способ хирургического лечения осложненных язв задней стенки двенадцатиперстной кишки

Формула изобретения

Способ хирургического лечения осложненных язв задней стенки двенадцатиперстной кишки путем их трасдуоденального иссечения, отличающийся тем, что для осуществления выпячивания частично мобилизованной задней стенки двенадцатиперстной кишки вокруг язвенного инфильтрата накладывают П-образный шов, заднюю стенку двенадцатиперстной кишки прошивают лигатурой-держалкой, тракцией за лигатуру и затягиванием П-образного шва выпячивают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в ее просвет, после чего выполняют иссечение язвы и ушивание задней стенки двенадцатиперстной кишки закрытым методом с помощью комбинированного кишечного зажима, имеющего два изгиба браншей, увеличивающих угол операционного действия и позволяющих иссечь участок задней стенки из ограниченной по длине дуоденотомии, на рабочих губках жесткой фиксации которого расположены две скобы для эластичного удержания иссеченных и ушиваемых стенок двенадцатиперстной кишки, при этом рану задней стенки двенадцатиперстной кишки ушивают одним двухэтажным ручным непрерывным швом атравматическим рассасывающимся материалом.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано при выполнении радикальных или условно-радикальных оперативных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, путем иссечения ее задней стенки у больных с высокой степенью операционного риска, при доступе посредствам передней дуоденотомии; или сочетаться с антацидными операциями на желудке при выполнении радикальных операций.

В настоящее время иссечение язв задней стенки двенадцатиперстной кишки производят доступом через переднюю ее стенку при продольной или ромбовидной дуоденотомии открытым методом путем иссечения патологического очага задней стенки окаймляющими разрезами в продольном направлении и ушивании задней стенки кишки отдельными узловыми швами так же в продольном направлении, после предварительной тоннельной мобилизации одной из половин задней стенки двенадцатиперстной кишки (Новомлинец Ю.П., Затолокин В.Д., Краснобаева С.Г., Бубенчиков Р.А., Головченко Н.Б., Ярцева Н.Н. Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Патент РФ 2174369).

При всех открытых методах иссечения язв после иссечения необходимо последовательно осуществлять гемостаз в стенках раны кишки, сопоставление краев кишечной раны и только затем ее ушивать. При открытом способе иссечения рана краев задней стенки кишки и зона иссеченного дна раны инфицируется кишечным содержимым. Выполнение открытого варианта иссечения язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки занимает значительное время.

Применение для ушивания раны кишки атравматического рассасывающегося шовного материала и узловых швов требует расхода материала в значительном количестве и повышает стоимость операции.

Задачей изобретения является иссечение язв задней стенки двенадцатиперстной кишки закрытым методом с помощью разработанного нами комбинированного кишечного зажима после тоннельной верхней или нижней мобилизации одной из половин задней стенки кишки, выполнения приема выпячивания задней стенки кишки и ушивания ее раны непрерывным двухэтажным прошивным швом рассасывающимся синтетическим шовным материалом.

Передняя стенка кишки ушивается в поперечном направлении одним из известных способов двумя рядами швов.

Поставленная задача достигается тем, что для доступа к язве задней стенки верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки производится передняя продольная дуоденотомия, интраоперационно уточняется характер и локализация язвы, производится тоннельная мобилизация одной из половин (в сторону смещения язвы) задней стенки кишки, кишка в области язвы прошивается лигатурой-держалкой. За язвенным инфильтратом задняя стенка кишки прошивается П-образным швом. Тракцией за держалку и затягиванием П-образного шва обеспечивают выпячивание подлежащего иссечению участка кишки. На выпяченную стенку кишки в продольном или поперечном направлении, отступив от края язвы до 10 мм, накладывают комбинированный кишечный зажим, под скобами эластичной фиксации которого производят наложение непрерывного двухэтажного прошивного шва рассасывающимся синтетическим шовным материалом.

Инструмент представляет собой модифицированный сосудистый зажим Потти-Сатински, на рабочих губках жесткой фиксации которого расположены две скобы для эластичного удержания иссеченных и ушиваемых стенок двенадцатиперстной кишки. Два изгиба браншей зажима увеличивают угол его операционного действия, что уменьшает размеры производимой дуоденотомии.

Удерживаемые скобами инструмента задние стенки кишки прошивают под ними непрерывным трапециевидным швом рассасывающимся атравматическим шовным материалом, отсекают фиксированную в зажиме часть стенок кишки с язвой и удаляют инструмент. Непрерывным обвивным прошивным швом продолжают ушивать стенку кишки в обратном направлении, после чего связывают начало и конец лигатуры. Переднюю стенку кишки ушивают в поперечном направлении одним из известных способов.

