способ диагностики степени тяжести пароксизмов мерцательной аритмии у больных с сопутствующими обструктивными заболеваниями легких

Формула изобретения

Способ диагностики степени тяжести пароксизмов мерцательной аритмии у больных с сопутствующими обструктивными заболеваниями легких, включающий определение степени сердечной недостаточности во время пароксизма мерцательной аритмии, которую верифицируют по величине нарастания транскутанного парциального давления кислорода тканей во время сочетанного использования ингаляции 30% кислорода через маску в течение 3 мин и мониторирования транскутанного парциального давления кислорода при помощи электрода типа Clarc, исследование транскутанного кислородного режима тканей осуществляют во время пароксизма мерцательной аритмии исходно и во время ингаляции 30% кислородом при следующем режиме: накладывают электрод на кожу предплечья для проведения полярографии и прогревают его с 37 до 45°С в течение времени увеличения показателя pO ₂ до достижения его стабилизации, фиксируют значение транскутанного показателя pO₂, выполняют последующую ингаляцию пациенту 30% кислорода в течение 3 мин, фиксируют повторный транскутанный показатель pO₂, рассчитывают % от возрастной нормы транскутанного pO₂, измеренного после ингаляции кислородом, при этом при показателях транскутанного pO₂, близких к возрастной норме пароксизм МА расценивается как гемодинамически незначимый, а оценку степени тяжести гемодинамически значимого пароксизма мерцательной аритмии определяют по следующим критериям:

тяжелая степень тяжести пароксизма МА: исходное транскутанное pO₂ до 45-49 мм рт.ст., а после кислородной пробы не более 50 мм рт.ст.;

средняя степень тяжести пароксизма МА: исходное транскутанное pO₂ до 50-54 мм рт.ст., а после кислородной пробы не более 60 мм рт.ст.;

легкая степень тяжести пароксизма МА: исходное транскутанное pO ₂ более 55 мм рт.ст., а после кислородной пробы более 60 мм рт.ст.

Описание изобретения к патенту

Разработка относится к области медицины, в частности к кардиологии, терапии и пульмонологии.

Известны методы диагностики сердечной недостаточности с помощью определения фракции выброса ультразвуковым методом, оценки конечнодиастолического объема левого желудочка, функциональных нагрузочных проб в виде велоэргометрии или тредмил-теста, шестиминутного нагрузочного теста.

К сожалению, эти методы, с одной стороны, недостаточно чувствительны, поскольку у больного с мерцательной аритмией имеется не миокардиальная левожелудочковая недостаточность, а левопредсердная из-за отсутствия сокращения предсердий при мерцательной аритмии и, с другой стороны, низкая специфичность симптомов в виде различной степени дыхательной недостаточности у больных с заболеваниями легких, клинически проявляющаяся также, как и сердечная недостаточность у этой группы больных. В силу этого ультразвуковые методы оценки сократимости миокарда левого желудочка неприемлимы для диагностики сердечной недостаточности у этой категории больных.

Сутью сердечной недостаточности является неспособность сердечной мышцы обеспечить достаточной приток крови, а вместе с ней и кислорода тканям вследствие снижения насосной функции сердца. При мерцательной аритмии нет координированного сокращения предсердий и вследствие этого уменьшается предсердная надбавка при наполнении желудочков сердца. Уменьшается ударный объем. Кроме того, проведение импульсов из предсердий в желудочки некоординировано, поэтому наполнение желудочков различно от систолы к систоле. При быстром проведении 2-х и более импульсов не происходит достаточного диастолического наполнения желудочков вследствие короткой диастолы, при таком сокращении желудочков меньшее количество крови поступает в системный кровоток. Уменьшается минутный объем крови. Таким образом при мерцательной аритмии формируется сердечная недостаточность как за счет снижения ударного объема, так и за счет неправильного ритма и тахисистолии.

На сегодняшний день нет общепринятых методов оценки степени тяжести мерцательной аритмии, кроме оценки падения артериального давления до критического уровня ниже 9060 мм рт.ст. с верификацией тяжелого пароксизма. Однако оценка тяжести пароксизмов мерцательной аритмии является очень важной для последующего выбора лечения. Так больным с нетяжелым пароксизмом достаточно препаратов, контролирующих сердечный ритм или антиаритмических препаратов, в то время как пациентам с тяжелым пароксизмом показана экстренная кардиоверсия. Тактика ведения пациента во многом зависит от оценки степени тяжести пароксизма мерцательной аритмии и связанной с ним возникшей сердечной недостаточностью.

