способ хирургического лечения хронических гнойных средних отитов

Формула изобретения

Способ хирургического лечения хронических гнойных средних отитов, состоящий из одномоментного выполнения санирующего и функционального этапов, отличающийся тем, что при формировании мастоидальной полости сохраняют мостик, выполняют пластику задней стенки слухового прохода с формированием двух лоскутов из кожи слухового прохода - верхнего и нижнего, которые подшивают к надкостнице заушной области, после ревизии барабанной полости и удаления патологических элементов выполняют тимпанопластику с использованием кожного лоскута на питающей ножке, выкроенного с задне-верхней стенки слухового прохода, затем пластику дополняют формированием лоскута на питающей ножке из кожи заушной области, длиной, необходимой для прикрытия адитуса, выкроенный лоскут укладывают на дно мастоидальной полости и фиксируют к нижнему кожному лоскуту.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургическому лечению хронических гнойных средних отитов.

Из практики оториноларингологии известно много способов хирургического лечения хронических гнойных средних отитов. Наиболее распространенные из них: радикальная операция на среднем ухе (Преображенский Ю.Б. Очерки по истории радикальной операции уха (за 100-летнее развитие) // Вестн. оторинолар. - 1992. - №4. - С.39-42.), операции, выполняемые по «открытому способу» - консервативно-радикальные, модифицированные радикальные, радикальные с тимпанопластикой и др. (Борисенко О.Н. Клинико-экспериментальное обоснование методов хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - Киев, 2001), и выполняемые по «закрытому способу» - интактная канальная мастоидэктомия (Атлас оперативной оториноларингологии. / Под ред. проф. В.С.Погосова. - М.: Медицина, 1983, 416 с.), раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой и др. (Гусаков А.Д. Реконструкция звукопроводящего аппарата при закрытых вариантах функционально-реконструктивных операций у больных хроническим гнойным средним отитом: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - Запорожье, 1985. - 42 с.).

Основой развития радикальных операций послужила простая трепанация сосцевидного отростка (Kessel, 1885), которую потом дополнили удалением задней стенки слухового прохода и стенки аттика, в результате чего барабанная и мастоидальные полости объединяются в одну. Основная цель радикальной операции - ликвидация очага инфекции в среднем ухе с целью предупреждения развития внутричерепных осложнений. В этом плане она не потеряла свою актуальность и сегодня.

При «открытых» способах хирургического лечении хронических средних отитов максимально сохраняют неповрежденные участки звукопроводящей системы, иногда «мостик» или высокую «шпору». Тимпанопластику чаще выполняют вторым этапом.

К недостаткам радикальной и «открытых» операций следует отнести:

- наличие открытой мастоидальной полости, за которой требуется систематический постоянный уход;

- часто наблюдаемая «болезнь трепанационной полости», связанная, в основном, с неполной эпидермизацией, сопровождающаяся отореей и рецидивом холестеатомы;

- повторные функциональные хирургические вмешательства;

- возникновение затруднений при формировании звукопроводящей системы.

При «закрытых» операциях сохраняется задняя стенка слухового прохода, а мастоидальная полость или облитерируется, или дренируется через адитус в барабанную полость. Один из вариантов тимпанопластики выполняется первым или вторым этапом.

При санации сосцевидного отростка пневматического типа строения мелкие, отдельные клетки, находящиеся в чешуе височной кости, верхушке сосцевидного отростка, скуловой кости остаются не вскрытыми и латентный гнилостный процесс в них дает рецидивы. Гной, вытекающий в барабанную полость, способствует деструкции сохранившихся слуховых косточек или гниению воссозданных элементов звукопроведения после тимпанопластики.

К недостаткам «закрытых» санирующих операций на ухе относят:

- невозможный визуальный контроль за мастоидальной полостью;

- невозможность санации всех клеток сосцевидного отростка, особенно при пневматическом типе строения;

- высокая частота рецидивов холестеатомы;

- часто развивающий блок адитуса приводит к разобщению мастоидальной и барабанной полости, способствующий деструкции и отогенным осложнениям.

