрактор, состоящее из металлической ручки и капроновой петли. Диаметр сдвоенной «рабочей» петли составлял 6-7 см, почти двукратно превышая диаметр бедренной кости пациента на уровне перелома. Петли обоих примененных устройств были накинуты на концы костных отломков периферийнее плоскости перелома, чтобы не ущемлялись взаимно адаптируемыми костными отломками. Тягой за ручку устройства был выполнен плотный захват отломков и их противотяга. Конец проксимального отломка был выведен в рану и в него ударами молотка введен интрамедуллярный стержень ЦИТО, конец которого выведен через дополнительный разрез в области большого вертела. После репозиции отломков штифт ударами молотка был забит в дистальный костный отломок. Остеосинтез состоятельный. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Ближайший результат расценен нами как хороший.

Преимуществами устройства являются следующие.

1. При репозиции костных отломков - обеспечение их адекватной противотяги, достаточной для преодоления мышечной ретракции, величина которой на бедре как на самом крупном сегменте конечности человека - наивысшая.

2. Обеспечение более удобного и плотного захвата инструмента, обусловленное рациональной (крестообразной) формой ручки и большей площадью ее контакта с ладонью хирурга, а следовательно, и меньшей нагрузкой на единицу площади.

3. Дозированность (а значит и прецизионная точность) усилий оператора, обусловленная, во-первых, надежностью удержания костных отломков с исключением соскальзывания с них инструмента, и, во-вторых, меньшей трудоемкостью усилий хирурга и предупреждением притупления его «мышечного чутья» вследствии утомления кистей рук.

4. Атравматичность манипуляций костными отломками при их репозиции, а именно предупреждение растрескивания их концов или травматизации окружающих тканей, нередких при тяге однозубыми крючками.

5. Сокращение времени остеосинтеза, обусловленное как повышением эффективности и уменьшением трудоемкости операции, так и отсутствием необходимости в интраоперационных приготовлениях (как, например, завязывание на костных отломках и захват зажимами марлевых тесемок).

6. Экономичность, обусловленная как отсутствием необходимости в поиске дополнительных компонентов, включающих простейшие детали набора аппарата Илизарова и капроновый шнур, так и простотой изготовления устройства.

Таким образом, предлагаемое устройство позволяет повысить эффективность оперативного лечения больных с диафизарными переломами бедренной кости.