способ хирургического лечения постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных холедоходуоденальным свищом

Формула изобретения

Способ хирургического лечения постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных холедоходуоденальным свищом, включающий иссечение рубцово-измененных тканей двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что холедох, проксимальнее его поражения, пересекают полностью, а ткани рассеченного терминального отдела используют для пластики двенадцатиперстной кишки путем включения его в состав задней стенки дуодено-дуоденоанастомоза, после чего осуществляют реконструкцию желчевыводящих путей путем формирования арефлюксного холедохо-энтероанастомоза на отключенной петле тощей кишки.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургии осложненных постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки (ДПК). Предложенная технология хирургического лечения рассчитана на уровень специализированного хирургического гастроэнтерологического стационара.

По данным отечественных авторов, язвенная болезнь ДПК обнаруживается примерно у 12-18% взрослого населения (Комаров Ф.И., 1995), а низкие язвы по данным литературы встречаются в 3-8% случаев.

Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни ДПК продолжает быть жизненно важной проблемой в хирургии, несмотря на достигнутые успехи в ее консервативном лечении. Постбульбарные язвы ДПК являются относительно редким, но грозным осложнением язвенной болезни.

В хирургическом лечении низких дуоденальных язв остается высоким процент послеоперационных осложнений и летальных исходов из-за ятрогенного повреждения холедоха и протоков поджелудочной железы.

Большое количество органосохраняющих технологий в объеме ваготомии и дренирующих операций при низких язвах выполняют или без вмешательства на самой язве, или с прошиванием кровоточащей язвы и тампонированием кратера язвы стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки, что может стать причиной таких осложнений, как панкреатит, панкреонекроз, несостоятельность швов и перитонит.

Основным недостатком большинства известных способов хирургического лечения осложненных околососочковых язв является отсутствие гарантированной технологии защиты протоков от ятрогенного повреждения, сдавления, прошивания, так как не устраняют стаз, гипертензию, не предупреждают развития стриктуры протоков, не гарантируют гемостаз. Это является причиной развития в раннем послеоперационном периоде острого панкреатита, рецидива кровотечения, а в отдаленном периоде - рубцовой стриктуры протоков.

Особенно сложной проблемой в хирургии являются осложненные постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки с формированием холедоходуоденального свища.

Известна холедохо- и вирсунгопластика (фиг.3, 4, 5. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Оноприев В.И. 1995, фиг.155, 156, 157).

Если пенетрирующая в гепатодуоденальную связку язва, располагаясь на уровне большого дуоденального сосочка на боковой стенке большой кривизны, вызывает рубцовый стеноз сосочка, то выполняют резекцию половины большого дуоденального сосочка вместе с боковой его стенкой и одномоментную пластику дефекта двенадцатиперстной кишки и папиллосфинктеропластику. При стриктуре вирсунгова протока операцию дополняют вирсунгопластикой. Коррекцию большого дуоденального сосочка, терминальных отделов желчных и панкреатических путей выполняют и при сегментарной, и при мостовидной дуоденопластике. Одновременно выполняют внутреннее дренирование просвета панкреатического протока силиконовой трубкой малого диаметра с фиксацией к слизистой ДПК в области швов. Обязательным этапом таких операций является мобилизация нижней горизонтальной части ДПК, обеспечивающая подвижность стенок, что значительно облегчает выполнение дуоденопластики в случае, когда в непосредственной близости от края кратера язвы определяется стенозированная ампула большого дуоденального сосочка (БДС). Проводят мобилизацию проксимального и дистального концов ДПК от кратера язвы. Иссекают рубцово-язвенные участки стенки кишки до здоровых тканей. После холедохотомии проводят бужирование БДС и по бужу выполняют папиллотомию. Кратер язвы выскабливают и тампонируют участком сальника на сосудистой ножке с фиксацией последнего к дну кратера. Выполняют папиллосфинктеропластику с вшиванием в заднюю линию швов дуоденальной раны.

