способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией верхней брыжеечной вены

Формула изобретения

Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией верхней брыжеечной вены, включающий циркулярную резекцию верхней брыжеечной вены единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом с последующей ее реконструкцией и реконструкцией пищеварительного тракта, отличающийся тем, что реконструкцию верхней брыжеечной вены осуществляют путем формирования прямого анастомоза между культей верхней брыжеечной вены и селезеночной вены, которую предварительно мобилизуют от задней поверхности поджелудочной железы на длину, достаточную для замещения дефекта верхней брыжеечной вены, на границе мобилизации селезеночную вену пересекают и низводят, культю верхней брыжеечной вены в области устья воротной вены и нижнюю брыжеечную вену при этом лигируют.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака периампулярной области с опухолевой инвазией верхней брыжеечной вены.

Злокачественные образования периампулярной области в связи с высокой частотой местного распространения опухоли характеризуются весьма низкой резектабельностью - порядка 16-20%. Это в значительной степени обусловлено сравнительно поздним появлением симптомов, скудным проявлением со стороны лабораторных показателей и трудностью диагностической интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы. При этом, несмотря на совершенствование современных диагностических методов визуализации очаговых образований, иммунологического и генетического методов скрининга, частота местнораспространенного рака этой локализации достигает 47,6%.

Радикальные операции при местнораспространенном раке периампулярной области с инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы выполняются крайне редко и лишь в единичных клиниках. Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий резекции и реконструкции магистральных вен с учетом высокой вариабельности их опухолевого поражения. Эти обстоятельства в значительной мере обусловливают актуальность разработки хирургических технологий расширенной панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке с обширной опухолевой инвазией верхней брыжеечной вены.

В качестве аналога взят способ реконструкции верхней брыжеечной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции (А.А.Шалимов с соавт. Вмешательство на воротной вене при резекции поджелудочной железы. // Вестник хирургии им. Грекова. - №11. - 1987. - С. 52-56), который осуществляют следующим образом: после удаления опухоли с сегментом верхней брыжеечной веной единым блоком осуществляют реконструкцию верхней брыжеечной вены с использованием аутовены-вставки из большой подкожной вены бедра под контролем диаметра просвета и расположения клапанов трансплантата.

Недостатки:

1. Учитывая тот факт, что диаметр большой подкожной вены бедра соответствует диаметру верхней брыжеечной и тем более воротной вены только в единичных случаях, данный способ реконструкции невозможно применить при обширной опухолевой инвазии воротной и верхней брыжеечной вены;

2. Использование данного способа приводит с сужению просвета воротной вены, чем обусловлено снижение линейной и объемной скорости кровотока, высокий риск развития тромботических осложнений в зоне вмешательства;

3. Необходимость забора кондуита, увеличение длительности и травматичности операции.

В качестве ближайшего аналога взят способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции (Ю.А.Нестеренко, А.В.Приказчиков. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии, т.4. - №2. - 1999. - С. 13-22), который осуществляется следующим образом: при опухолевой инвазии воротной вены на уровне впадения в нее селезеночной и верхней брыжеечной вен производят перевязку селезеночной вены (без спленэктомии) в сочетании с проксимальной и дистальной резекцией пораженного сегмента воротной вены, причем реконструкцию осуществляют за счет аутовенозного трансплантата из подвздошной вены.

Недостатки:

а) невозможно выполнить реконструкцию по данному способу при обширной опухолевой инвазии;

б) забор аутовенозного кондуита из подвздошной вены существенно увеличивает длительность и травматичность операции, величину операционной кровопотери, требует расширения операционного доступа и обязательной реконструкции подвздошной вены, сопровождается риском тяжелых тромботических осложнений в этом венозном бассейне (илеофеморальный тромбоз, синдром нижней полой вены, тромбоэмболия легочной артерии);

в) при использовании аутовенозного трансплантата часто возникает проблема несоответствия диаметров кондуита и культей резецированных вен.