Прототипом предлагаемого способа лечения хронических гнойных средних отитов можно считать операцию, описанную Х.Вульштейном (Х.Вульштейн. Слухоулучшающие операции. М.: Медицина, 1972, - С.226-234), заключающаяся в формировании мастоидальной полости через заушный разрез, пластики мастоидальной полости периостально-апоневротическим лоскутом для уменьшения ее объема и использовании для тимпанопластики свободного трансплантата. К недостаткам прототипа можно отнести:

- недостаточную санацию сосцевидного отростка, особенно при пневматическом типе его строения;

- необходимостью уменьшения мастоидальной полости;

- плохого обзора послеоперационной полости, что затруднит уход и контроль за ней;

- частого патологического рубцевания, что нивелирует функциональный этап операции;

- отторжения неомеатального лоскута из-за недостаточного его питания.

Целью предлагаемого изобретения является профилактика рецидивов после хирургического лечения хронических гнойных средних отитов при пневматическом типе сосцевидного отростка и улучшение слуха.

Поставленная в изобретении цель достигается тем, что при формировании мастоидальной полости сохраняют «мостик», затем, после завершения санирующего этапа операции, пластику задней стенки слухового прохода дополняют формированием лоскута на питающей ножке из кожи заушной области, длиной, необходимой для прикрытия адитуса, далее после ревизии барабанной полости и удаления патологических элементов выполняют тимпанопластику с использованием кожного лоскута на питающей ножке, выкроенным из слухового прохода.

Сущность предлагаемого изобретения поясняется чертежами фиг.1, 2, 3, где:

1. Адитус

2. «Мостик»

3. Послеоперационная мастоидальная полость

4. Верхний лоскут, выкроенный из кожи слухового прохода

5. Кожный лоскут на питающей ножке, сформированный из кожи слухового прохода, применяемый для тимпанопластики

6. Нижний лоскут, выкроенный из слухового прохода

7. Лоскут, выкроенный из кожи заушной области

Предлагаемый способ выполняют следующим образом: под интубационным наркозом производится разрез кожи и мягких тканей в заушной области по месту прикрепления ушной раковины. Мягкие ткани отсепаровываются, обнажается площадка сосцевидного отростка. Проводят трепанацию сосцевидного отростка. «Мостик» (2) не сбивают, для сохранения фиброзного кольца (фиг.1). Выполняется Т-образная пластика слухового прохода, с формированием двух кожных лоскутов - верхнего (4) и нижнего (6), которые подшиваются кетгутом к надкостнице заушной области. Далее под операционным микроскопом, после ревизии барабанной полости и удаления патологических элементов, выполняется один из вариантов тимпанопластики (фиг.2). С задне-верхней стенки слухового прохода берется кожный лоскут на ножке (5) и им укрывается дефект барабанной перепонки. Для увеличения фронта эпидермизации мастоидальной послеоперационной полости (3) из заушной области выкраивается кожный лоскут на питающей ножке (7) шириной около 1 см, с основанием у нижнего угла раны такой длины, чтобы им удалось прикрыть адитус. Выкроенный лоскут (7) укладывается на дно мастоидальной полости (3) до адитуса (1) и фиксируется к нижнему кожному лоскуту (6), сформированному при пластике слухового прохода. На заушную рану послойно накладываются узловые швы (фиг.3). Для предотвращения образования свища на лоскуте, выкроенном из кожи заушной области, делается насечка. Таким образом, формируется мастоидальная полость, изолированная от барабанной полости, но открывающаяся в слуховой проход. Звукопроведение при этом улучшается за счет удаления патологических элементов из барабанной полости и выполнения тимпанопластики.

Таким образом, при такой операции даже при обострениях воспаления в сосцевидном отростке гной будет выделятся непосредственно в слуховой проход, минуя барабанную полость. Следствием этого будет сохранение звукопроводящей системы.

Предложенный способ внедрен в работу оториноларингологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы г.Астрахани и использован в лечении и реабилитации 17 больных хроническими гнойными средними отитами. Ниже приводятся примеры апробации.