К недостатку способа следует отнести возможность развития острого и хронического панкреатита, холангита, вследствие рефлюкса содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные и панкреатические протоки.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки, предложенный Оноприевым В.И. и Рововым А.А. (патент на изобретение №1657160 от 23.06.1991). Этот способ позволяет восстановить отток желчи и секрета поджелудочной железы при поражении язвой дистального отдела холедоха, вшиванием холедоха в дуоденоанастомоз.

Производят иссечение сегмента двенадцатиперстной кишки с сохранением пилорического жома и наложением концевого дуоденоанастомоза, при поражении язвой дистального отдела холедоха с целью восстановления оттока желчи и секрета поджелудочной железы выполняют продольное рассечение передней стенки стенозированного участка холедоха и края разреза вшивают в заднюю губу формируемого дуоденоанастомоза.

К недостатку способа следует отнести возможность развития холангита, острого и хронического панкреатита вследствие трансфистульного рефлюкса дуоденального содержимого в желчные и панкреатические протоки.

Задачи: улучшить результаты лечения осложненной постбульбарной язвы двенадцатиперстной кишки, сократить летальность и послеоперационные осложнения, уменьшить сроки лечения больных с указанной патологией, улучшить качество жизни и снизить сроки нетрудоспособности и инвалидности.

Техническим результатом предлагаемого способа является то, что путем выполнения радикальной дуоденопластики при осложненной постбульбарной язве двенадцатиперстной кишки с формированием холедоходуоденального свища заявляемым способом достигается возможность не только радикального устранения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки при данном сложном варианте рубцово-язвенного поражения, но и полностью восстановить анатомическую структуру двенадцатиперстной кишки, устранить патологическое холедоходуоденальное соустье, сохранить большой дуоденальный сосочек, что позволяет существенно улучшить функциональные результаты оперативных вмешательств при осложненных постбульбарных дуоденальных язвах, предотвратить развитие холангита, панкреатита в послеоперационном периоде.

Сущностью изобретения является то, что иссекают рубцово-измененные ткани двенадцатиперстной кишки и продольно рассекают терминальный отдел холедоха, при этом холедох, проксимальнее его поражения полностью пересекают, а ткани рассеченного терминального отдела используют для пластики двенадцатиперстной кишки путем включения его в состав задней стенки дуодено-дуоденоанастомоза, после чего осуществляют реконструкцию желчевыводящих путей с формированием арефлюксного холедохо-энтероанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки.

Исполнение способа дополнительно поясняется на чертежах 1-5, где фиг.1: 1 - гастродуоденальный переход, 2 - рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки, 3 - головка поджелудочной железы; фиг.2: 4 - поперечная дуоденотомия передней стенки двенадцатиперстной кишки, 5 - холедоходуоденальный свищ, 6 - большой дуоденальный сосочек; фиг.3: 7 - мостик по малой кривизне и задней стенке двенадцатиперстной кишки, 8 - пересеченный холедох на уровне терминального отдела; фиг.4: 9 - стенки терминального отдела холедоха, 10 - главный панкреатический проток; фиг.5: 11 - первая петля тощей кишки, уложенная параллельно двенадцатиперстной кишке, 12 - концевой холедохо-энтероанастомоз, 13 - дуодено-энтероанастомоз "конец в бок".

Способ осуществляют следующим образом.

Под общим обезболиванием выполняют верхнесрединную лапаротомию с аппаратной коррекцией раневой апертуры ранорасширителями Сигала-Кабанова вниз и вправо.

Проводят интраоперационное исследование зоны гастро-дуоденального перехода п.1. Выявляют распространенность рубцово-язвенных наслоений по серозной оболочке ДПК и их фиксацию к окружающим органам и тканям. После снятия рубцово-воспалительной мантии с серозной оболочки определяют характер рубцово-язвенной деформации ДПК п.2.

