способ лечения пограничных нервно-психических расстройств

Формула изобретения

1. Способ лечения пограничных нервно-психических расстройств, включающий использование карбамазепина, отличающийся тем, что используют карбамазепин непролонгированного действия в дозе от 30 до 50 мг у детей в возрасте до 10 лет и в дозе от 50 до 100 мг у лиц старше 10 лет перед ночным сном и дополнительно глицин, ангиотропные препараты, выбранные из группы: винпоцетин, пентоксифиллин, гинкго билоба и препараты L-карнитина в терапевтических дозах в первой половине дня, а продолжительность непрерывного курса лечения составляет от 3 месяцев до 3 лет.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно в случае выраженной психической истощаемости лицам старше 8 лет назначают препараты L-ДОФА + карбидопа в дозе от 30 до 60 мг L-ДОФА однократно утром.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения пограничных нервно-психических расстройств поведения и адаптации, включая лиц с гиперактивностью (в том числе с дефицитом внимания), неврозоподобными, аутистическими и аффективными нарушениями, и может быть использовано в неврологии и психиатрии.

Известен способ лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей и взрослых, включающий применение психостимуляторов (риталин, аддерал, атомоксетин), норадренергических препаратов (велбутрин), трициклических антидепрессантов (дезипрамин), гипотензивных препаратов (клонидин, гуанфацин), оказывающий улучшение в 70-90% случаев (R.A.Barkley. Attention deficit disorder with hyperactivity: A handbook for diagnosis and treatment. - N.Y., 1990; 256 p.; R.A.Barkley. Материалы 1 Международного форума «Охрана здоровья детей в России» 13-14 апреля 2006 г. - www.vnimanie.org).

Недостатками применения этих препаратов являются побочные действия в виде нарушений сна (50%), появления абдоминальных и головных болей (20-40%), тиков (3%), потеря аппетита (50%), раздражительность и слезливость (10%), ускорение сердечного ритма и повышение артериального давления, у 3% пациентов развивается психоз. Практически все эти препараты не разрешены к применению в Российской Федерации.

Известен способ лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей с использованием препаратов ноотропного (церебролизин, семакс, пирацетам, энцефабол, фенибут) и цереброваскулярного действия (винпоцетин, ницерголин, актовегин, инстенон) (Н.Н.Заваденко. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. - М., 2005; Н.Н.Заваденко. Материалы 1 Международного форума «Охрана здоровья детей в России» 13-14 апреля 2006 г. - www.vnimanie.org).

Недостатком этого способа является применение указанных препаратов в довольно больших терапевтических дозах при сравнительно невысокой эффективности лечения (максимально - 60% эффективность при использовании церебролизина), эффекты «перестимуляции», необходимость проведения коротких курсов лечения (максимум до 3 месяцев) для избегания побочных действий препаратов.

Известен способ лечения пограничных нервно-психических состояний у пациентов с астено-невротическими реакциями, неврозоподобными, тревожно-фобическими и обсессивно-компульсивными расстройствами, гипердинамическим и аутистическим синдромом препаратами L-карнитина (элькар, карнитен и другие) (1) Сухотина Н.К. и др. Опыт применения ноотропов при пограничных психических расстройствах у детей. Психиатрия и психофармакотерапия. 2004; 6(6): 298-301. 2) Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Шейнкман О.Г. Элькар в комплексной терапии нарушений нервно-психического развития детей с последствиями перинатальных поражений мозга. Вопросы современной педиатрии 2005; 4(1): 32-39). Авторы рекомендуют использовать разные дозы препарата в зависимости от состояния пациентов: малые и средние - с профилактической и поддерживающей целью, высокие - при повышенных нагрузках и декомпенсациях состояний (Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Шейнкман О.Г. Нарушения нервно-психического развития. - В книге «Коррекция метаболических нарушений при различных патологических состояниях у детей (под ред. А.Д.Царегородцева, Е.А.Николаевой, B.C.Сухорукова). - М.: ИД Медпрактика-М, 2006», - с.44-52).

Недостатком монотерапии пограничных психических расстройств препаратами карнитина являются невысокая эффективность и наличие эффектов «переактивации» в виде головных болей, учащения энуреза, психомоторного возбуждения и пр.

Известен способ лечения нарушения репаративных процессов, в частности средство для лечения ложных суставов длинных трубчатых костей (Патент РФ 2018309) и средство для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв (Патент РФ 2018310) (авторы Н.Н.Кораблева, И.Л.Брин, Бюллетень изобретений №16; 1994) путем использования 30-60 мг однократно в сутки накома (препарата L-ДОФА + карбидопа).