Для диагностики сердечной недостаточности традиционно используют эхокардиографию с определением фракции выброса левого желудочка, конечнодиастолического объема, размеров камер сердца, соотношение пиков ЕА при диагностике диастолической дисфункции [1, 2, 3].

Известен способ диагностики сердечной недостаточности [2] с помощью трансторокальной эхокардиографии в покое с оценкой геометрии и размеров сердца, толщины стенок, рассчетом показателей региональной и глобальной сократимости, систолической и диастолической функции, фракции выброса. М - модальная эхокардиография характеризуется наивысшей из всех эхокардиографических режимов временной разрешающей способностью, однако при сферической форме желудочков или нарушении локальной сократимости показатели этого режима часто являются неточными, к тому же при МА СН обусловлена не снижением ФВ, а уменьшением притока крови из предсердий в желудочки и последующим снижением минутного объема крови. То есть в большей степени страдает диастолическая функция сердца из-за уменьшения диастолического наполнения желудочков вследствие отсутствия активной систолы предсердий.

Наиболее информативный метод оценки диастолического наполнения - исследование трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме [4], но обязательным условием допплеровского исследования диастолической функции является наличие у больного синусового ритма - таким образом использование этого метода у больных мерцательной аритмией невозможно [1]. Определение объема предсердий слабо коррелирует с их функцией и во многом зависит от длительности заболевания и других факторов.

При использовании модифицированного метода Симпсона [2] для определения фракции выброса его точность в большой мере зависит от визуализации эндокардиальных отделов ЛЖ. Кроме того, определение фракции выброса отличается низкой перекрестной воспроизводимостью даже при расчете этого показателя на одном и том же приборе.

В данной ситуации более предпочтительно допплеровское исследование, измеряя время изоволюметрического расслабления, соотношение пиков скоростей раннего диастолического наполнения и систолы предсердий, время падения скорости раннего диастолического потока, продолжительность ретроградного диастолического потока на легочных венах и соотношение скоростей систолического и диастолического потоков на легочных венах. Индексы заполнения ЛЖ и легочного венозного потока находятся под влиянием целого ряда физиологических параметров, таких как скорость релаксации, податливость стенки, частота сердечных сокращений, возраст пациента и величины заполнения левого желудочка; помимо этого, интерпретация результатов может быть затруднена из-за недостаточного качественного изображения потоков и наличия аритмии [5].

Для диагностики диастолической сердечной недостаточности принято оценивать объемные параметры ЛП.

Возможна оценка сердечной недостаточности с помощью радиоизотопной ангиографии [2] с оценкой фракции выброса, объема камер сердца, динамики наполнения левого желудочка. Однако при мерцательной аритмии точность этих расчетов уменьшается.

Проведение нагрузочных тестов оправдано с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения и для определения степени риска.

Клинический метод оценки степени сердечной недостаточности включают в себя оценку дистанции, пройденную пациентом за 6-минутный период как показатель функциональной активности, в основном у больных ИБС, но этот метод не учитывает функциональное состояние дыхательной системы и предложен для больных с хронической, а не нестабильной сердечной недостаточностью. Ниже приводим «Рекомендации Европейского общества кардиологов и Общества по изучению сердечной недостаточности соответствия функционального класса ХСН и дистанции 6-минутной ходьбы" (5):

Нет ХСН	более 551 м
1 ФК ХСН	426-550 м
II ФК	301-425 м
III ФК	151-300 м
IV ФК	менее 150 м

Аналогична классификация сердечной недостаточности, предложенная Нью-Иоркской Ассоциацией сердца, учитывающая переносимость физической нагрузки.

К сожалению, использование нагрузочных тестов по переносимости выполняемой физической нагрузки у пациентов, исходно имеющих гипоксию, например больные с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ), для диагностики степени тяжести сердечной недостаточности имеет весьма низкую специфичность, и, кроме того, проводить нагрузочный тест у пациента с пароксизмом мерцательной аритмии часто невозможно из-за тяжести его состояния.

Для оценки тяжести острой сердечной недостаточности существует классификация Killip по степени выраженности отека легких и связанного с этим падением парциального давления кислорода крови и тканей. Она предложена только для больных с острым инфарктом миокарда левого желудочка [1].