Под двенадцатиперстную кишку и вокруг головки поджелудочной железы вводят 200,0 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Двенадцатиперстную кишку вместе с головкой поджелудочной железы п.3 мобилизуют с рассечением парадуоденальной париетальной брюшины вдоль верхней и нисходящей части. Выполняют мобилизацию корня брыжейки поперечно-ободочной кишки и правого печеночного изгиба толстой кишки. С двенадцатиперстной кишки снимают рубцово-спаечные наслоения и выполняют поперечную дуоденотомию передней стенки в зоне язвы (постъязвенного рубца) по нижнему ее контуру п.4. Ревизию продолжают уже через просвет кишки. Устанавливают точную локализацию холедоходуоденального свища, постъязвенного рубца, состояние пилоруса, взаимоотношение свища с большим дуоденальным сосочком п.5, 6 и его состояние. Двенадцатиперстную кишку в зоне язвы со стороны боковых стенок пристеночно мобилизуют. На этом же уровне мобилизуют заднюю стенку и сегмент кишки, несущий язву, иссекают фиброзно измененные участки с сохранением мостика по малой кривизне и частично задней стенке ДПК п.7. Мобилизуют холедох от его средней трети в гепатодуоденальной связке до терминального отдела. Пересекают пузырный проток, выполняют холецистэктомию. Холедох пересекают на уровне терминального отдела п.8. Путем последовательной встречной мобилизации связочного аппарата ДПК выполняют полное выведение ДПК из-под корня брыжейки тонкой кишки, и она выводится в декстрапозицию. Выполняют мостовидную бипапиллохоледохо-дуоденопластику однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым швом с оментизацией задней стенки прядью малого сальника, при этом в зону соустья включены два компонента БДС, а стенка терминального отдела холедоха включена в состав ДПК п.9, 10. На 10 см от дуодено-еюнального перехода пересекают первую петлю тощей кишки, которую выводят под корень брыжейки тонкой кишки в подпеченочное пространство и укладывают параллельно ДПК п.11. Просвет кишки адаптируют соответственно диаметру холедоха, после чего формируют концевой холедохо-энтероанастомоз п.12, который дренируют наружу через культю пузырного протока, при этом дренаж проводят через анастомоз в тонкую кишку. На уровне нижней горизонтальной ветви ДПК формируют дуоденоэнтероанастомоз "конец в бок" диаметром 1,5 см п.13. Производят оментопластику зоны оперативного вмешательства и фиксацию корня брыжейки к забрюшинному пространству.

В послеоперационном периоде проводят постоянную назо-гастральную интубацию, антибактериальную терапию, профилактику панкреатита блокаторами желудочной и поджелудочной секреции. В последующем для профилактики язвообразования выполняют селективную проксимальную ваготомию.

Пример. Больной Е., 47 лет. ИБ №562, поступил в клинику на плановое оперативное лечение по поводу длительного рецидивирующего течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки осложненной субкомпенсированным тубулярным стенозом ДПК и холедоходуоденальным свищом. На фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) имеется постъязвенный рубец задней стенки, размерами 1,0 см и наличие свища в постбульбарном отделе, из которого поступает желчь. В анамнезе неоднократные эпизоды холангита и желтухи.

Под общим обезболиванием больному выполнена верхнесрединная лапаротомия с пересечением и вывихиванием правого реберно-грудинного сочленения и обходом пупка слева. Установкой ранорасширителя М.З.Сигала (М.З.Сигал и соавт., 1977) в правом подреберье обеспечивали тягу за правую реберную дугу, что создало идеальный доступ к головке поджелудочной железы и ДПК.

Проводят интраоперационное исследование зоны гастродуоденального перехода. Поэтапно прецизионно выполнена мобилизация всей правой половины толстой кишки с пересечением правой печеночно-толстокишечной связки со смещением правого отдела толстой кишки в правую подвздошную область. Корень брыжейки толстой кишки поэтапно мобилизован и открыт доступ ко всей подкове ДПК с головкой поджелудочной железы.

Выполнена мобилизация панкреатодуоденального комплекса до нижней полой вены, т.е. вместе с парадуоденальной клетчаткой, которая снята с нижней полой вены и полностью скелетирована, т.е. обнажена.

Проведена анатомическая препаровка, т.е. освобождение луковицы, бульбодуоденального перехода, нисходящего отдела ДПК от язвенного перипроцесса мантии и от связи с окружающими тканями.

Выполнена поперечная дуоденотомия в области наибольшего рубцово-язвенного втяжения по передней стенке апикального отдела луковицы ДПК.

