способ проведения первого этапа лечения больных сочетанными стриктурами пищевода и антрального отдела желудка

Формула изобретения

Способ проведения первого этапа лечения больных сочетанными стриктурами пищевода и антрального отдела желудка, включающий верхнесрединную лапаротомию, Y-образное отключение тощей кишки путем формирования энтероэнтероанастомоза «конец в бок», выведение ее в виде питательной стомы, формирование гастроэнтероанастомоза, отличающийся тем, что сначала пересекают тонкую кишку, на расстоянии от края пересечения на дистальном конце кишки выполняют V-образный разрез острым углом в аборальном направлении, на углах V-образного разреза накладывают три шва-держалки через все слои кишки, четвертую держалку накладывают серозно-мышечно по центру между концами разреза в основании клапана, затем формируют двухрядный анастомоз, первый ряд швов фиксирует наружный край V-образного разреза и пересеченный проксимальный конец тонкой кишки через все слои, при этом в области четвертой держалки отключенную кишку прошивают серозно-мышечными швами, формируя энтероэнтероанастомоз над клапаном; затем отключенную кишку проводят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и формируют аналогично клапанный гастроэнтероанастомоз с задней стенкой желудка на границе со стриктурой выходного отдела желудка по типу «бок в бок», при этом V-образный разрез производят на желудке, далее лигируют и пересекают сосуды на большой кривизне желудка на ширину отключенной тонкой кишки, где проводят последнюю и распластывают на желудке, затем формируют передний клапанный гастроэнтероанастомоз по типу «бок в бок» аналогичным образом в области дна желудка, ниже которого накладывают два поперечных шва через просвет тонкой кишки и серозно-мышечный слой желудка, захватывая каждым швом половину диаметра кишки, обеспечивая облитерацию просвета кишки, далее выводят терминальный конец отключенной кишки, формируя стому.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. Может быть использовано на первых этапах лечения сочетанных стриктур пищевода и антрального отдела желудка.

Известен хирургический способ лечения больных с сочетанными стриктурами пищевода и антрального отдела желудка, заключающийся в том, что больному на первом этапе лечения выполняют верхнесрединную лапаротомию и формируют дистальную концевую гастростому без дистальной резекции желудка и впередиободочную гастроэнтеростомию по Ру. Далее выполняется ретроградное бужирование пищевода (Рахметов Н.Р., Жетимкаринов Д.С., Хребтов В.А., Аймагамбетов М.Ж., Булегенов Т.А. Хирургическое лечение сочетанных ожоговых стриктур пищевода и желудка. // Хирургия. - 2003. - №11 - с.17-19).

Недостатком данного способа является наличие концевой гастростомы, которая уменьшает емкость желудка и, как следствие, происходят последующие алиментарные нарушения; вокруг концевой стомы подтекает желудочный сок, что приводит к мацерации кожи вокруг; формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза затрудняет последующую колоэзофагопластику и ухудшается пассаж пищи из желудка.

Наиболее близким является способ проведения первого этапа лечения сочетанных стенозов пищевода и выхода из желудка (а.с. СССР №1681846, МПК А61В 17/00, публ. 1991 г.), включающий верхнесрединную лапаротомию, мобилизацию желудка с дальнейшей резекцией его патологического участка, гастроэнтероанастомоз, формирование стомы. Осуществляют Y-образное выключение тощей кишки и вывод ее в виде стомы, гастроэнтероанастомоз формируют - «конец в бок».

Недостатками этого способа являются большой объем резекции желудка, сложность формирования анастомоза на втором этапе лечения из-за оставшейся малой поверхности передней стенки желудка, частичное выключение желудка из пищеварения за счет пассажа пищи по кишке, минуя желудок, сложность ретроградного бужирования пищевода.

Задача изобретения - устранение указанных недостатков, сокращение длительности лечения больных за счет уменьшения травматичности хирургического лечения, сохранение физиологического пассажа по пищеварительному тракту в зоне обоих сужений и сохранение возможности проведения как бужирования пищевода, так и колоэзофагопластики на втором этапе.