Однако в терапии вегетативных дисфункций при пограничных нервно-психических расстройствах подобный способ не применялся.

Наиболее близким к заявляемому и выбранным в качестве прототипа является способ лечения аффективно-неустойчивых состояний у лиц с церебральной органической недостаточностью, эпилептиформными нарушениями, психоэндокринным синдромом с использованием антиэпилептических средств, в частности карбамазепина в дозах 10-15 мг/кг массы тела в сутки с равномерным распределением препарата в течение суток с акцентом на вечерний прием (Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста (под ред. С.Ю.Циркина). - Санкт-Петербург, 1999. - с.642).

Недостатком этого способа является применение довольно высоких доз препарата (например, в среднем ребенок 10 лет весит около 30 кг, т.е. суточная доза карбамазепина должна составить 300-450 мг), что может вести к побочным токсическим эффектам.

Задачей данного изобретения является повышение эффективности лечения пограничных нервно-психических расстройств при отсутствии побочных и токсических эффектов применяемых лекарственных средств.

Поставленная задача решается тем, что комплекс лечения включает карбамазепин непролонгированного действия в дозе от 30 до 50 мг у детей в возрасте до 10 лет и в дозе от 50 до 100 мг у лиц старше 10 лет перед ночным сном, дополнительно глицин, ангиотропные препараты, выбранные из группы: винпоцетин, пентоксифиллин, гинкго билоба и препараты L-карнитина (элькар, карнитен, карнитин хлорид) в терапевтических дозах в первой половине дня, а продолжительность непрерывного курса лечения составляет от 3 месяцев до 3 лет. В случае выраженной психической истощаемости лицам старше 8 лет назначают препараты L-ДОФА + карбидопа в дозе от 30 до 60 мг L-ДОФА однократно утром.

Существенным отличием заявляемого решения от известных является применение комплекса препаратов, включающего карбамазепин непролонгированного действия в дозе от 30 до 50 мг у детей в возрасте до 10 лет и в дозе от 50 до 100 мг у лиц старше 10 лет перед ночным сном, глицин, ангиотропные препараты, выбранные из группы винпоцетин, пентоксифиллин, гинкго билоба и препараты L-карнитина (элькар, карнитен, карнитин хлорид) в терапевтических дозах в первой половине дня, а в случае выраженной психической истощаемости лицам старше 8 лет дополнительно назначают препараты L-ДОФА + карбидопа в дозе от 30 до 60 мг L-ДОФА однократно утром. Продолжительность непрерывного курса лечения составляет от 3 месяцев до 3 лет.

Способ осуществляется следующим образом.

При диагностировании пограничного нервно-психического расстройства назначают комплекс препаратов, включающий карбамазепин непролонгированного действия, глицин, ангиотропные препараты, выбранные из группы: винпоцетин, пентоксифиллин, гинкго билоба и препараты L-карнитина (элькар, карнитен, карнитин хлорид), а при выраженной психической истощаемости комбинированные ДОФА-содержащие препараты (L-ДОФА + карбидопа).

Карбамазепин непролонгированного действия (финлепсин, тегретол, антелепсин и пр.) применяют в дозе от 30 до 50 мг у детей в возрасте до 10 лет и в дозе от 50 до 100 мг у лиц старше 10 лет перед ночным сном. Глицин и ангиотропные препараты (винпоцетин, пентоксифиллин, гинкго билоба) назначают в минимальных возрастных терапевтических дозах в 2 приема в первой половине дня (таблица 1).

Препараты L-карнитина (элькар, карнитен, карнитин хлорид) назначают в первой половине дня однократно утром или в два приема - перед завтраком и обедом. Малые и средние возрастные дозы применяют с профилактической и поддерживающей целью, при повышенных нагрузках и выраженной психической истощаемости используют препараты L-карнитина в дозах, указанных в таблице 2 [Брин И.Л. и др. Нарушения нервно-психического развития // Коррекция метаболических нарушений при различных патологических состояниях у детей (опыт использования препарата Элькар) (под ред. А.Д.Царегородцева, Е.А.Николаевой. B.C.Сухорукова). - М., 2006. - С.44-52].

При выраженной психической истощаемости лицам старше 8 лет дополнительно назначают препараты L-ДОФА + карбидопа (наком, синемет и пр.) в дозе от 30 до 60 мг L-ДОФА однократно утром.

