способ дифференциальной диагностики форм новообразований желудка

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики форм новообразований желудка, отличающийся тем, что выполняют эндоскопическую ультрасонографию и лазерную доплеровскую флоуметрию с поверхности слизистой в проекции интрамурального образования и определяют толщину стенки органа, дифференцировку по слоям, среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (М), при этом при общей толщине стенки желудка не более 5 мм, состоящей из десяти хорошо дифференцируемых слоев, значении М в пределах от 26,3±1,2 пф. ед. до 35,6±2,4 пф. ед. определяют норму, а при выявлении одновременного утолщения стенки желудка более 5 мм, нарушении дифференцировки ее слоев и увеличении значения М более 39,9±1,6 пф. ед. диагностируют злокачественное поражение желудка, при выявлении одновременного утолщения стенки желудка более 5 мм, сохранении четкой дифференцировки ее слоев и значении М в пределах от 16,5±0,9 пф. ед. до 25,6±1,4 пф. ед. диагностируют доброкачественное новообразование желудка.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, к хирургии, конкретно к способам дифференциальной диагностики инфильтративных форм новообразований желудка.

В настоящее время основным методом диагностики злокачественных новообразований является морфологическое исследование биопсийного материала. В случае злокачественного заболевания желудка таковым материалом является фрагмент слизистой оболочки желудка, взятый при эндоскопическом исследовании. Однако при ряде инфильтративных (эндофитных) форм злокачественного поражения желудка (лимфосаркомы, лейомиосаркомы, скиррозные формы рака) на ранних стадиях слизистая оболочка остается интактной, что не позволяет поставить своевременно правильный диагноз, используя только этот метод.

Наиболее близким к предлагаемому является способ, предложенный Лемешко З.А. и соавт. [1], которые проводят трансабдоминальное ультразвуковое исследование желудка, уделяя особое внимание состоянию его стенок, равномерности их толщины: у здоровых лиц толщина равномерная, не превышает 5 мм; в отличие от неизмененного желудка, когда видна узкая периферическая часть и более широкий эхогенный центр, при той или иной патологии с вовлечением в процесс стенки желудка вышеописанные пропорции нарушаются: анэхогенная периферическая часть становится широкой, а эхогенная центральная часть становится или кажется относительно небольшой, при общей толщине стенки органа более 5 мм, это состояние известно как симптом поражения полого органа (ППО).

Известный способ является не достаточно точным и информативным в связи с отсутствием дифференциальных критериев для определения характера поражения органа: добракачественного или злокачественного. Новая техническая задача - повышение точности и информативности дифференциальной диагностики инфильтративных форм злокачественных новообразований желудка.

Поставленную задачу решают новым способом дифференциальной диагностики инфильтративных форм злокачественных новообразований желудка, заключающимся в проведении ультразвукового исследования с измерением физических характеристик стенки желудка в области новообразования, причем выполняют эндоскопическую ультрасонографию и лазерную доплеровскую флоуметрию с поверхности слизистой в проекции новообразования и определяют толщину стенки органа, дифференцировку по слоям, среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (М), при этом при общей толщине стенки желудка не более 5 мм, состоящей из десяти хорошо дифференцируемых слоев, значении М в пределах от 26,3±1,2 пф. ед. до 35,6±2,4 пф. ед. определяют норму, а при выявлении одновременного утолщения стенки желудка более 5 мм, нарушении дифференцировки ее слоев и увеличении значения М более 39,9±1,6 пф. ед. диагностируют злокачественное поражение желудка.

Данный способ осуществляют следующим образом. В качестве аппаратуры используют видеоэндоскоп GIF-1T140 с диаметром тубуса 11 мм и ультразвуковой зонд Olympus UM-3R с частотой сканирования 20 МГц, лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01, одноканальный, с лазером в красной области спектра излучения с глубиной проникновения сигнала около 1,5 мм. Выполняют эзофагогастродуоденоскопию по стандартной методике [2]: осматривают пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Детально осматривают патологический очаг. Из верхних отделов желудочно-кишечного тракта эвакуируется воздух, желудок и ДПК заполняются дегазированной дистиллированной водой. Через инструментальный канал эндоскопа к патологическому очагу подводят ультразвуковой зонд и производят сканирование намеченного участка с постоянным контролем положения ультразвукового зонда (режим «картинка в картинке»). При наличии эластического баллона, надеваемого на ультразвуковой зонд, сканирование производится, не удаляя воздух из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а просто заполняя баллон дегазированной дистиллированной водой и прижимая его к требуемому участку. Для регистрации ЛДФ-грамм и их последующей обработки разработано и используется единое программное обеспечение «Lakk 2.2.0.492» в операционной системе Windows 98. При выполнении гастроскопии у пациентов с подозрением на злокачественное поражение стенки желудка после выполнения ЭУС через тубус эндоскопа проводят гибкий датчик аппарата ЛАКК-01. Запись показателей микроциркуляции проводят в течение 3-5 мин с поверхности слизистой в проекции наибольшего утолщения стенки без дополнительного медикаментозного и механического воздействия на слизистую. Основным в оценке микроциркуляции является среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (М), характеризующееся произведением числа эритроцитов в 1 мм ³ ткани на их скорость и измеряющееся в перфузионных единицах. Диапазон вариации этого показателя определяется значением среднеквадратичного отклонения, рассчитываемым программой «Lakk 2.2.0.492». При выявлении одновременного утолщения стенки более 5 мм, нарушении дифференцировки ее по слоям и увеличении значения М более 39,9±1,6 пф. ед. диагностируют злокачественное поражение желудка с последующим проведением оперативного лечения.

