способ введения эндоскопа в околоносовые пазухи и устройство для его осуществления

Формула изобретения

1. Способ введения прибора для трепанопункции в околоносовые пазухи путем создания в передней стенке отверстия, отличающийся тем, что рентгенологически определяют зону планируемого вмешательства, после чего под местной инфильтрационной анестезией прибором для трепанопункции лобных пазух создают отверстие в мягких тканях в области передней стенки околоносовой пазухи резаком диаметром 2,6 мм с последующим просверливанием кости сверлом диаметром 2,5 мм производят исследование зондом глубины пазухи, далее вокруг первичного трепанационного отверстия выполняют увеличение диаметра создаваемого отверстия в мягких тканях с помощью резака диаметром 6,1 мм и рассверливание первого узкого костного отверстия вторым сверлом диаметром 6 мм.

2. Прибор для трепанопункции лобных пазух, включающий корпус цилиндрической формы, в котором размещены валик-патрон для сверла, буфер и пружина, отличающийся тем, что содержит два сменных резака диаметром 2,6 и 6,1 мм, а также сменные цилиндрические спиральные сверла диаметром 2,5 и 6 мм.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для введения эндоскопа в околоносовые пазухи.

Из практической медицины известны способы введения эндоскопа в околоносовые пазухи с помощью следующих устройств: троакара, пункционных игл, стандартного или модифицированного прибора для трепанопункции. С их помощью эндоскоп можно вводить в пазуху как эндоназально, так и экстраназально через лицевую или орбитальную стенку. Для эндоназального введения оториноларингологи используют троакар, при этом прокол осуществляется через нижний носовой ход (Калькис Э.Я. Эндоскопия верхнечелюстной пазухи в диагностике ее заболеваний. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, №6 - 1970. - С.90-91), применяют пункцию верхнечелюстной пазухи с последующим использованием особо тонких эндоскопов (Плужников М.С. с соавт. Возможности применения особо тонких эндоскопов в оториноларингологии.// Журнал ушных, носовых и горловых болезней, №2 - 1982. С.34-38), для экстраназальной эндоскопии используют троакар диаметром 3 мм, который вводят через переднюю стенку пазухи (Алексашин Я.В. Эндоскопия верхнечелюстных пазух. // Вестник оториноларингологии, №6 - 1954.- С.66-67) или троакар с трехгранным сверлящим концом и надетой на него узкой ушной воронкой (Задорожников Г.К. О способах эндоскопии верхнечелюстной пазухи.// Вестник оториноларингологии, №2 - 1982. - С.64-66), для перфорации лицевой стенки используют также метод трепанопункции с помощью специальных канюль (Волков А.Г. Осложнения при трепанопункции лобной пазухи и возможности их предупреждения. // Вестник оториноларингологии, №6 - 1981. - С.41-44), трепанационное сверло 2,5 мм с дальнейшей визуализацией через ушные воронки (Шапаренко Б.А., Задорожников Г.К. Способ эндоскопии верхнечелюстной пазухи. //Журнал ушных, носовых и горловых болезней, №1 - 1986. - С.61-64), устройство для трепанопункции лобной пазухи, в котором стандартный инструмент оснащен дополнительной пружиной, предотвращающей травмирование задней стенки трепанируемой пазухи (Пхрикян С.Ж. с соавт. Устройство для трепанопункции лобных пазух. // А.с. №2103926 от 1998.02.10), трепанопункцию лобной пазухи через орбитальную стенку, при этом предлагается использование большого диаметра сверла под размер эндоскопа (Шнейдер Б.М. Диагностика и лечение хронических заболеваний лобных пазух методом трепанопункции: Дисс... канд. мед. наук. - Гродно, 1969. - 222 с.), трепанопункцию сверлом увеличенного размера, при котором производят разрез кожи длиной 1 см над внутренним краем брови и в передней стенке лобной пазухи высверливают отверстие диаметром 5-6 мм, затем через просвет гильзы троакара вводят эндоскопы (Арефьева Н.А. с соавт. Диагностика и лечение хронического фронтита: Метод, рекомендации. - Уфа, 1996. - 20 с.).