Продолжительность непрерывного курса лечения составляет от 3 месяцев до 3 лет, причем длительность назначения и дозы препаратов-компонентов терапевтического комплекса могут варьировать в зависимости от состояния пациентов.

Таблица 1. Рекомендуемые дозы глицина и ангиотропных препаратов.
Возраст	Дозы препаратов (мг в сутки)
	глицин	винпоцетин	гинкго	пентоксифиллин
			билоба
1-3 года	100-150	1,25-2,5	-	-
3-7 лет	150-200	2,5-5	-	-
7-10 лет	200-300	5-10	40	100
старше 10 лет	200-300	5-15	40-80	200

Таблица 2. Рекомендуемые дозы препаратов L-карнитина.
Возраст	Дозы L-карнитина (мг в сутки)
	Минимальные	средние	высокие
1-6 месяцев	75	100	150
6-12 месяцев	75	150	225
1-3 года	100	200	300
3-7 лет	300	500	1000
7-10 лет	500	1000	1500
старше 10 лет	1000	1500	2000

Пример 1.

Марина Ж. впервые обратилась в клинику в 11 лет с жалобами на высокую утомляемость, сниженное настроение, плаксивость, трудности сосредоточения внимания, проблемы общения со сверстниками, колебания артериального давления с эпизодами обмороков, нарушения терморегуляции, сна, укачивание в транспорте.

В анамнезе: девочка от осложненной беременности, родов на 38 неделе путем кесарева сечения; состояние после рождения тяжелое. Развитие на первом году жизни с задержкой, в 3 месяца после проведения прививок судорожное состояние. С раннего возраста отличалась ответственностью, серьезностью, трудностями общения со сверстниками; в школу пошла в 6 лет, хорошо училась. Наблюдалась у эндокринолога-гинеколога по поводу преждевременного полового развития (телархе с 6 лет, менархе с 8 лет), получала гормональное лечение; диагностированы также соматические заболевания (пиелонефрит, гастродуоденит, миопия высокой степени, кифосколиоз), систематически лечилась в разных клиниках, однако выраженность проблем нарастала, отмечено превышение допустимого в 4 раза уровня пролактина в плазме крови.

При обследовании диагностировано астеническое состояние, неврозоподобный синдром у девочки с церебральной резидуально-органической симптоматикой и диэнцефальной дисфункцией. Отменены гормональные препараты и назначено лечение: карбамазепин (финлепсин) 50 мг на ночь, L-ДОФА + карбидопа (наком) 30 мг утром, глицин 150 мг 2 раза, L-карнитин (элькар) 1500 мг в сутки в два приема (утром, днем) курсом 3 месяца, а винпоцетин (кавинтон) в возрастной дозе в течение 1 месяца. Через три месяца лечения отмечено повышение работоспособности, настроения, улучшение терморегуляции, сна, стабилизировалось артериальное давление, нет обмороков, уменьшились укачивание в транспорте, тревожность. В связи с улучшением состояния сокращен объем терапии: отменен наком, доза элькара снижена вдвое. Пациентка получала рекомендованное лечение непрерывно в течение 3 лет, его объем регулировался в зависимости от нагрузок и состояния девушки, в частности, раз в 6 месяцев получает ангиотропные препараты курсом от 1 до 3 месяцев (гинкго билоба, пентоксифиллин, винпоцетин) на фоне постоянного приема карбамазепина и приуроченного к нагрузкам приема глицина и L-карнитина (по 6-9 месяцев непрерывно). Положительные изменения в состоянии здоровья и развития девушки подтверждены объективными клиническими исследованиями (исчезли признаки аденомы гипофиза по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга, нормализовалось содержание гормонов в плазме крови), облегчились контакты со сверстниками, снизилась острота переживаний конфликтных ситуаций. В настоящее время (6 лет наблюдения) успешно учится в колледже, стабилизировалось зрение, прекратились обострения соматических заболеваний. Отрицательных эффектов проводимого лечения за все время наблюдения не отмечено, удлинились перерывы в приеме препаратов, в последний год принимает рекомендованное лечение только в периоды больших нагрузок (экзаменов).

Пример 2.

Антон К., 3 лет 4 мес., направлен на консультацию в связи с жалобами на особенности поведения (высокая стереотипность, склонность к вспышкам с негативизмом, появление в последнее время стереотипных гримас, неожиданных переходов с ходьбы на ползание), задержку речевого развития, отсутствие интереса к общению наряду с интересом к сложным бытовым приборам и действиям с ними, избирательность контактов и пищевых предпочтений.