Эффективность предлагаемого способа демонстрируют следующие клинические примеры:

Пример 1. Больная В., 48 лет, поступила в плановом порядке в 1 хирургическое отделение Г.Б. №2 г.Северска 31.01.05 г. с диагнозом:

Основное заболевание: новообразование антрального отдела желудка?

Сопутствующие заболевания: хр. аутоиммунный тиреоидит, компенсированный. Хр. бескаменный холецистит, ремиссия. ИБС: пароксизмальная желудочковая экстрасистолия.

Диагноз установлен на основании жалоб на тупые, интенсивные боли в эпигастрии вне зависимости от приема пищи, с иррадиацией в правое подреберье; данных анамнеза и инструментального обследования.

Из анамнеза заболевания: считает себя больной с осени 2004 г., когда впервые появились описанные жалобы, при обследовании была выявлена анемия легкой степени. В октябре при выполнении гастроскопии выявлено образование в стенке желудка в антральном отделе, размерами 3×5 см, на противоположной стенке - язвенный дефект до 1,2 см. По данным гистологического исследования из слизистой над образованием и из края язвы атипии не найдено. Наличие образования в стенке желудка подтверждено при КТ брюшной полости. Проведен курс консервативной противоязвенной терапии. При контрольной гастроскопии в декабре 2004 г. подслизистое образование по малой кривизне антрального отдела желудка визуализируется размерами 20×35 мм, эластичной консистенции, дефектов слизистой нет.

При обследовании: ФГДС от 23.12.04: Пищевод не изменен, кардия сомкнута. В желудке небольшое количество жидкости. Проксимальные отделы желудка не изменены. В антральном отделе по задней стенке просвет желудка деформирован округлым образованием размерами до 4 см, покрывающая слизистая б/о. Слизистая желудка во всех отделах бледно-розовая, дефектов не определяется. Пилорус свободно проходим. ДПК не изменена. Биопсия из слизистой над образованием. Заключение: объемное образование антрального отдела желудка.

Гистологическое заключение №22506 от 23.12.04: тонкокишечная метаплазия слизистой желудка.

УЗИ брюшной полости от 1.02.05: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. В проекции желудка определяется гипоизоэхогенное образование с неровными контурами раз. 4,5×3,5 см. Толщина стенки желудка более 5 мм. Печень: не увеличена. КВР 13,5 см. Эхогенность средняя, структура однородная. Сосуды не расширены, холедох 0,3 см. Желчный пузырь: с перегибом раз. 7,5×2 см. Стенка 0,3 см, уплотнена, содержимое однородное. Конкрементов нет. Поджелудочная железа: размеры 2×1×1,7 см, контуры неровные, структура несколько уплотнена. Выпота в сальниковой сумке нет. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: не увеличена, однородная.

Заключение: образование желудка. Небольшие диффузные изменения поджелудочной железы. В отделении проведено обследование согласно предлагаемому способу:

Эндоскопическая ультрасонография желудка №268 от 01.02.05: выполнено сканирование стенок желудка и перигастрального пространства при помощи ультразвукового зонда с частотой сканирования 20 МГц. По большой кривизне тела желудка расположены множественные извитые складки с неизмененной структурой слоев стенки желудка. При сканировании антрального отдела определяется гипоэхогенное образование размерами 20×35 мм, располагающееся в мышечном слое стенки желудка. Толщина стенки желудка более 5 мм. Дифференцировка стенки желудка по слоям не нарушена. Слизистый и подслизистый слои, покрывающие образование, не изменены. Заключение: лейомиома? антрального отдела желудка. Данные по лазерной доплеровской флоуметрии слизистой желудка от 01.02.05 представлены в таблице.

Показатели	КР - режим сканирования
М (среднеарифметическое значение)	23,3 пф. ед.
СКО (среднеквадратичное отклонение)	1,1 пф. ед.
Kv (коэффициент вариации)	4,7%

Заключение: полученные данные свидетельствуют в пользу доброкачественного

образования желудка.

3.02.05 г. под ЭТН выполнена операция - селективная проксимальная ваготомия, резекция 1/2 желудка по Бильрот-I с формированием жома и клапана-створки. Срочное гистологическое заключение во время операции - лейомиома желудка.

Окончательное гистологическое заключение №1715 от 03.02.05: лейомиома стенки желудка, резекция желудка в пределах здоровой ткани.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы без признаков воспаления, сняты на 9 сутки после операции. Выполнена контрольная гастроскопия на 4 сутки: имеется анастомозит II степени ГД-анастомоза, другой патологии не выявлено. Выписана из стационара на 9 сутки после операции.

