способ хирургического обнажения трахеи при проведении трахеостомии

Формула изобретения

Способ хирургического обнажения трахеи при проведении трахеостомии, включающий разрез кожи, поверхностной фасции, вскрытие шейного апоневроза, смещение перстневидно-грудинной и грудинно-щитовидной мышц, поперечное рассечение фасции фиксирующей перешеек щитовидной железы, обнажение колец трахеи, отличающийся тем, что используют ранорасширитель, содержащий кольцевую обойму, шарнирные лопатки, которые выполнены с возможностью удержания или отодвигания тканей, причем лопатка для удержания имеет форму полукольца и оснащена зубцами, лопатки для отодвигания имеют форму полуподковы без зубцов, кожу рассекают в проекции трахеи по средней линии над яремной ямкой, лопатки размещают в противоположные верхние близкие к голове края раны, после вскрытия шейного апоневроза две отодвигающие лопатки заводят под апоневроз перпендикулярно направлению разреза кожи, после диссекции мышцы сдвигают в стороны заведением под ближнюю к подбородочной области пару удерживающих лопаток, после пересечения фасции, фиксирующей перешеек, заводят его края под нижнюю пару удерживающих лопаток, после скелетирования трахеи пересекают претрахеальную фасцию и заводят ее края под нижнюю пару удерживающих лопаток до обнажения колец трахеи.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, преимущественно малоинвазивной, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с заболеваниями и повреждениями трахеи, требующими выполнения трахеостомии.

Известен способ хирургического обнажения трахеи при проведении трахеостомии, выполняемой при нарушении проходимости гортани или трахеи («Оперативная хирургия и топографическая анатомия» под редакцией С.И Елизаровского. М.: Медицина, 1979 г., стр.267-269).

Известный способ заключается в том, что рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Расположенную у средней линии v.mediana calli смещают в сторону или перерезают после перевязки. Шейный апоневроз рассекают по желобоватому зонду, тупо раздвигают mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и двумя ранорасширяющими крючками Фарабефа, разводят в стороны. В поперечном направлении пересекают фасцию, являющуюся связкой, фиксирующей перешеек щитовидной железы к перстневидному хрящу. Для отведения перешейка железы вниз и обнажения колец трахеи один из крючков перемещают в верхний или нижний угол, в результате только один из крючков выполняет удерживающую функцию, что изменяет оптимальную геометрию раны.

Для фиксирования трахеи, обнаженной известным способом, используют дополнительные однозубые крючки, травмирующие хрящевые кольца трахеи. Скальпелем рассекают 2-3 кольца трахеи. В раскрытую трахеорасширителем рану трахеи вводят трахеостомическую канюлю.

Количество осложнений в послеоперационном периоде при использовании известного способа достигает от 6 до 24% ввиду травматичности операции, образования гематомы и эмфиземы, повреждений трахеи и ее рубцового стеноза. Осложнения связаны с излишней травматизацией мягких тканей в ране, значительным повреждением трахеи, которых трудно избежать при использовании крючков Фарабера, используемых как для отодвигания, так и для удерживания тканей, при том, что рабочие части этих крючков имеют неизменную геометрию.

Изобретение направлено на быструю реабилитацию больных и снижение количества осложнений в послеоперационном периоде.

Новизна заявленного способа состоит в создании нового хирургического вмешательства при обеспечении доступа к трахее.

Применение известного приспособления - кольцевого ранорасширителя для реализации заявленного способа потребовало создания новой последовательности приемов и анатомического места их выполнения. Новая последовательность состоит в равномерном поочередном размещении крючков-ретракторов в верхний, близкий к голове, угол раны, а после хирургической диссекции тканей, постепенного ее расширения и углубления в дальний от подбородка угол раны. Постепенная диссекция и растяжение краев раны, тангенциальное размещение поворотных лопаток-ретракторов позволяет минимально травмировать мягкие ткани шеи.