Использование эхокардиографических методов при мерцательной аритмии может давать большое количество как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов диагностики сердечной недостаточности [2, 3]. Использование методов определения кислородной задолженности у больных, уже исходно имеющих хроническую гипоксию (больные с хроническими обструктивными заболеваниями легких), затрудняет диагностику сопутствующей сердечной недостаточности.

Именно эти факты явились мотивацией применить метод диагностики степени тяжести пароксизмов мерцательной аритмии у больных с обструктивными заболеваниями легких следующим образом: определение степени гемодинамической гипоксии тканей вследствие мерцательной аритмии после устранения альвеолярной гипоксии - определение максимальной скорости нарастания кислорода и его максимальные значения в тканях после ингаляции кислорода с помощью транскутанного мониторирования с использованием электрода типа Clare для выявления степени сердечной недостаточности у больных с хроничискими заболеваниями легких и мерцательной аритмией.

По-видимому, наиболее близким аналогом нашего метода могло бы явиться использование показателя Максимального потребления кислорода (VO₂max), который считается одним из наиболее надежных и воспроизводимых показателей толерантности к физической нагрузке и представляет собой максимальную способность организма транспортировать кислород тканям и использовать этот кислород во время нагрузки. Этот показатель определяется как наивысшая величина потребления кислорода, полученная при нагрузке, несмотря на дальнейшее ее увеличение. Предполагается, что VO₂max как у больных с хронической недостаточностью кровообращения (ХНК), так и у здоровых лиц является объективным воспроизводимым критерием толерантности к нагрузке и таким образом характеризует тяжесть сердечной недостаточности (СН). Однако достижение VO₂max требует выполнения больших нагрузок - на пределе физических возможностей обследуемых. Последнее связано с определенным риском и обременительно для больных с CH, поэтому такие пациенты редко достигают истинного VO₂max, в связи с чем лучше определяют пиковый уровень VO₂.

Кроме того, можно было бы объективизировать состояние больных показателем анаэробного порога (АП), под которым понимают уровень потребления кислорода во время нагрузки, сверх которого аэробное продуцирование энергии дополняется анаэробными механизмами. АП определяется как точка во время субмаксимальной нагрузки, после которой происходит повышение концентрации лактата плазмы. Этот лактатный порог является результатом недостаточности аэробных механизмов образования энергии и характеризуется включением в процесс энергообеспечения анаэробного окисления с развитием метаболического ацидоза (Флоря В.Г., Мареев В.Ю., 1993; Weber К., 1997).

Эти данные, на наш взгляд, подтверждают, что параметры респираторного газового анализа во время нагрузочного теста тесно связаны с патофизиологией СН. В связи с этим выполнение нагрузочных тестов с одновременным измерением показателей внешнего дыхания и газообмена важно в оценке функционального состояния больных с СН. АП является важным и достаточно информативным количественным показателем выраженности СН. Его точные цифры могут служить важной информацией в оценке изменений физической работоспособности, вызванных лечебными мероприятиями.

Но к сожалению, использовать этот наиболее близкий по нашему мнению аналог мы не смогли, так как нагрузочная проба у больных с СН должна проводиться только при стабильном клиническом состоянии пациента по крайней мере в течение 2-х недель. Клиническая стабилизация подразумевает: стабилизацию симптомов, отсутствие в покое симптомов и постуральной гипотензии, стабилизацию недостаточности кровообращения (отсутствие потребности в увеличении дозы диуретиков в течение 1 недели), отсутствие признаков выраженного застоя в легких, стабилизацию функции почек (нормальный уровень креатинина) и нормальное или мало измененное содержание электролитов крови.

Мы предлагаем метод, который использовали именно в период пароксизма МА, то есть при нестабильном состоянии пациента, и поэтому были вынуждены сравнить его с аналогичным по назначению - для диагностики выраженности СН, по результатам трансторокальной эхокардиографии в покое и с оценкой геометрии и размеров сердца, толщины стенок, расчетом показателей региональной и глобальной сократимости, систолической и диастолической функции, фракции выброса. Данный метод чаще всего используется в такой ситуации в лечебных учреждениях Российской федерации.

