способ определения степени нарушения агрегатного состояния крови при воспалительных процессах у детей

Формула изобретения

Способ определения степени нарушения агрегатного состояния крови при воспалительных процессах у детей, включающий определение в пробе крови показателя, характеризующего ее агрегатное состояние, и сравнение его значения с нормальным, отличающийся тем, что пробу крови в количестве 3-5 мл помещают в градуированную пробирку, разделяют на фракции путем центрифугирования, определяют объем лейкоцитарно-тромбоцитарно-фибринового слоя и при увеличении этого показателя в 2-3 раза, в 4-7 раз, в 8 раз и более по сравнению с нормой определяют первую, вторую и третью степени нарушения агрегатного состояния крови соответственно.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии и лабораторным методам исследования, и может быть использовано как экспресс-метод выявления нарушений агрегатного состояния крови при воспалительных процессах.

Известно, что при любом патологическом состоянии возникают системные нарушения агрегатного состояния крови. Своевременное выявление их на ранней стадии и адекватная регуляция позволят избежать тяжелых осложнений, встречающихся при хирургических заболеваниях и травматических повреждениях, часто обусловленных нарушением в этой системе.

Известно, что агрегатное состояние крови можно диагностировать по определению агрегации эритроцитов, тромбоцитов, вязкости крови, изучением микроциркуляторного кровотока.

Агрегацию эритроцитов исследуют по методу Н.П.Александровой на фотоэлектроколориметре (ФЭК-56 М) или проводят фотометрическое исследование обратимой агрегации эритроцитов в микрообъемах по методу Р.Т.Тухватуллина. С помощью этих способов определяют изменение оптической плотности взвеси эритроцитов в процессе образования агрегатов (Гаврилов А.О. и др. Общая гемоагрегатология. Москва: изд. НИИК ХК РАМН, 2001, с.40).

Агрегацию тромбоцитов исследуют по методу Борна (1962 г.) и О'Брайена (1966 г.) в модификации В.А.Люсова и Белоусова Ю.Б. (1970). Способ основан на регистрации изменений оптической плотности плазмы крови при агрегации тромбоцитов, вызванных АДФ, адреналином, ристомицином. Используется фотоэлектроколориметр (ФЭК-56 М) или анализатор агрегации тромбоцитов - агрегометр АР 2110 "Солар" (Гаврилов А.О. и др. Общая гемооагрегатология // Москва: изд. НИИК ХК РАМН, 2001, с.40).

Вязкость крови определяется методом вискозиметрии с помощью капиллярных или ротационных вискозиметров (Справочник по клиническим лабораторным методам исследования под ред. проф. Е.А.Кост, Москва - Медицина - 1975 - с.82).

В ротационных вискозиметрах вязкость жидкости определяется при вращении тубуса при различных скоростях сдвига. В капиллярных вискозиметрах проводят сравнение скоростей продвижения крови и дистиллированной воды в строго одинаковых капиллярах и при одинаковом вакууме. Пути, пройденные жидкостями в капиллярах за одно и то же время при строго одинаковых условиях, обратно пропорциональны вязкости этих жидкостей. Поэтому вязкость крови будет равна отношению длины пути, пройденного дистиллированной водой, к длине пути, пройденного кровью.

Микроциркуляторный кровоток изучают методом капилляроскопии. Наиболее четкая капилляроскопия проводится при бульбарной микроскопии конъюнктивы глаза с помощью щелевых ламп, используемых в офтальмологии, т.к. для ее осуществления промышленность не выпускает специальных оптических приборов. Для изучения микроциркуляции можно использовать более простую методику - капилляроскопию ногтевого валика капилляроскопом М-70А. Но в настоящее время не осуществляется промышленный выпуск этого прибора.

При капилляроскопии производится качественная и количественная оценка микроциркуляции по следующим показателям: индекс периваскулярных изменений, индекс сосудистых изменений, индекс конъюнктивальных изменений, индекс внутрисосудистых изменений, общий конъюнктивальный индекс. Степень агрегации эритроцитов можно оценивать по калибру сосудов:

I степень - агрегация в мелких венулах (25 нм в диаметре);

II степень - агрегация в венулах с диаметром более 25 нм и в капиллярах;

III степень - агрегация в артериолах, венулах и капиллярах.

Недостатками данных способов является то, что для их проведения необходима специально оборудованная лаборатория. Все эти способы трудоемки, требуют тщательной работы как в процессе проведения измерений, так и при обработке полученных результатов (построении гемоагрегатограмм), поэтому данные исследования может проводить только специально обученный, опытный врач-лаборант. При проведении бульбарной микроскопии необходима длительная фиксация головы, что создает напряжение и дискомфорт у пациента. По этой причине способ не нашел широкого применения, особенно при использовании его у детей.

Кроме того, каждый из вышеуказанных показателей не является объективным показателем нарушения агрегатного состояния крови.

Так, например, повышение спонтанной и индуцированной агонистами агрегации тромбоцитов является маркером активации тромбоцитарного гемостаза.

