способ интраоперационного снижения офтальмогипертензии при проведении сквозной субтотальной кератопластики и оптико-реконструктивных операций переднего отрезка глаза на ее основе

Формула изобретения

1. Способ интраоперационного снижения офтальмогипертензии при проведении субтотальной кератопластики и оптико-реконструктивных операций переднего отрезка глаза на ее основе, предусматривающий частичное удаление стекловидного тела, отличающийся тем, что удаление стекловидного тела осуществляют дозировано до смещения иридохрусталиковой диафрагмы в исходное положение.

2. Способ интраоперационного снижения офтальмогипертензии по п.1, отличающийся тем, что удаление стекловидного тела осуществляют с помощью витреотома без ирригации.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмохирургиии, может быть использовано в случае появления офтальмогипертензии при проведении операций с широким вскрытием глазного яблока.

Известен способ интраоперационного снижения гипертензии путем частичного удаления стекловидного тела (далее СТ) с помощью шприца и иглы. Методика процедуры была разработана Цур Недденом (1927 г.) и модифицирована в последующие годы другими врачами (Руководство по глазной хирургии под ред. профессора М.Л.Краснова, М.: Медицина, 1976 г., с.260). Недостатками способа являются риск повреждения хрусталика и сложность дозированного удаления СТ.

Известен также способ снижения внутриглазного давления в ходе операции путем удаления СТ при его самопроизвольном истечении через канал, предварительно сформированный в склере и в плоской части цилиарного тела с продолжением в СТ. Скорость истечения СТ и его количество регулируют величиной просвета в канале путем введения в него шпателя (патент RU №2102955, A61F 9/007, заявл. 15.11.94 г., опубл. 27.01.98. БИ №3, прототип). Недостатками прототипа являются:

- сложность дозирования удаляемого СТ и опасность резкого снижения ВГД;

- возможность возникновения экспульсивной геморрагии;

- непригодность для использования на разгерметизированных глазах.

Задачей данного изобретения явилась разработка безопасного эффективного способа интраоперационного снижения офтальмогипертензии, возникающей после широкого вскрытия глазного яблока, в частности, при сквозной субтотальной кератопластике и оптико-реконструктивных операциях на ее основе у пациентов, имеющих ограничения или противопоказания по общему состоянию к проведению анестезиологического пособия (Риски 3-ей степени или 4-ой степени по классификации ASA - международной ассоциации анестезиологов).

Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что в случае возникновения гипертензии после разгерметизации глаза осуществляют дозированное удаление СТ до смещения иридохрусталиковой диафрагмы в исходное положение, при этом для удаления СТ используют витреотом без ирригации.

Технический результат от использования данного изобретения выражается в следующем:

- обеспечивается возможность проведения операций у пациентов с высоким риском анестезиологического пособия, что предусматривает ограничение в применении общего наркоза;

- осуществляется смещение иридохрусталиковой диафрагмы кзади, что дает возможность хирургу свободно манипулировать на переднем отрезке глаза с минимальным риском повреждения тканей иридохрусталиковой диафрагмы и выпадения СТ через зрачок;

- снижается риск повреждения эндотелия трансплантата, т.к. исключается возможность его контакта с тканями иридохрусталиковой диафрагмы при их смещении вперед.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: после выполнения традиционной ретробульбарной анестезии и акинезии на верхнюю и нижнюю прямые мышцы накладывают уздечные швы. Подшивают кольцо Флиринга. Производят разрез конъюнктивы параллельно лимбу, в 3-4 мм от него, протяженностью до 3 мм. После коагуляции эписклеральных сосудов выполняют сквозной разрез склеры (до сосудистой оболочки) в 4 мм от лимба, перпендикулярно ему, длиной до 1, 5 мм на 2-х или 11 часах. Затем трепаном необходимого диаметра выкраивают измененную часть роговицы (диск) реципиента и выполняют все необходимые для данного пациента реконструктивные или оптико-реконструктивные вмешательства на переднем отрезке глаза.

В случае возникновения гипертензии на любом из этапов выполнения операции, после начала выкраивания роговичного диска, иридохрусталиковая диафрагма смещается вперед, что резко затрудняет выполнение хирургических манипуляций и является угрозой для выпадения стекловидного тела. В данной ситуации все манипуляции на переднем отрезке глаза прекращают. Через заранее подготовленный разрез склеры в проекции плоской части цилиарного тела производят разрез сосудистой и базиса СТ. Затем в полость СТ вводят наконечник витреотома и производят дозированную заднюю витрэктомию без ирригации до смещения иридохрусталиковой диафрагмы в исходное положение. На этом удаление СТ прекращают, выводят наконечник витреотома из СТ и продолжают операцию по намеченному плану. После окончательной фиксации трансплантата непрерывным нейлоновым швом 10-0 и восстановления передней камеры солевым растовром на разрез склеры накладывают один узловой шов синтетической нитью 8-0 или 10-0, а на разрез конъюнктивы - непрерывный шов. Затем удаляют уздечные швы и кольцо Флиринга. Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора антибиотика с дексаметазоном и наложением повязки. Предлагаемый способ иллюстрируется клиническим примером.