Наиболее предпочтительным анатомическим местом обнажения трахеи следует считать локализацию книзу от перешейка щитовидной железы, поскольку в этом случае в меньшей степени приходится смещать перешеек щитовидной железы кверху.

Новый технический результат, который может быть достигнут изобретением, состоит в снижении травматичности, в профилактике образования гематомы, кровотечения, эмфиземы, а также рубцового стеноза трахеи и косметических дефектов в области послеоперационного шва.

Техническим средством для реализации заявленного способа является ранорасширитель для операций в травматологии и ортопедии производства фирмы «САН», г.Екатеринбург (заявка №2005137336/22, дата подачи 30.11.2005 г.). Ранорасширитель содержит изогнутую кольцевую обойму и шарнирные лопатки, выполненные с возможностью удерживания или отодвигания тканей. При этом удерживающие лопатки имеют в сечении форму полукольца и оснащены зубцами, а отодвигающие имеют в сечении форму полуподковы и не содержат зубцов.

Наиболее удобным для оперативного вмешательства определено шесть лопаток, четыре удерживающих, предназначенных для расширения кожи, апоневроза и отведения мышц, и две отодвигающих - для щадящего отведения перешейки щитовидной железы кверху или книзу, в зависимости от анатомических особенностей, либо для отведения сосудов шейного венозного сплетения. Ширина лопаток 8-10 мм позволяет свободно маневрировать в ране, не ограничивая действия хирурга. Удерживающие лопатки имеют четыре зубца.

Способ реализован в трахеостомии и выполняется следующим образом. Рассекают кожу в проекции трахеи по средней линии над яремной вырезкой на протяжении 3 см. Затем устанавливают кольцевую обойму с миниатюрными лопатками. Поэтапно мягкие ткани отводят лопатками с акцентом смещения тканей под край раны с формированием на дне раны рабочего пространства. Операцию завершают вскрытием просвета трахеи и установкой и фиксацией трахеостомической канюли. Пересечение 3 и 4 колец трахеи, располагающихся ниже гортани, позволяет избежать повреждения подскладочного пространства гортани. На края раны накладывают наводящие швы (см. чертеж).

Пример. Больной Х-ов, 65 лет. Жалобы на затруднение дыхания около 2-х недель, при ларингоскопии определено новообразование вестибулярного отдела гортани, на ²/₃ закрывающее вход в гортань, бугристое. На компьютерной томограмме гортани определяется новообразование вестибулярного отдела гортани с неровными краями и распространением на желудочки гортани слева и корень языка слева. Выполнена биопсия гортани - плоскоклеточный рак гортани. Пульс 80 ударов в минуту, АД 135/80 мм ртутного столба, патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, паринхиматозных органов брюшной полости нет, при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки метастазов не обнаружено. Подготовка к операции - традиционная.

Под эндотрахеальным наркозом проводят разрез длиной 3 см, вскрывают шейный апоневроз, в рану вышеописанным способом заводят лопатки, с помощью которых сдвигают по бокам от срединной линии перстневидно-грудную и грудинно-щитовидную мышцу, в поперечном направлении пересекают фасцию, фиксирующую перешеек щитовидной железы к щитовидному хрящу. После пересечения фасции, фиксирующей перешеек, заводят его края под нижнюю пару удерживающих лопаток, после скелетирования трахеи пересекают претрахеальную фасцию и заводят ее края под нижнюю пару удерживающих лопаток до обнажения колец трахеи. Обнажают кольца трахеи и вскрывают ее просвет, в который устанавливают трахеостомическую канюлю. Рану послойно ушивают. В послеперационном периоде на вторые сутки больной начал ходить. На 7-е сутки были сняты швы. Дыхание через трахеостому адекватное. Послеоперационных осложнений не отмечалось. Для радикальной операции ларингэктомии больной направлен в онкологический диспансер.

По данному способу оперированы 23 пациента. Не обнаружено кровотечений, гематом, пареза возвратного нерва, эмфиземы мягких тканей.

Совокупность приемов заявленной операции позволяет добиться быстрой реабилитации больных.