Однако изменения агрегатного состояния крови возможны не только при изменении факторов гемостаза, но и под воздействием белков плазмы, под влиянием дегидратации, изменения мембран клеток крови и сосудистого эндотелия, а также под воздействием различных энергоносителей, меняющих энергетическую обеспеченность эритроцитов, тромбоцитов и других клеток и белковых молекул плазмы.

Известен способ оценки степени нарушения агрегатного состояния крови при воспалительных процессах, включающий определение в пробе крови показателя, характеризующего ее агрегатное состояние, и сравнение его значения с нормальным (Ромашкина P.M. Автореф. на соискание ученой степени доктора мед. наук. «Значение изменений агрегатного состояния крови в патогенезе хирургических заболеваний у детей и методы их коррекции», М., 2006, стр.11-14, разослан в библиотеки 17.06.06).

В данном способе определение степени нарушения агрегатного состояния крови при воспалительных процессах у детей проводилось на основании комплексных исследований крови с учетом клинической картины.

Данный способ позволяет осуществить дифференциальную оценку нарушения агрегатного состояния крови, что позволяет в процессе лечения для каждого больного выработать индивидуальную коррекцию нарушений агрегатного состояния крови.

Однако данный способ не может бить использован как экспресс метод выявления нарушений агрегатного состояния крови, поскольку каждое из исследований, входящих в комплекс, является трудоемким, длительным, выполняется в различных лабораториях.

В соответствии с этим поставлена задача, направленная на создание простого, доступного экспресс-метода дифференциальной оценки агрегатного состояния крови, который позволил бы в ранние сроки заболевания или при отсутствии клинических признаков, в доклинический период заболевания, который выражается в молекулярных или биохимических изменениях, принимать индивидуальные экстренные меры для коррекции нарушений агрегатного состояния крови, не дожидаясь лабораторных показателей гемоагрегатограмм, что существенно влияет на эффективность и исход лечения.

Для решения этой задачи в способе оценки степени нарушения агрегатного состояния крови при воспалительных процессах у детей, включающем определение в пробе крови показателя, характеризующего ее агрегатное состояние, и сравнение его значения с нормальным, предложено пробу крови в количестве 3-5 мл помещать в градуированную пробирку, разделять на фракции путем центрифугирования, определять объем лейкоцитарно-тромбоцитарно-фибринового слоя и при увеличении этого показателя в 2-3 раза, в 4-7раз, в 8 раз и более по сравнению с нормой определять первую, вторую и третью степени нарушения агрегатного состояния крови соответственно.

В качестве показателя агрегатного состояния крови выбран объем лейкоцитарно-тромбоцитарно-фибринового слоя, который находится в прямой зависимости от вязкости крови, зависящей от количества содержащихся в ней клеток (форменных элементов), белкового состава и коллоидного состояния плазмы. Следовательно, данный показатель является наиболее объективным по сравнению с известными.

Исследования показали, что при нарушениях агрегатного состояния крови наряду с эритроцитарными часто образуются тромбоцитарные и лейкоцитарные агрегаты. В состав лейкоцитарных агрегатов входят моноциты, лимфоциты, нейтрофилы. Лейкоциты, макрофаги и моноциты являются активными участниками процессов не только воспаления, но и регуляции агрегатного состояния крови. При интоксикации токсический фактор активирует макрофаги, моноциты и гранулоциты. Стимулированный гранулоцит продуцирует различные гликопротеины на своей мембране. Стимулированный эндотоксинами макрофаг продуцирует цитокины. Все это приводит к синдрому общей активации лейкоцитов, который известен как синдром диссеминированного внутрисосудистого воспаления (DIVI) или синдром системного воспалительного ответа (SIRS). Поэтому избыточное количество лейкоцитов в анализе крови является косвенным показателем нарушений агрегатного состояния крови (Воробьев А.П. Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови // Москва - Медицина - 1996 - с.78).

Фибриноген продуцируется печенью и выполняет защитные и пластические функции, образуя фибрин, составляющий основу кровоостанавливающих тромбов и биологических барьеров вокруг очагов воспаления, а также формирующий некоторые структуры в гранулирующих ранах, на стенках сосудов. Одновременно фибриноген является также активатором агрегации эритроцитов при повышении его уровня в плазме. Особо необходимо отметить связь между уровнем фибриногена в плазме и активностью агрегационных процессов в циркулирующих эритроцитах. Центральные органы системы регуляции агрегатного состояния крови (печень, костный мозг) через свои продукты - фибриноген и эритроциты осуществляют постоянную защиту организма от повреждающих воздействий факторов внешней среды. К сожалению, при расстройстве регуляции функции защиты возможны патологические реакции. Агрегация эритроцитов - это реакция на повреждение. Эта реакция может быть чрезмерной. Патологической она становится тогда, когда эритроцитарные агрегаты становятся регидными, прочными, непластичными, размеры их больше просвета капилляров, артериол и венул. В этом случае агрегаты образуют микроэмболы. Агрегаты повреждают стенки микрососудов и оседают на нижней стенке сосуда.