Задачи:

1. Разработать способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке, предусматривающий адекватную реконструкцию верхней брыжеечной вены после ее обширной резекции;

2. Исключить возможность развития тромботических осложнений, обусловленных забором аутовенозного кондуита из подвздошной вены;

3. Исключить возможность несоответствия диаметров трансплантата и культей резецированной вены.

Для решения поставленных задач после циркулярной резекции верхней брыжеечной вены единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом выполняется ее пластика, причем реконструкцию верхней брыжеечной вены осуществляют путем формирования прямого анастомоза между культей верхней брыжеечной вены и селезеночной вены, которую предварительно мобилизуют от задней поверхности поджелудочной железы на длину, достаточную для замещения дефекта верхней брыжеечной вены, на границе мобилизации селезеночную вену пересекают и низводят, культю верхней брыжеечной вены в области устья воротной вены и нижнюю брыжеечную вену при этом лигируют.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Применение предлагаемого способа панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке позволяет выполнить адекватную реконструкцию верхней брыжеечной вены после ее обширной резекции, исключить возможность развития тромботических осложнений, обусловленных забором аутовенозного кондуита из подвздошной вены, исключить возможность несоответствия диаметров трансплантата и культей резецированной вены.

Способ поясняется чертежами 1-2, где 1 - правая верхняя брыжеечная вена; 2 - нижняя брыжеечная вена; 3 - дистальная культя селезеночной вены; 4 - проксимальная культя верхней брыжеечной вены; 5 - проксимальная культя селезеночной вены; 6 - анастомоз между селезеночной и верхней брыжеечной веной.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. В процессе традиционной мобилизации панкреатодуоденального комплекса производят интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных вен мезентерико-портальной системы и их индивидуальные анатомические особенности. После этого выполняется циркулярная резекция верхней брыжеечной вены единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом. Далее выполняется реконструкция верхней брыжеечной вены (1), которая осуществляется путем формирования прямого анастомоза между культей верхней брыжеечной вены и селезеночной вены (3). Селезеночная вена предварительно мобилизуется от задней поверхности поджелудочной железы на длину, достаточную для замещения дефекта верхней брыжеечной вены (фиг.1). На уровне дистальной границы мобилизации селезеночная вена пересекается и низводится. Культя верхней брыжеечной вены в области устья воротной вены (4) и нижняя брыжеечная вена (2) лигируются. Формируется анастомоз (6) конец в конец между селезеночной (5) и верхней брыжеечной веной (1) монофиламентной нитью на атравматичных иглах традиционным сосудистым швом в условии полного пережатия верхней брыжеечной и селезеночной вен. Сосудистые зажимы снимают. Мезентерико-портальный кровоток восстанавливают (фиг.2).

После этого выполняют реконструкцию пищеварительного тракта по одному из доступных способов с формированием панкреатоэнтеро-, гастроэнтеро- и холедохоэнтероанастомозов.

Заявляемый способ хирургического лечения местнораспространенного периампулярного рака поджелудочной железы с обширной опухолевой инвазией верхней брыжеечной вены апробирован у 8 больных. При этом всем больным выполнена расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция. Госпитальной летальности не было. Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдалось в 18,7% случаев, причем тромботических осложнений в данной группе больных не было.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной Б. 36 лет поступил в клинику с диагнозом: местнораспространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией верхней брыжеечной вены. По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: Расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция верхней брыжеечной вены единым блоком с опухолью, лимфаденэктомия. Осуществлена реконструкция верхней брыжеечной вены заявляемым способом. Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена формированием концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, холедохоэнтероанастомоза «конец-в-бок» и энтероэнтероанастомоза «конец-в-бок» на одной петле. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 18-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 3 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено, проходимость вен мезентерико-портальной системы удовлетворительная.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местнораспространенным периампулярным раком поджелудочной железы с обширной инвазией верхней брыжеечной вены, осуществить адекватную и наиболее физиологичную реконструкцию резецированных сосудов.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно повысить операбельность и отдаленную выживаемость больных местнораспространенным периампулярным раком, улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения периампулярных опухолей с инвазией верхней брыжеечной вены.