Для этого в способе проведения первого этапа лечения больных с сочетанными стриктурами пищевода и антрального отдела желудка, включающем верхнесрединную лапаротомию, Y-образное отключение тощей кишки путем формирования энтероэнтероанастомоза «конец в бок», выведение ее в виде питательной стомы, формирование гастроэнтероанастомоза, предложено пересекать тонкую кишку под углом не менее 30 градусов по отношению к брыжейке на расстоянии 10 см от Трейца. В месте образования энтероэнтероанастомоза производится V-образный разрез на дистальном участке пересеченной тонкой кишки, углом в аборальном направлении. Основание клапана 2 см. По углам разреза накладывают три шва держалки через все слои кишки. В основании клапана накладывают серозно-мышечный шов. Энтероэнтероанастомоз формируют над клапаном, фиксируя наружный край V-образного разреза и пересеченный проксимальный конец тонкой кишки. Аналогично формируется гастроэнтероанастомоз по типу «бок в бок» с задней стенкой желудка на границе со стриктурой выходного отдела по типу «бок в бок» на отключенной петле, при этом V-образный разрез производят на желудке. Скелетизируется большая кривизна протяженностью, равной диаметру кишки, и проводится анастамозированная с желудком петля тонкой кишки, которая распластывается на стенке большой кривизны желудка. Формируется еще один антирефлюксный клапанный гастроэнтероанастомоз с передней стенкой желудка в области дна и терминальный конец отключенной тонкой кишки выводится в виде стомы в левом подреберье через отдельный параректальный разрез путем фиксации слизистой кишки к коже. Накладывают два шва через просвет кишки и захватывают серозно-мышечный слой на желудке. Швы располагаются поперечно по отношению к длинику кишки. Затем оба шва прикрываются серо-серозными швами.

То, что не производится мобилизация и резекция рубцово-измененного отдела желудка, значительно уменьшает операционную травму и длительность операции, способствует сокращению койко-дней, более ранней реабилитации больных и уменьшению количества осложнений, связанных с несостоятельностью анастомозов и культей двенадцатиперстной кишки. Формирование широкого косого антирефлюксного клапанного межкишечного анастомоза обеспечивает адекватную эвакуацию и предотвращает заброс дуоденального содержимого в желудок. То, что кишка проводится через брыжейку поперечно-ободочной кишки, создает благоприятные условия для выполнения в дальнейшем при необходимости пластики пищевода толстой кишкой. Формирование первого гастроэнтероанастомоза на задней стенке желудка ближе к привратнику осуществляется для обеспечения наилучшей эвакуации пищевых масс, в то же время в связи с наличием у данного анастомоза клапанного механизма предотвращается заброс кишечного содержимого в желудок. Скелетизация большой кривизны желудка на протяжении 4 см необходима для проведения кишки вдоль стенки желудка. Распластывается кишка, а также прошивается двумя узловыми швами через просвет кишки и фиксация серо-серозными швами к желудку обеспечивает облитерацию просвета кишки для предотвращения попадания кишечных масс в кишку помимо желудка. Швы прикрываются серо-серозными швами для создания герметизма в случае их прорезывания. Формирование второго гастроэнтероанастомоза на передней стенке желудка в области дна создает благоприятные условия для возможности бужирования пищевода на следующем этапе, а также способствует полноценному участию желудка в пищеварении. Клапанный механизм переднего гастроэнтероанастомоза предотвращает заброс и подтекание желудочного содержимого на кожу. Пищевые массы через еюностому поступают в кишку, а затем через передний гастроэнтероанастамоз в желудок, а затем через гастроэнтероанастамоз на задней стенке эвакуируется в отводящую кишку. То, что стома выводится через отдельный параректальный разрез, способствует предотвращению нагноения послеоперационной раны. Фиксация слизистой кишки к коже обеспечивает формирование губовидного свища, который не заживает даже при удалении гастростомической трубки для питания. Что делает необязательным ее постоянное ношение и способствует наиболее быстрой адаптации больного в обществе. То, что расстояние между вколами на кишке больше в три раза, чем на коже, способствует уменьшению диаметра стомы, более плотному охвату гастростомической трубки и препятствует подтеканию желудочного содержимого.

На чертеже представлена схема предлагаемой операции.

Способ осуществляется следующим образом.

У больного с сочетанной стриктурой пищевода и антрального отдела желудка под общей анестезией выполняется верхнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости. В 10 см дистальнее связки Трейца с учетом характера кровоснабжения косо пересекается тонкая кишка под углом 30 градусов к брыжейке кишки. Формируется Y-образная отключенная тонкая кишка 1 путем формирования V-образного 2 клапанного антирефлюксного энтероэнтероанастомоза по типу «конец в бок» (проксимальный конец пересеченной кишки в бок дистальному отрезку). На расстоянии 30 см от края пересечения кишки выполняется V-образный разрез на противобрыжеечном крае кишки острым углом в аборальном направлении. Длина каждого из разрезов равна диаметру косого разреза проксимального конца пересеченной кишки. На углах V-образного разреза накладываются три шва держалки через все слои кишки. Четвертая держалка накладывается серозно-мышечно по центру между концами разрезов в области противоположного угла будущего анастомоза. Формируется энтероэнтероанастомоз узловыми швами, при этом первым рядом фиксируется наружный край V-образного разреза и пересеченный проксимальный конец тонкой кишки через все слои с использованием швов держалок. И только в области четвертой держалки отключенная кишка прошивается серозно-мышечными швами, что способствует формированию свободного лоскутного клапана, выполняющего антирефлюксную функцию. В брыжейке поперечно-ободочной кишки формируется отверстие левее средней толстокишечной артерии, в которое проводится отключенная тонкая кишка. Затем формируется позадиободочный антирефлюксный клапанный гастроэнтероанастомоз с задней стенкой желудка в антральном отделе по типу «бок в бок» 3 по методике, описанной выше, при этом V-разрез производится на желудке. Лигируются и пересекаются сосуды на большой кривизне на ширину отключенной тонкой кишки. Там же проводится петля тонкой кишки, которая распластывается на желудке. В 2 см от предполагаемого переднего гастроэнтероанастомоза накладываются два поперечных шва через просвет тонкой кишки и серозно-мышечный слой желудка. Каждый из швов захватывает половину диаметра кишки. Затем эти швы прикрываются серо-серозными продольными швами на кишке. Формируется передний гастроэнтероанастомоз 4 в области дна желудка, при этом V-образный разрез выполняется на желудке. Анастомоз формируется по методике, описанной ранее. Терминальный конец отключенной по Ру кишки выводится через отдельный параректальный разрез в левом подреберье, где формируется еюностома 5 путем подшивания слизистой кишки к коже, при этом расстояние между вколами на кишке больше в три раза, чем на коже, что приводит к уменьшению диаметра стомы в три раза. Выполняют дренирование брюшной полости. Послойное ушивание раны.