Главным недостатком введения эндоскопа в околоносовые пазухи с помощью троакара является то, что место внедрения инструмента оставляет дефект диаметром, большим, чем размер троакара, за счет окружающих ломаных костных фрагментов и появление обрывков отечной слизистой оболочки. При этом иногда наблюдается смещение значительных участков кости вокруг входного отверстия троакара в полость пазухи. Это явление вполне объяснимо, так как кость передней стенки пазух тонкая и хрупкая и прежде, чем троакар проделает округлое отверстие, происходит подлом кости в нескольких местах. После этого эндоскопическое исследование затрудняется из-за подворачивания и наматывания обрывков слизистой оболочки, в результате чего инструмент приходится проводить как можно глубже, а затем вращать его, что увеличивает вероятность повреждения задней стенки пазухи. Во-вторых, при введении в околоносовую пазуху троакара в ее полость часто выпадают костные отломки, которые при эндоскопии могут оказаться незамеченными, но будут в дальнейшем служить источником остеомиелитического секвестрального гниения.

Недостатками введения эндоскопа в околоносовые пазухи с помощью стандартных или модифицированных инструментов с большим диаметром сверла или фрезы для трепанопункции является то, что проведение манипуляции через орбитальную стенку опасно, учитывая неровную выпуклую поверхность кости, а также возможность при соскальзовании травмирования и инфицирования мягких тканей верхнего века. Во-вторых, высверливание отверстия сверлом сразу большого диаметра сопровождается образованием больших стружек, ибо известно, что большое сверло оставляет крупные стружки, которые будут выпадать в полость пазухи и удаление их будет крайне затруднительным, а порой и невозможным из-за воспалительного или травматического отека слизистой оболочки околоносовой пазухи и недостаточного в силу заболевания функционирования естественного соустья.

Известен прототип - прибор для трепанопукции лобных пазух, включающий корпус цилиндрической формы, в котором размещены валик-патрон для сверла, буфер и пружина (А.с. SU 114963 А, А61В 17/16, 01.01.1958).

Данный прототип имеет недостаток, заключающийся в том, что этот прибор позволяет произвести наложение трепанационного отверстия в передней стенке околоносовой пазухи, не достаточное по размеру для последующего введения эндоскопа.

Заявляемый способ введения прибора для трепанопункции в околоносовые пазухи и устройство для его осуществления являются новыми и в литературе не описаны.

Целью предлагаемого изобретения является создание возможности выполнения трепанопункции через переднюю стенку с минимальным ее травмированием и уменьшением риска осложнений от проведенной манипуляции для последующего проведения эндоскопии околоносовых пазух.

Поставленная цель в изобретении достигается тем, что рентгенологически определяют зону планируемого вмешательства, после чего под местной инфильтрационной анестезией прибором для трепанопункции лобных пазух создают отверстие в мягких тканях в области передней стенки околоносовой пазухи резаком диаметром 2,6 мм, с последующим просверливанием кости сверлом диаметром 2,5 мм, производят исследование зондом глубины пазухи, далее вокруг первичного трепанационного отверстия выполняют увеличение диаметра создаваемого отверстия в мягких тканях с помощью резака диаметром 6,1 мм и рассверливание первого узкого костного отверстия вторым сверлом диаметром 6 мм.

Прибор для трепанопункции лобных пазух состоит из корпуса цилиндрической формы, в котором размещены валик-патрон для сверла, буфер и пружина, имеются два сменных резака диаметром 2,6 мм и 6,1 мм, а также сменные цилиндрические спиральные сверла диаметром 2,5 и 6 мм.

Предложенное изобретение поясняется чертежами, где:

на фиг.1 - трепан в сборе;

на фиг.2 - резак диаметром 2,6 мм в сборе;

на фиг.3 - резак диаметром 6,1 мм в сборе.