Из анамнеза: беременность у мамы с токсикозом и нефропатией, анемией, роды стимулированные. Мальчик родился в асфиксии, с признаками морфофункциональной незрелости; на первом году жизни получал лечение по поводу мышечно-дистонического синдрома; в более старшем возрасте стимуляторы психической активности в связи с задержкой развития речи, на фоне приема которых появились бурные протестные реакции, агрессия, регрессивные поведенческие тенденции без улучшения речевой функции.

При обследовании продемонстрировал яркие протестные реакции с невозможностью полного клинического осмотра, приподнятое настроение, стереотипные гримасы, игнорирование обращений, воспроизводил упроченные простые действия с нарастанием психомоторного возбуждения; собственная речь упрощенная, своеобразно модулированная. Диагностировано патохарактерологическое реагирование по аутистическому типу, гипердинамический синдром у ребенка с церебральным резидуально-органическим фоном. Назначено следующее лечение: карбамазепин (финлепсин) 50 мг на ночь, глицин 100 мг 2 раза, L-карнитин (элькар) 300 мг в сутки в два приема (утром, днем) курсом 3 месяца, а винпоцетин (кавинтон) 1,5 мг 2 раза в течение 1,5 месяцев.

На фоне непрерывного лечения через 3 месяца: редуцировались стереотипии (гримасы, потирание рук), «истерики», расширился круг общения с углублением форм взаимодействия. Отмечено улучшение речи, поведения, усвоения норм, стал спокойнее, значительно увеличилась целенаправленность и продуктивность деятельности. Рекомендовано продолжить лечение: карбамазепин, глицин и L-карнитин в прежних дозах постоянно, а винпоцетин в возрастной дозировке курсами раз в полгода по 1-2 месяца.

Через два года непрерывного лечения отмечено существенное продвижение в развитии ребенка: посещает массовый детский сад, имеет друзей-сверстников, появился интерес к игровому перевоплощению с соответствующим речевым и пантомимическим оформлением, пытается шутить, поддерживает игру. Речь лексически богатая, имеют место негрубые аграмматизмы, интонации выразительные, говорит ровно, комментирует действия. Соматически здоров, пищевой рацион расширился и соответствует норме. Рекомендовано продолжить терапию, перерывы в лечении приурочить к периодам отдыха в привычных, стабильных условиях.

Пример 3.

Артем Ч., 12 лет 3 мес., консультирован по поводу жалоб на трудности организации учебной деятельности со снижением школьной успеваемости, двигательную расторможенность, головные боли.

Из анамнеза: беременность у мамы благополучная, роды в 38 недель в ягодичном предлежании; на первом году жизни наблюдался по поводу мышечно-дистонического синдрома, но двигательное развитие с опережением. С раннего возраста отмечали повышенную возбудимость, плохой сон. Школьное обучение начато в 7 лет, учился легко, занимался теннисом, в музыкальной школе, однако постепенно нарастали расторможенность, появились тики, соматические проблемы (эрозивный гастрит, атопический дерматит), трудности в учебе.

При осмотре диагностирован синдром гиперактивности с дефицитом внимания, психосоматические расстройства, церебральная резидуально-органическая симптоматика. Назначено: карбамазепин (финлепсин) 50 мг на ночь, глицин 100 мг 2 раза, L-карнитин (элькар) 1000 мг в сутки в два приема (утром, днем) курсом 6 месяцев, а винпоцетин (кавинтон) 2,5 мг 2 раза в течение 1 месяца. Через 6 месяцев непрерывного лечения отмечено отчетливое улучшение состояния: урежение и уменьшение интенсивности головных болей, исчезли тики, стал спокойнее, собраннее, повысилась устойчивость и успешность деятельности. Хорошо закончил учебный год, отлично сдал экзамены и поступил в гимназию. В соматическом статусе также позитивные изменения: исчезли признаки эрозивного гастрита (клинически и по данным гастроскопии) и нейродермит, вырос, прибавил в весе соразмерно росту. Рекомендован перерыв в лечении на летний период.

Предложенный способ показал высокую эффективность и безопасность в лечении больных с пограничными нервно-психическими расстройствами. В зависимости от состояния пациента рекомендовано проводить непрерывный курс лечения от 3 месяцев до 3 лет.

Заявленный способ лечения обеспечивает физиологическое протекание нервной деятельности, не вызывает психофизической зависимости от используемых препаратов, напротив, с повышением устойчивости состояния пациента возможно удлинение перерывов в лечении вплоть до прекращения терапии.