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПОЯСНЯЕТСЯ ФИГУРАМИ (Фиг.1-4).

Фиг.1. Демонстрируется передняя продольная дуоденотомия, тоннельная мобилизация нижнезадней половины стенки луковицы, язва, прошитая держалкой. По периметру язвенного инфильтрата задняя стенка кишки прошита П-образным швом.

Фиг.2. На выпяченный участок задней стенки кишки наложен комбинированный кишечный зажим.

Фиг.3. Представлен начальный этап наложения двухэтажного прошивного шва в виде непрерывного трапециевидного с фиксирующим узлом в конце этой части шва.

Фиг.4. Изображен конечный этап наложения двухэтажного шва в виде непрерывного обвивного.

СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ.

Производят переднюю продольную дуоденотомию в проекции локализации язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Выполняют ревизию кишки и определяют вариант тоннельной мобилизации одной из половин задней стенки кишки (в сторону смещения язвы). После тоннельной мобилизации задней стенки кишки с язвой последнюю пришивают лигатурой-держалкой. Тракцией за лигатуру-держалку и затягиванием П-образного шва обеспечивают выпячивание в просвет кишки ее мобилизованного фрагмента. На выпяченную стенку кишки в пределах здоровых тканей, отступив на 10 мм от язвы в продольном или поперечном направлении, накладывают комбинированный кишечный зажим (фиг.1). Под скобами эластичной фиксации зажима непрерывным трапециевидным прошивным швом полисорбом прошивают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Начало нити для возможности ее натяжения фиксируют зажимом Кохера. После окончания прошивания стенки кишки нить натягивают и в конце трапециевидного шва завязывают узел (фиг.2). В зажиме под фиксирующими губками пересекают стенку кишки и удаляют зажим с фиксированным в нем фрагментом иссеченной стенки, при этом скобы эластичной фиксации соскальзывают с остающихся прошитых непрерывным трапециевидным швом стенок кишки. Той же нитью обвивным прошивным швом на глубину 3 мм прошивают в обратном направлении край кишки.

Начало и конец лигатуры связывают. При этом между рядами швов имеется зона сопоставления серозных покровов шириной 2-3 мм. По необходимости в отдельных местах дополнительно проводят гемостаз в краях раны кишки. Таким образом на этапе иссечения и ушивания раны задней стенки кишка все время остается закрытой. Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки ушивают в поперечном направлении по одной из известных методик.

ПРИМЕР ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ.

Проведены эксперименты на 12 половозрелых собаках весом от 6 до 10 кг. У 6 собак под калипсоловым наркозом выполнены острые эксперименты. В 3 случаях выполнена верхняя и в 3 случаях нижняя тоннельная мобилизация более половины периметра задней стенки двенадцатиперстной кишки на протяжении 40 мм. Произведена передняя продольная дуоденотомия длинной до 40 мм. На задней стенке двенадцатиперстной кишки методом диатермокоагуляции создано перфорационное отверстие диаметром 5 мм. Задняя стенка двенадцатиперстной кишки прошита лигатурой-держалкой с наложением П-образного шва вокруг перфорационного отверстия. С помощью лигатуры-держалки и П-образного шва задняя стенка выпячена в просвет кишки и на нее в продольном направлении наложен комбинированный кишечный зажим нашей конструкции (патент РФ № 49702), позволяющий выполнить иссечение участка задней стенки из ограниченной по длине дуоденотомии.

Под скобами эластичной фиксации зажима атравматическим шовным синтетическим материалом (полисорб 3-00) непрерывным трапециевидным швом прошита задняя стенка двенадцатиперстной кишки. В окне между скобами эластичной фиксации и губками жесткой фиксации скальпелем пересечена стенка кишки. Иссеченная часть кишки с зажимом удалена, а задняя стенка кишки прошита в обратном направлении непрерывным обвивным швом. Начало и конец лигатуры связаны. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки ушита двумя рядами узловых швов кетгутом и капроном в поперечном направлении. Методом гидропрессии на изолированной в области пилорического сфинктера и дуоденоеюнального перехода кишке исследовалась механическая прочность швов на двенадцатиперстной кишке. Ни у одного животного не возникла несостоятельность швов задней стенки двенадцатиперстной кишки. Среднее давление, вызвавшее несостоятельность швов передней стенки двенадцатиперстной кишки, составило 344±57 мм рт.ст.