Устройство для введения эндоскопа в околоносовые пазухи содержит:

1 - корпус цилиндрической формы;

2 - буфер;

3 - валик-патрон;

4 - регулировочная гайка;

5 - запорная гайка;

6 - пружина;

7 - корпус резака диаметром 2,6 мм;

8 - ручка резака диаметром 2,6 мм;

9 - сверло диаметром 2,5 мм;

10 - корпус резака диаметром 6,1 мм;

11 - ручка резака диаметром 6,1 мм;

12 - сверло диаметром 6,0 мм;

13 - ручка трепана;

14 - крышка, имеющая байонетный затвор.

Устройство состоит из корпуса цилиндрической формы (1), в котором размещены валик-патрон для сверла (3), буфер (2), пружина (6), резак в сборе (фиг.2 или фиг.3). На передней части корпуса расположены регулировочная гайка (4) и запорная гайка (5). В торцевой части корпус закрывается крышкой (14), имеющей байонетный затвор. Вращение сверла, фиксированного в валик-патроне (3), осуществляется поворотом ручки (13), закрепленной на конце валика, проходящего через накидную крышку.

Резак в сборе (фиг.2 и фиг.3) состоит из корпуса (7, 10) с отверстием для сверла (с диаметром 2,6 мм или 6,1 мм соответственно), ручки (8, 11), сверла диаметром 2,5 мм (9) или 6,0 мм (12) под размер резака.

Корпус и крышка прибора изготовлены из дуралюмина с оксидированной поверхностью. Рукоятка текстолитовая, сверло - из углеродистой стали с гальванопокрытием. Остальные детали изготовлены из нержавеющей стали. Габаритные размеры прибора: 177×58, диаметр резака 2,6 мм и 6,1 мм.

Перед выполнением трепанопункции необходимо тщательно произвести оценку рентгенологической картины придаточных пазух носа. Учитывая то, что межпазушная перегородка лобных синусов может быть смещена в ту или иную сторону, в некоторых случаях определяется гипоплазия или аплазия синуса с одной стороны при достаточно хорошо развитой структуре пазухи с противоположной, вариабельной величиной также является передне-задний размер, встречаются многоячеистые синусы.

Данный способ введения прибора для трепанопункции в околоносовые пазухи и устройство для его осуществления отличаются тем, что создание доступа в полость пазухи осуществляется с помощью двух последовательно меняющихся резаков и сверл. Первоначально используют сверло диаметром 2,5 мм и резак диаметром 2,6 мм. После чего производят замену корпуса резака на больший диаметр (6,1 мм) и сверла на 6 мм. Последовательное увеличение диаметра корпуса резака и сверла позволит создать идеально ровное отверстие как в мягких тканях, так и в передней костной стенке придаточной пазухе носа, а также сохранить регулируемую глубину высверливания для исключения повреждения задней стенки околоносового синуса. Увеличение диаметра создаваемого отверстия в костной стенке до 6 мм необходимо для возможности последующего введения стандартного эндоскопа диаметром 5 мм. Окончательный диаметр костного отверстия передней стенки околоносовой пазухи будет превосходить размер эндоскопа на 1 мм. При последовательном использовании двух сверл нарастающего диаметра образуются мелкие костные стружки, они легче удаляются при промывании пазухи лекарственными растворами, а это исключает развитие такого осложнения, как секвестральный остеомиелит. Формирование отверстия сверлом возрастающего диаметра требует меньших усилий нажатия инструмента и легче переносится больными. Большое сверло требует большого механического давления на кость. Высверливание большого отверстия сразу же, без предшествующего вхождения в пазуху тонким сверлом, нежелательно, так как костные стружки будут крупными и потребуют дополнительных манипуляций по их удалению. Кроме того, при попытке одномоментного высверливания сверлом большого диаметра на выпуклой поверхности лобной кости происходит скольжение сверла, следствием чего является разлитой периостит и смещение отверстия от расчетной локализации, вторым отрицательным обстоятельством будет появление крупных костных стружек, ибо известно, что чем больше сверло, тем крупнее оставляемые стружки.