Пример 1. Больная Г., 1961 г.р., (ист. №3858) поступила в оториноларингологическое отделение 12.03.2005 с жалобами на сильную боль в правом ухе, гноетечение из него, повышение температуры тела. Со слов больна с детства, обострения 1-2 раза в год. В 2003 году выполнена общеполостная операция на левом среднем ухе. DS: Обострение правостороннего гнойного эпитимпанита. Состояние после оперативного лечения на левом среднем ухе. При отоскопии: AD - в слуховом проходе умеренное гнойное отделяемое с резким гнилостным запахом. Барабанная перепонка рубцово-изменена, гиперемирована. В задне-верхнем квадранте дефект до 3 мм в диаметре. AS - в полостях среднего уха состояние после радикальной операции. Полости среднего уха чистые, сухие, эпидермизации полная. Слух: ШР - AD 3,0 м, AS - 0,5 м. На аудиограмме понижение слуха на оба уха по смешанному типу, справа - кондуктивный разрыв на разговорные частоты 25-30 дБ, слева - 40-50 дБ. При рентгенографии височных костей по Шюллеру и Майеру на фоне склеротического строения правого сосцевидного отростка обнаружены значительные деструктивные изменения в клетках сосцевидного отростка и антруме. Учитывая локализацию деструктивных изменений и необходимость сохранения социально адекватного слуха, оперативное вмешательство выполнено по описанной выше схеме 22.03.05. Перфорация барабанной перепонки, после ревизии барабанной полости и удаления патологически изменной ткани, прикрыта кожным лоскутом на ножке из задне-верхней стенки слухового прохода. Послеоперационный период протекал гладко. Тампоны из мастоидальной полости удалены на 4-е сутки, швы с послеоперационной раны - на 7-е. Выписана 1.04.05 на амбулаторное наблюдение. Наблюдалась в динамике в течение 6-ти месяцев. Полная эпидермизация мастоидальной полости и ее очищение через три недели, дефект барабанной перепонки закрылся полностью. Слух улучшился по шепотной речи на 1 метр, по аудиограмме на разговорные частоты на 10-15 дБ.

Пример 2. Больной А., 1982 года рождения, страдает хроническим гнойным средним отитом с детства. Неоднократно проходил курс консервативной противовоспалительной терапии с временным клиническим улучшением. Впервые госпитализирован в оториноларингологическое отделение 20.09.04. При отоскопии: AD - в слуховом проходе незначительное слизисто-гнойное отделяемое с гнилостным запахом. Барабанная перепонка рубцово-изменена, гиперемирована, в передне-верхнем квадранте дефект до 2 мм в диаметре. AS - в слуховом проходе сухо. Барабанная перепонка незначительно гиперемирована в передне-верхнем квадранте дефект до 3 мм в диаметре. Слух ШР - AD=AS 4 м. На аудиограмме снижение слуха на оба уха по типу нарушения звукопроведения, кондуктивный компонент на разговорные частоты 15-25 дБ. На рентгенограммах височных костей по Шюллеру и Майеру на фоне пневматических сосцевидных отростков определяются деструктивные полости, больше выраженные слева. По вышеописанной методике выполнены санирующие операции на обеих средних ушах. Первая, учитывая имеющееся обострение, - на правом среднем ухе - 28.09.04 (ист. №15532), вторая - на левом среднем ухе - 7.04.05 (ист. №5261). При обеих операциях, после ревизии барабанной полости под операционным микроскопом с увеличением ×12, выполнена тимпанопластика 1-го типа с применением лоскута на ножке из кожи задне-верхней стенки слухового прохода. Динамическое наблюдение в течение полугода. Эпидермизация мастоидальных полостей завершилась через три недели, дефекты барабанных перепонок закрылись. При последнем осмотре (октябрь 2005 года) послеоперационные мастоидальные полости чистые, эпидермизация полная, дефектов барабанных перепонок нет. Слух ШР - AD=AS - 6,0 метров, на аудиограмме костно-воздушный интервал на разговорные частоты исчез. Больной прошел профессиональную комиссию и был принят на работу в органы внутренних дел.

При выполнении предложенного оперативного вмешательства удается достичь:

- радикальной санации сосцевидного отростка;

- формирования объемной резонирующей полости сосцевидного отростка, широко открытой в зоны звукопроведения, что способствует улучшению слуха;

- хорошего обзора послеоперационной полости при отоскопии, за счет максимального удаления задне-верхней стенки слухового прохода;

- полной и быстрой эпидермизации послеоперационной полости, позволяющей сократить сроки реабилитации и уменьшить частоту рецидивов;

- разобщения мастоидальной и барабанной полостей, что предотвращает попадания экссудата в барабанную полость из сосцевидного отростка, где наиболее часто появляются рецидивы, что значительно улучшает звукопроведение;

- обеспечить стойкий эффект функциональной операции, так как даже при обострениях элементы звукопроведения защищены.