Пример.

Больной В., 47 лет, (и/б 11285, 2004 г), поступил в клинику с жалобами на дисфагию спустя месяц после ожога. При рентгенологическом исследовании у больного выявлено протяженное поражение пищевода и выраженная рубцовая деформация выходного отдела желудка с выраженным нарушением эвакуации.

Произведена операция - под общей анестезией выполнена верхнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости. Выявлено, что имеется значительная рубцовая деформация желудка в области привратника, антрального отдела и нижней трети тела желудка. Оставшаяся часть желудка значительно уменьшена в объеме. В 10 см дистальнее связки Трейца с учетом характера кровоснабжения косо пересекается тонкая кишка под углом 30 градусов к брыжейке кишки. Формируется отключенная тонкая кишка путем формирования V-образного клапанного антирефлюксного анастомоза по типу «конец в бок» (проксимальный конец пересеченной кишки в бок дистальному отрезку). На расстоянии 30 см от края пересечения кишки выполняется V-образный разрез на противобрыжеечном крае кишки острым углом в аборальном направлении. Длина каждого из разрезов равна диаметру косого разреза проксимального конца пересеченной кишки. На углах V-образного разреза накладываются три шва держалки через все слои кишки. Четвертая держалка накладывается серозно-мышечно по центру между концами разрезов в области противоположного угла будущего анастомоза. Формируется двухрядный анастомоз узловыми швами, при этом первым рядом фиксируется наружный край V-образного разреза и пересеченный проксимальный конец тонкой кишки через все слои с использованием швов держалок. И только в области четвертой держалки отключенная кишка прошивается серозно-мышечными швами. В брыжейке поперечно-ободочной кишки формируется отверстие левее средней толстокишечной артерии, в которое проводится отключенная тонкая кишка. Затем формируется позадиободочный антирефлюксный клапанный гастроэнтероанастомоз с задней стенкой желудка в антральном отделе по типу «бок в бок» по методике, описанной выше, при этом V-разрез производится на желудке. Лигируются и пересекаются сосуды на большой кривизне на протяжении 4 см. Там же проводится петля тонкой кишки, которая распластывается на желудке. В 2 см от предполагаемого переднего гастроэнтероанастомоза накладываются два поперечных шва через просвет тонкой кишки и серозно-мышечный слой желудка. Каждый из швов захватывает половину диаметра кишки. Затем эти швы прикрываются серо-серозными продольными швами на кишке. Формируется передний гастроэнтероанастомоз в области дна желудка, при этом V-образный разрез выполняется на желудке. Анастомоз формируется по методике, описанной ранее. Терминальный конец отключенной по Ру кишки выводится через отдельный параректальный разрез в левом подреберье, где формируется еюностома путем подшивания слизистой кишки к коже, при этом расстояние между вколами на кишке больше в три раза, чем на коже. Дренирование брюшной полости. Послойное ушивание раны.

По предлагаемому способу прооперировано 5 больных, выявлены следующие положительные моменты: отсутствие подтекания желудочного содержимого через еюностому, сохраняется большая резервуарная емкость желудка и сохраняется полностью желудочное пищеварение, не нарушена эвакуация из желудка и отсутствует дуоденогастральный рефлюкс, сохраняются условия для проведения ретроградного бужирования и последующей эзофагоколопластики.

Предлагаемый способ позволяет сократить длительность лечения больных за счет уменьшения операционной травмы и отсутствия возможных осложнений, сохранить физиологический пассаж по пищеварительному тракту в зоне обоих сужений, улучшить качество жизни больного и ускорить его реабилитацию.