Сущность изобретения - выявление степени тяжести сердечной недостаточности при пароксизме мерцательной аритмии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких по степени гипоксии тканей путем устранения дополнительно присутствующей альвеолярной гипоксии у больных с ХОБЛ с помощью ингаляции добавочного кислорода через маску и верификации степени сердечной недостаточности по величине транскутанного парциального давления кислорода (pO₂) тканей, констатирующей гемодинамическую гипоксию тканей вследствие пароксизма мерцательной аритмии с помощью сочетанного использования добавочного кислорода и мониторирования pO₂ при помощи электрода типа Clare и аппарата ТСМ-2 (Radiometer, Дания) при следующем режиме:

первоначальное и последующее измерение pO₂ проводят во время пароксизма мерцательной аритмии - накладывают электрод типа Clare на кожу предплечья для проведения полярографии и прогревают его с 37 до 45°С в течение времени нарастания тканевого pO₂ до достижения его стабилизации, фиксируют исходный показатель pO₂ и проводят последующую ингаляцию пациентом 30% кислорода в течение 3 минут, после этого вновь фиксируют показатель pO₂ у больного с пароксизмом мерцательной аритмии, рассчитывают прирост кислорода, рассчитывают % от возрастной нормы транскутанного pO₂ , измеренного после ингаляции кислородом, при этом при показателях транскутанного pO₂, близких к возрастной норме пароксизм МА расценивается как гемодинамически незначимый, а оценку степени тяжести гемодинамически значимого пароксизма мерцательной аритмии определяют по следующим критериям:

- тяжелая степень тяжести пароксизма МА: исходное транскутанное pO₂ до 45-49 мм рт.ст., а после кислородной пробы не более 50 мм рт.ст.

- средняя степень тяжести пароксизма МА: исходное транскутанное pO₂ до 50-54 мм рт.ст., а после кислородной пробы не более 60 мм рт.ст.

- легкая степень тяжести пароксизма МА: исходное транскутанное pO₂ более 55 мм рт.ст., а после кислородной пробы более 60 мм рт.ст.

Способ предложен для пациентов с пароксизмом мерцательной аритмии и наличием обструктивного поражения легких (ОФВ1 менее 70%, индекс Тиффно менее 80%, пиковый экспираторный поток менее 80% от должного показателя, рассчитываемого по таблицам в зависимости от пола, роста и возраста пациента). Способ неприемлим при наличии гемической гипоксии - при уровне гемоглобина менее 118 г/л и/или снижении гематокрита менее 35%, а также при отравлении угарным газом и накоплении карбоксигемоглобина.

С целью устранения альвеолярной гипоксии при имеющейся бронхиальной обструкции предложена ингаляции кислорода, после чего исследователь может трактовать оставшуюся тканевую гипоксию как следствие гемодинамической гипоксии из-за сердечной недостаточности при мерцательной аритмии. Выбор данного способа ингаляции сделан на основании того, что он достаточен для устранения альвеолярной гипоксии и не влияет на гемическую и гемодинамическую гипоксию.

Обоснование режимов диагностической пробы. Предложена ингаляция 30% кислородом в течение 3 минут. Концентрация менее 30% не способна устранить альвеолярную гипоксию у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких в течение достаточно короткого периода мониторирования pO₂. Концентрации порядка 24% кислорода используют для многочасового использования у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

30% содержание кислорода во вдыхаемом воздухе достаточно для устранения альвеолярной гипоксии и достижения величины нормального альвеолярного pO ₂ 100-102 мм рт.ст., с одной стороны. С другой стороны, более высокие концентрации O₂ способствуют альвеолярной гипероксии и возможному повышению альвеолярно-капиллярной диффузии с последующим увеличением насыщения гемоглобина кислородом более 92%, когда кривая диссоциации гемоглобина значительно повышается и увеличиваются величины каскада кислорода от легких к тканям с конечным повышением тканевого pO₂ даже у лиц с сердечной недостаточностью, что будет способствовать большему количеству ложноотрицательных результатов диагностики сердечной недостаточности у больных мерцательной аритмией.

Кроме того, высокие концентрации кислорода являются токсичными для организма, вплоть до развития респираторного дистресс синдрома легких при длительном или частом использовании.

Длительность ингаляции и мониторирования pO₂ - 3 минуты. Длительность ингаляции менее этого периода недостаточна для устранения альвеолярной гипоксии, и, кроме того, существует латентный период у разных больных от 20 до 40 с до начала повышения pO ₂ по данным транскутанного мониторирования из-за периода, необходимого для транспортировки O₂ через "мертвое пространство" и время транспортировки кислорода от легких до периферических тканей, в то же время ингаляция более 3 минут может способствовать чрезмерному насыщению гемоглобина кислородом и увеличению транспорта кислорода уже за счет и появившегося растворенного кислорода, не связанного с гемоглобином.