Предложенный способ введения эндоскопа в околоносовые пазухи апробирован в течение 2004-2005 гг. в ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г.Астрахани на 7 больных с обострением хронического гнойно-продуктивного или продуктивного синуита.

Ниже приводится результат апробации.

Пример: Больной С., 1972 г.р., история болезни №1067, поступил в оториноларингологическое отделение АМОКБ №1 9.02.04 с диагнозом: Обострение хронического левостороннего гнойно-продуктивного фронтита. Больным себя считает около 5 лет. Последнее ухудшение состояния около 3 дней, когда после перенесенного ОРЗ появились жалобы на резкую боль в левом надбровье с иррадиацией в висок, усиление болевого симптома при наклоне головы вперед. Носовое дыхание резко затруднено слева, отмечает гнойное отделяемое из полости носа слева. Из анамнеза известно, что по поводу гнойного левостороннего фронтита больной неоднократно лечился в амбулаторных условиях только антибактериальными средствами, трепанопункция лобной пазухи не выполнялась.

При рентгенологическом исследовании околоносовых пазух в 2-х проекциях выявлено субтотальное снижение пневмотизации левой лобной пазухи с подозрением на полипоз слизистой оболочки в области естественного соустья. Остальные околоносовые пазухи без нарушения воздушности.

Больному выполнено эндоскопическое исследование левой лобной пазухи. Определили зону планируемого вмешательства с учетом расположения межпазушной перегородки и глубины левой лобной пазухи, после чего под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 3 ml прибором для трепанопункций лобных пазух создали отверстие в мягких тканях в области передней стенки левой лобной пазухи резаком диаметром 2,6 мм (7), с последующим просверливанием кости сверлом диаметром 2,5 мм (9). После проникновения в пазуху произвели исследование зондом ее глубины, далее вокруг первичного трепанационного отверстия выполнили увеличение диаметра создаваемого отверстия в мягких тканях с помощью резака диаметром 6,1 мм (10) и рассверливание первого узкого костного отверстия вторым сверлом диаметром 6 мм (12), в результате чего были созданы условия для введения эндоскопа в околоносовую пазуху.

При эндоскопическом исследовании левой лобной пазухи выявлен резкий отек слизистой оболочки, наличие в области естественного соустья лобно-носового канала полипозной ткани, а также незначительное количество гнойного экссудата.

Больному предложена операция на левой лобной пазухе с учетом гнойно-продуктивных изменений. 12.02.04 под эндотрахеальным наркозом выполнена операция на левой лобной пазухе, операционные находки соответствовали данным эндоскопического исследования. В течение последующих 7 суток больному проводилось противовоспалительное лечение и в удовлетворительном состоянии выписан из стационара 19.02.04. Рецидива и обострения заболевания за 2 года амбулаторного наблюдения не было.

Таким образом, предложенный способ введения прибора для трепанопункций в левую лобную пазуху сопровождался минимальным травмированием мягких тканей и костной стенки пазухи. Осложнений во время вмешательства и после него не наблюдалось. Реактивных явлений со стороны мягких тканей не было. Выполненная манипуляция позволила произвести эндоскопию для точного определения характера гнойно-продуктивных изменений в околоносовой пазухе.

Предлагаемый объект изобретения позволил достигнуть следующий положительный результат: введение прибора для трепанопункции как в гайморову, так и в лобную пазуху сопровождалось минимальным травмированном мягких тканей и костных стенок пазух, осложнений во время вмешательства и после него не наблюдалось. Реактивные явления со стороны мягких тканей исчезли через 1-2-3 суток. Ятрогенных осложнений не было. Результаты лечения прослеживались до 6 месяцев.