При интрадуоденальном исследовании по большой кривизне и задней стенке корпорального, апикального и постбульбарного отделов луковицы ДПК определяются множественные постъязвенные рубцы, на 0,3 см проксимальнее большого дуоденального сосочка имеется холедохо-дуоденальный свищ, который открывается в печеночно-поджелудочную ампулу. Большой дуоденальный сосочек интактен, но состоит из двух сосочков, дренирующих главный панкреатический проток, расположенных на расстоянии 0,5 см друг друга.

Учитывая распространенность процесса, наличие явлений холангита, решено выполнить реконструктивную дуоденопластику. Парциально мобилизованы задне-латеральные стенки луковицы ДПК в участках, пораженных рубцово-язвенным процессом. Фиброзно измененные участки ДПК и привратника последовательно иссечены по их передней и передне-боковым с сохранением мостика по малой кривизне и частично задней стенке ДПК. Мобилизован холедох от его средней трети в гепатодуоденальной связке до терминального отдела. Пересечен пузырный проток, выполнена холецистэктомия. Холедох 1,0 см в диаметре пересечен на уровне терминального отдела. Попытка иссечения интрапанкреатической части холедоха не представилась возможным вследствие наличия общей стенки холедоха и терминальной части вирсунгова протока. Путем последовательной встречной мобилизации связочного аппарата ДПК выполнено полное выведение ДПК из-под корня брыжейки тонкой кишки, и она выведена в декстрапозицию. Выполнена мостовидная бипапиллохоледохо-дуоденопластика однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым швом с оментизацией задней стенки прядью малого сальника, при этом в зону соустья включены два компонента большого дуоденального сосочка, а стенка терминального отдела холедоха включена в состав ДПК. На 10 см от дуодено-еюнального перехода пересечена первая петля тощей кишки, которая выведена под корнем брыжейки тонкой кишки в подпеченочное пространство и уложена параллельно ДПК. Просвет кишки адаптирован соответственно диаметру холедоха, после чего сформирован концевой холедохоэнтероанастомоз, который дренирован наружу через культю пузырного протока, при этом дренаж проведен через анастомоз в тонкую кишку. На уровне нижней горизонтальной ветви ДПК сформирован дуодено-энтероанастомоз "конец в бок" диаметром 1,5 см. Произведена оментопластика зоны оперативного вмешательства и фиксация корня брыжейки к забрюшинному пространству.

Послеоперационный период протекал гладко. Трансназальный дренаж в желудке обеспечивал профилактику желудочного стаза в течение 5 суток. На протяжении этих дней больной находился в отделении интенсивной терапии и реанимации, где получал лечение, направленное на восполнение физиологических и патологических потерь. Также проводилась антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений и панкреатита.

На 7 сутки выполнена фистулохолангиография, холедох проходим, контраст в ДПК поступает, на 8 сутки дренаж из холедоха извлечен.

Больной обследован через месяц, при этом жалоб не предъявляет. На фиброгастродуоденоскопии рецидива язвы не выявлено. Через 3 месяца при клинической ремиссии язвенной болезни выполнена селективная проксимальная ваготомия для профилактики язвообразования.

При обследовании через 1 год пациент трудоспособен, жалоб не предъявляет, по результатам комплексного обследования, включающего и анкетирование, состояние пациента соответствует высокому уровню качества жизни, т.е. достигнуто полное сохранение здоровья.

Предлагаемый способ позволяет улучшить функциональные результаты оперативных вмешательств при осложненных постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки с формированием холедоходуоденального свища, предотвратить развитие панкреатита, холангита, избежать развития несостоятельности швов дуоденальной раны.

Способ рекомендован для практического применения.

Медико-социальная эффективность: предлагаемый способ хирургического лечения постбульбарных дуоденальных язв осложненных холедоходуоденальным свищом позволяет значительно улучшить результаты лечения наиболее сложной локализации язвы двенадцатиперстной кишки и характеризуется гарантированным устранением всех ее осложнений и позволяет добиться наилучших ближайших и отдаленных результатов лечения. Использование способа позволяет повысить качество жизни пациентов, полностью восстановить трудоспособность, так как операция носит не инвалидизирующий, а только восстанавливающий характер, что имеет большое социально-экономическое значение.