Для верификации степени тканевой гипоксии вследствие гемодинамической сердечной недостаточности при мерцательной аритмии предлагается полярографический метод с использованием электрода типа Clare, который позволяет измерить pO₂ непосредственно в тканях и неинвазивным путем, что делает его доступным, безопасным и позволяет использовать его для повторного мониторирования при изменении состояния больного, а также оценить эффективность лечения.

Повышение температуры электрода с 37 до 45°С в течение времени нарастания тканевого pO₂ до достижения его стабилизации, обычно это происходит в течение 5-10 минут в зависимости от температуры пациента и окружающей среды. При температуре 37°С функционирует только 1/3 капилляров, а при температуре 42° - от 50 до 70% капилляров. Температура электрода 45°С вызывает дилатацию всех исходно нефункционирующих капилляров кожи и тем самым позволяет верифицировать истинные значения pO₂ тканей. Предварительное повышение температуры электрода на 10 минут: меньшее воздействие не позволяет реализовать дилатацию всех капилляров под электродом, а более длительное прогревание может способствовать повреждению кожи или по крайней мере нарушению функционирования капилляров.

Расположение электрода на предплечье связано с тем, что мы оцениеваем состояние периферического кровотока и оксиметрию у кардиологических больных, эта область является зоной Захарьина-Геда сердца и бедна артерио-венозными анастомозами, поэтому в большей степени исследуется кровоток в «нутритивных» микрососудах. Согласно мнению многих авторов эта область является обобщающей для оценки состояния микроциркуляции тканей [6].

Результаты эксперимента

Ниже в табл.1 представлены результаты диагностики степени сердечной недостаточности у больных мерцательной аритмией (МА) и хроническими бронхообструктивными заболеваниями легких во время и после пароксизма МА по данным предлагаемого способа диагностики степени тяжести пароксизма мерцательной аритмии до и после ингаляции кислорода.

pO_2исх - исходное парциальное давление кислорода тканей, определяемое транскутанным полярографическим методом;

pO_2max - показатели парциального давления кислорода тканей после 3-минутной ингаляции 100% кислорода;

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 с у больных с хронической бронхиальной обструкцией.

Табл.1. Результаты диагностики степени сердечной недостаточности у больных мерцательной аритмией и хроническими бронхообструктивными заболеваниями легких во время и после пароксизма МА
N пациента	ОФВ1 %	pO2исх в мм рт.ст. во время пароксизма МА	pO 2max в процессе кислородной пробы во время приступа в мм рт.ст.	pO2 после пароксизма МА в мм рт.ст.	pO2max в процессе кислородной пробы после приступа МА в мм рт.ст	Степень тяжести пароксизма МА по предлагаемому способу
1	59	32	34	65	182	Тяжелая
2	48	40	44	69	188	Тяжелая
3	63	45	49	86	205	Тяжелая
4	60	55	59	75	193	Средняя
5	62	56	60	82	200	Средняя
6	50	54	58	80	186	Средняя
7	64	58	60	84	210	Средняя
8	49	60	65	68	174	Легкая
9	69	62	76	81	198	Легкая
10	54	62	70	88	224	Легкая

Таким образом, степень тяжести пароксизма МА оценивается по степени тяжести гипоксии тканей после устранения альвеолярной гипоксии.

Тяжелая степень тяжести пароксизма МА: исходное транскутанное pO ₂ до 45-49 мм рт.ст., а после устранения альвеолярной гипоксии не более 50 мм рт.ст.

Средняя степень тяжести пароксизма МА: исходное транскутанное pO₂ до 50-54 мм рт.ст., а после устранения альвеолярной гипоксии не более 60 мм рт.ст.

Легкая степень тяжести пароксизма МА: исходное транскутанное pO₂ более 55 мм рт.ст., а после устранения альвеолярной гипоксии более 60 мм рт.ст.

При показателях транскутанного pO₂ близких к возрастной норме пароксизм МА расценивается как гемодинамически незначимый.

pO_{2должный} = 102,5-0,22 × на возраст в годах (за вычетом 10% показателя, характерного для транскутанного метода измерения в отличие от показателя pO ₂, измеренного в артериальной крови).

Сравнение с ранее известными. Ниже в табл.2 представлены результаты диагностики степени сердечной недостаточности у больных МА и хроническими заболеваниями легких во время и после пароксизма МА по данным эхокардиографических показателей и по данным предлагаемого способа диагностики степени тяжести сердечной недостаточности.