Концентрация фибриногена в плазме крови в последние годы рассматривается как показатель агрегатного состояния крови, так как этот белок определяет агрегационную активность эритроцитов и вязкость плазмы (Рябов Г.А. с соавт. Роль фибринопептида А- и Д-димера в диагностике нарушений системы гемостаза // Анестезиология и реаниматология - 2003 - №1 - с.69-71).

В связи с тем, что в данном способе осуществляют визуальную оценку объема лейкоцитарно-тромбоцитарно-фибринового слоя, необходимым условием для точного определения этого показателя является объем отобранной крови. Для образования представительного слоя (после центрифугирования) объем отобранной крови не может быть меньше 3 мл, и в то же время отбор пробы крови у детей больше 5 мл нежелателен.

Способ осуществляют следующим образом.

В качестве материала для исследования производят забор венозной крови из периферической или центральной вены в стандартную центрифужную градуированную пробирку в количестве 3-5 мл. Устанавливают пробирку с пробой в лабораторную центрифугу и проводят центрифугирование в течение 20 минут при 2000 об/мин. При этом происходит разделение крови на фракции: в нижней конусовидной части пробирки осаждается слой эритроцитов, сверху находится слой сыворотки. Между этими слоями образуется лейкоцитарно-тромбоцитрано-фибриновый слой - смесь лейкоцитов, тромбоцитов и фибрина. По объему лейкоцитарно-тромбоцитарно-фибринового слоя, который определяют с помощью нанесенной градуировки на стандартной пробирке, устанавливают степень нарушений агрегатного состояния крови.

Установлено, что при отсутствии нарушения агрегатного состояния крови у здорового пациента объем лейкоцитарно-тромбоцитарно-фибринового слоя в среднем составляет 0,2 мл.

При увеличении объема слоя в 2-3 раза по сравнению с нормой, что соответствует 0,4-0,6 мл, оценивают I-ю степень нарушения АСК.

При увеличении объема слоя в 4-7 раз по сравнению с нормой, что соответствует 0,8-1,4 мл, оценивают II-ю степень нарушения АСК.

При увеличении объема слоя в 8 и более раз по сравнению с нормой, что соответствует 1,5 мл и более, оценивают III-ю степень нарушения АСК.

Конкретные примеры способа.

Пример 1. Пивоваров А.В., 1989 г.р., находился в ДХО Подольской ГКБ с 07.02.2002 г. по 15.02.2002 г. с диагнозом: Флегмонозный аппендицит. Госпитализирован через 14 часов с момента заболевания с клиникой острого аппендицита. Оперирован сразу в экстренном порядке, выполнена операция аппендэктомии. При поступлении взята кровь на анализы. При центрифугировании отобранной пробы крови в пробирке образовался лейкоцитарно-тромбоцитарно-фибриновый слой объемом 0,4 мл, то есть его объем увеличен в 2 раза по сравнению с нормой, что соответствует нарушению АСК I-й степени. В соответствии с проведенными исследованиями во время операции осуществлена коррекция агрегатного состояния крови, которая состояла в проведении инфузионной терапии в объеме 1000 мл. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, без осложнений, выписан на 8-е сутки.

Пример 2. Филлипов В.В., 1991 г.р., находился в ДХО с 22.12.03. по 05.01.2004 г. с диагнозом: гангренозно-перфоративный аппендицит в инфильтрате. Местный перитонит. Поступил с клиникой местного аппендикулярного перитонита. При поступлении выполнено исследование крови по предложенной методике, при этом между слоем эритроцитов и сыворотки крови образовался лейкоцитарно-тромбоцитарно-фибриновый слой объемом 1,2 мл, что увеличено в 6 раз по сравнению с нормой и соответствует II-й степени нарушений АСК. В соответствии с этим проведена предоперационная подготовка больного - инфузионная терапия в объеме 1200 мл с использованием дезагрегантов (трентал, инфукол ГЭК). После оперативного вмешательства в течение 3-х суток продолжена инфузионная терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 14-е сутки.

3. Больной 3., 1 г. 4 мес., находился в ДАРО и ДХО ПГКБ с 15.01.03 г. по 12.02.03 г. с диагнозом: Острая гнойная деструктивная пневмония, осложненная пиотораксом. Дыхательная недостаточность 2-й ст. Ребенок поступил в очень тяжелом состоянии через 12 суток с момента заболевания. При поступлении взята кровь, проведено исследование по предложенной методике. После центрифугирования в пробирке на дне осел слой эритроцитов, выше лейкоцитарно-тромбоцитрано-фибриновый слой сыворотки объемом 2,6 мл, что увеличено в 13 раз и соответствует III-й ст. нарушений АСК. После торакоцентеза и дренирования плевральной полости ребенку проведена 2 раза экстракорпоральная детоксикация методом плазмафереза. После ЭКД состояние ребенка стало прогрессивно улучшаться, выписан на 28-е сутки с момента госпитализации.

Использование данного экспресс-способа позволит на месте, без использования специального оборудования, в любое время суток, вне зависимости от работы лаборатории, осуществить дифференциальную оценку агрегатного состояния крови и в соответствии с этим принять индивидуальные экстренные меры для коррекции нарушений агрегатного состояния крови, что существенно повысит эффективность лечения и ускорит выздоровление.