У 6 собак в хроническом эксперименте по аналогичной методике произведено иссечение участка задней стенки двенадцатиперстной кишки и ушивание ее непрерывным двухэтажным швом полисорбом в комбинированном кишечном зажиме. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки ушита двумя рядами узловых швов.

Через три недели после операции морфологически исследовалось состояние швов передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки. Раны передней и задней стенок кишки зажили путем первичного натяжения, однако линия шва задней стенки кишки оказалась более эластичной, менее инфильтрированной, чем передней стенки.

Собака Б., вес 10 кг. Под калипсоловым наркозом выполнена лапаротомия. Произведена верхняя тоннельная мобилизация половины периметра задней стенки верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки длиной до 40 мм и передняя продольная дуоденотомия верхнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки до 40 мм. Методом диатермокоагуляции моделирована язва. Задняя стенка двенадцатиперстной кишки прошита лигатурой-держалкой и П-образным швом. Задняя стенка выпячена в просвет кишки и в продольном направлении на выпяченный ее фрагмент наложен комбинированный кишечный зажим.

Ниже скоб эластичной фиксации зажима стенка кишки прошита непрерывным трапециевидным швом полисорбом №3-00. Начало лигатуры фиксировано в кровоостанавливающем зажиме. Фиксированный в зажиме фрагмент кишки иссечен, край иссеченной кишки на глубину 3 мм прошит обвивным прошивным швом в обратном направлении. Начало и конец лигатуры связаны. Рана передней стенки кишки ушита в поперечном направлении двумя рядами узловых швов.

Для оценки механической прочности швов двенадцатиперстной кишки использовали метод гидропрессии изолированной от других отделов желудочно-кишечного тракта кишки. Несостоятельность швов передней стенки двенадцатиперстной кишки наступила при нагнетании жидкости через зонд при давлении 329 мм рт. ст.

ПРИМЕР КЛИНИЧЕСКОГО ВЫПОЛНЕНИЯ.

Больной Ш., 54 лет, история болезни 4884. Поступил в клинику по экстренным показаниям 13.04.03 с диагнозом язвенная болезнь, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией и кровотечением II степени. Поступил через сутки от начала кровотечения. При поступлении выполнена ФГДС. Обнаружена пенетрирующая язва задневерхней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки размером 1,5·1,0 см с тромбированными сосудами в краях язвы. Проводилась гемостатическая и заместительная терапия. Через 14 часов с момента госпитализации у больного начался рецидив профузного дуоденального кровотечения, в связи с чем выполнено экстренное оперативное вмешательство. Выполнена мобилизация верхнего края верхнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки на протяжении 40 мм на половину задней стенки. Продольная дуоденотомия до 40 мм. На фрагмент задней стенки кишки за язвенным инфильтратом наложен П-образный шов, а на края язвы - шов-держалка. С помощью держалки и П-образного шва задняя стенка кишки выпячена и ниже инфильтрата наложен комбинированный кишечный зажим в поперечном направлении. Под зажимом атравматическим шовным материалом (дексон 3-00) наложен прошивной непрерывный трапециевидный шов, произведено иссечение фрагмента кишки с язвой и завершено наложение непрерывного двухэтажного прошивного шва. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки ушита в поперечном направлении двумя рядами узловых швов. Послеоперационный период протекал без осложнений. По данной методике оперировано 5 больных. Осложнений, связанных с закрытой методикой иссечения участка задней стенки двенадцатиперстной кишки, не было.

Таким образом, задача иссечения язв задней стенки двенадцатиперстной кишки решена путем трансдуоденального их удаления закрытым методом с помощью комбинированного кишечного зажима и ушивания раны задней стенки кишки ручным непрерывным двухэтажным швом, в котором одной лигатурой последовательно накладывается трапециевидный, а затем обвивной шов с расположением их на расстоянии 2-3 мм друг от друга, что улучшает адаптацию серозных покровов задней стенки кишки и условия ее заживления, дает экономию шовного материала в сравнении с узловыми швами. Иссечение и ушивание участка задней стенки кишки закрытым методом с помощью комбинированного кишечного зажима стало возможным благодаря использованию приемов тоннельной мобилизации и выпячивания мобилизованного фрагмента задней стенки кишки с язвой.

Методика иссечения язв задней стенки двенадцатиперстной кишки в комбинированном кишечном зажиме упростила, значительно ускорила этап иссечения и ушивания, повысила асептичностъ и механическую прочность шва задней стенки кишки.