Табл.2. Результаты диагностики степени сердечной недостаточности у больных МА и хроническими заболеваниями легких во время и после пароксизма МА по данным эхокардиографических показателей и по данным предлагаемого способа диагностики степени тяжести сердечной недостаточности при МА
N пациента	ОФВ1 %	КДРЛП в мм	ФВ в %	Степень СН по данным эхокардиографии	pO 2исх в мм рт.ст во время пароксизма МА	pO2max в процессе кислородной пробы во время приступа в мм рт.ст.	Степень тяжести пароксизма МА по предлагаемому способу
1	59	62	53	СН1	32	34	Тяжелая
2	48	47	52	СН1	40	44	Тяжелая
3	63	55	35	СН3	45	49	Тяжелая
4	60	51	58	Нет СН	55	59	Средняя
5	62	53	42	СН2	56	60	Средняя
6	50	50	34	СН3	54	58	Средняя
7	64	46	69	Нет СН	58	60	Средняя
8	49	46	49	СН1	60	65	Легкая
9	69	40	68	Нет СН	62	76	Легкая
10	54	42	71	Нет СН	62	70	Легкая
КДРЛП - конечно-диастолический размер левого предсердия
ФВ - фракция выброса левого желудочка
СН - сердечная недостаточность

Как мы отмечали выше, и в эксперименте мы видим, что при мерцательной аритмии нет корреляции между эхокардиографическими показателями и тяжестью сердечной недостаточности, поскольку она связана не столько с миокардиальной недостаточностью, сколько с сердечной недостаточностью, связанной с тахисистолией, недонаполнением камер сердца при аритмии и др.

Эффект: проба с транскутанным мониторированием pO₂ имеет на 40% большую чувствительность диагностики СН при мерцательной аритмии и почти на 50% лучше по уточнению степени тяжести пароксизма МА. Данный метод позволил диагностировать СН даже у тех больных, у которых эхокардиографические показатели не позволили верифицировать СН. Важно, что данные диагностики с помощью предлагаемого метода чаще совпадали с клиническим состоянием этих пациентов, нежели эхокардиографические способы диагностики.

Таким образом, исходно по результатам эхокардиографических показателей СН на фоне пароксизма МА не была диагностирована у 4 из 10 пациентов, в то время как по результатам предлагаемого способа оценки степени тяжести СН при пароксизме МА у 3 больных верифицирована тяжелая степень, у 4 - средняя, у 3 - легкая степень тяжести.

То есть предлагаемый способ позволил повысить чувствительность инструментальных методов диагностики степени тяжести СН в среднем на 40%.

Эксперимент проводили на базе кардиологического отделения и терапевтической реанимации (РО3) Областной клинической больницы г.Кирова и Кировской государственной медицинской академии, кафедры терапии Института последипломного образования врачей КГМА. В настоящее время данный метод диагностики степени тяжести пароксизма МА успешно используется в отделении терапевтической реанимации Кировской областной клинической больницы и использовался на 30 пациентах.

Предлагаемый способ оценки степени тяжести пароксима МА позволил решить вопрос о необходимости проведения экстренной электрической кардиоверсии при верификации тяжелого пароксизма МА у 21 больного несмотря на то, что эхокардиографические показатели у 14 из них были в пределах нормы, то есть повысить эффективность инструментальных методов диагностики степени тяжести на 40-60%.

Литература

1. The Merck manual of diagnosis and therapy, seventeenth ed., Mark H. Beers, M.D., Robert Berkow M.D. 1999. 1617:1620.

2. Echocardiography Harvey Feigenbaum. M.D. - 5 ^th ed. 1994. a Warly company. P.695 - прототип.

3. Bessen M Gardin J.M. Evaluation of left ventricular diastolic function. Cardiol. Clin. 8:315, 1990.

4. De Maria A.N., Wissenbaugh T. W., Smith M.D. Doppler echocardiographic evaluation of diastolic dysfunction. Circulation 84 (Suppl 3): 1-288, 1991.

5. www.eurheartj.com. Доклад экспертной группы. Рекомендации Европейского общества кардиологов. Экспертная группа по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. European Heart Journal 2004. - сопредседатели W.J.Remme К.Swedberg.

6. Маколкин В.И. Микроциркуляция в кардиологии В.И.Маколкин, В.И.Подзолков, В.В.Бранько и соавт. М. - 2004. - 136 с.