Пациентка К., а.к. №161436.

Диагноз: OU - кератоконус IV степени, врожденная перезрелая катаракта, подвывих хрусталика I-II степени, крупноразмашистый горизонтальный нистагм, врожденная атрофия зрительного нерва. Сопутствующий диагноз: ИБС, гипертония III степени, эписиндром, энцефалопатия сложного глаза. Риск анестезиологического пособия по общему состоянию III степени (классификация по ASA).

Пациентка обратилась с жалобами на нарастающее чувство инородного тела, дискомфорт за веками обоих глаз в течение последних 2-3 месяцев.

Отсутствие зрения обоих глаз с рождения (внутриутробное воздействие радиации).

При поступлении Vis OD - 0, Vis OS - pr.l in certa.

Инструментально определить ВГД обоих глаз перед операцией не удалось из-за изменений роговицы и крупноразмашистого нистагма. Пальпаторно внутриглазное давление нормально. Порог электрической чувствительности и электрическая лабильность обоих глаз не определяются. Биомикроскопически OD спокоен. В роговице - выраженное истончение стромы, трещины десцеметовой оболочки, смещение верхушечной зоны роговицы вниз и ее резким истончением и помутнением. Передняя камера до 5 мм, зрачок ригидный, d=3 мм. Хрусталик мутный, молочного цвета, выраженный иридофакоденез, рефлекса нет. OS - спокоен, роговица истончена, смещение верхушечной зоны роговицы вниз с ее помутнением, передняя камера 4,5-5 мм, зрачок - диаметр до 3 мм, ригидный. Хрусталик мутный, молочного цвета, незначительный иридофакоденез, рефлекса нет.

В связи с угрозой развития перфорации роговицы и учитывая жалобы пациентки принято решение о выполнении сквозной субтотальной кератопластики с лечебной целью и экстракции катаракты на правом глазу.

9.11.05 г. пациентке выполнена операция по предлагаемому способу. На этапе выкраивания диска измененной роговицы диаметром 9 мм, после вскрытия передней камеры появилась и стала нарастать офтальмогипертензия, отмечено резкое смещение вперед иридохрусталиковой диафрагмы, выпадение радужки в рану, что создало реальную угрозу выпадения СТ. В связи с этим прекратили выкраивание диска роговицы. Через плоскую часть цилиарного тела (через разрез до 1,5 мм перпендикулярно лимбу, в 4 мм от него, на 2-х часах) ввели наконечник витреотома и произвели дозированную витрэктомию, без ирригации, до смещения иридохрусталиковой диафрагмы в исходное положение. После этого завершили выкраивание диска роговицы, произвели криоэкстракцию катаракты (без выпадения СТ), выполнили базальную иридэктомию, трансплантат донорской роговицы зафиксировали непрерывным нейлоновым швом 10°, переднюю камеру восстановили солевым раствором. На разрез склеры наложили 1 узловой, а на разрез конъюнктивы непрерывный шов 8°. Завершили операцию введением под конъюнктиву раствора антибиотика с дексазоном.

При выписке зрительные функции отсутствуют за счет полной атрофии зрительного нерва. Жалобы на незначительное ощущение инородного тела. Глаз незначительно инъецирован, трансплантат полупрозрачный, шов адаптирован, передняя камера 4-4,5 мм равномерная, колобома на 2-х часах, зрачок в центре, ригидный, d=3 мм, деструкция стекловидного тела «серебряный дождь», рефлекс с глазного дна розовый, глазное дно во флере из-за изменений трансплантата. Диск зрительного нерва монотонно белый, контуры четкие.

Через 2 месяца: пациентка жалобы на дискомфорт и чувство инородного тела за веками не предъявляет. Зрительные функции на том же уровне, глаз спокоен, трансплантат прозрачный, шов адаптирован. Передняя камера 4-4,5 мм, равномерная, колобома на 2-х часах, зрачок d до 3 мм в центре, ригидный. Деструкция стекловидного тела «серебряный дождь». Глазное дно: д.з.н. монотонно белый, контуры четкие, сосуды резко сужены.