Пример 2. Больной Л., 48 лет, поступил в плановом порядке в 1 хирургическое отделение Г.Б. №2 г.Северска 22.02.06 г. По поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

При комплексном обследовании заподозрено заболевания желудка, субъективно жалоб пациент не предъявлял.

При обследовании: ФЭГДС от 26.02.06 г. Слизистая пищевода не изменена. Кардия сомкнута. В желудке немного светлой жидкости. Слизистая желудка гиперемирована. В области угла желудка на малой кривизне и передней стенке до большой кривизне имеется участок слизистой с гиперемией, участок до 4-5 см, без четких границ, слизистая плотная, фрагментируется при взятии биопсии. Взята биопсия, мазок на цитологию. Привратник сомкнут, проходим, луковица ДПК деформирована, на задней стенке имеется язва до 0,6 см, неглубокая, покрытая фибрином. В н/отделах ДПК патологии нет. Заключение: опухоль желудка? Язва ЛДПК. Бульбит. Деформация ЛДПК. Результат цитологического заключения: лейкоциты, фибрин в большом количестве. Эпителиальные клетки деструктивно изменены, цитоплазма большей частью разрушена (не оцениваются). Заключение дать затруднительно. Результат цитологического заключения повторной биопсии: кишечная метаплазия покровно-ямочного эпителия доброкачественного характера.

УЗИ ЖЕЛУДКА от 07.03.06 г. ЖЕЛУДОК: осмотрен натощак и после приема 400 мл жидкости. Стенка желудка: найден пораженный участок в среднем отделе на протяжении 27 мм, с утолщением стенки до 7 мм, с гипоэхогенностью слоев. Перистальтика желудка сохранена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Поражение стенки желудка выявлено в среднем отделе на протяжении 27 мм в виде утолщения стенки, общей гипоэхогенности слоев.

В отделении проведено обследование согласно предлагаемому способу:

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА №67 от 06.03.06 г.

Видеоэндоскоп GIF-1T140 свободно проведен в пищевод, затем в желудок и ДПК. Выполнено сканирование стенок ДПК, желудка и перигастрального пространства при помощи ультразвукового зонда с частотой сканирования 20 МГц. Стенка кишки на всем протяжении равномерно девятислойная. Холедох в н/з до 7 мм, в просвете однородное содержимое. Большой дуоденальный сосочек не выбухает, интрамуральная часть холедоха не расширена, в просвете однородное содержимое. При сканировании стенки ж-ка в области угла и передней стенки визуализируется циркулярное утолщение стенки ж-ка до 8 мм за счет слизистой (3,5-6 мм) и подслизистого слоя, дифференцировка между слоями снижена, подслизистый слой неоднороден по структуре. Жидкости в бр. полости не определяется.

Заключение: эхопризнаки злокачественного поражения ж-ка. Данные по лазерной доплеровской флоуметрии слизистой желудка от 06.03.06 представлены в таблице.

Показатели	КР - режим сканирования
М (среднеарифметическое значение)	42,4 пф. ед.
СКО (среднеквадратичное отклонение)	2,1 пф. ед.
Kv (коэффициент вариации)	5,0%

Заключение: полученные данные свидетельствуют в пользу злокачественного поражения желудка.

09.03.06 г. под ЭТН выполнена операция: органощадящая дистальная резекция желудка. Из препарата иссечен участок опухоли и отправлен на срочное гистологическое исследование. Результат - лимфосаркома. Операция расширена до гастрэктомии по РУ, лимфодиссекции в объеме ДЗ.

Окончательное гистологическое заключение №4451 от 10.03.06 г.: пролимфоцитарная лимфасаркома желудка. Рост опухоли до внутреннего мышечного слоя желудка. Резекция желудка в пределах неизмененных тканей. Лимфоузлы №3, 4d, 4s, 5, 6, 12 не изменены. Сальник имеет обычное строение.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы без признаков воспаления сняты на 11-е сутки после операции. Проведена симптоматическая, восстановительная терапия. На момент выписки по данным контрольной ФГС - анастомозит эзофагоэнтероанастомоза I ст.

Предлагаемым способом обследован 21 пациент с различными образованиями стенки желудка без дефекта слизистой оболочки. Средний возраст пациентов составил 56 лет (диапазон, 43-72 лет). Причиной обращения за медицинской помощью у 17 пациентов явился синдром желудочной диспепсии (снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии, тошнота, реже рвота, изжога). У всех 17 пациентов при выполнении трансабдоминального УЗИ выявлен симптом ППО, еще у 4 пациентов симптом ППО был выявлен при скрининговом осмотре при отсутствии клинических симптомов. При эндоскопическом осмотре у 14 пациентов выявлено подслизистое образование антрального отдела или тела желудка (в проекции ППО) размерами от 3 до 8 см. У остальных 7 пациентов отчетливо объемных образований не определялось, складки были сглажены, стенка в проекции ППО ригидная, бледная. У 21 пациента взят материал для гистологического исследования, ни в одном случае данных за атипию не получено, у 15 пациентов в биопсийном материале выявлена кишечная метаплазия, у остальных 6 - картина атрофического гастрита.

Все пациенты обследованы по предлагаемой методике, в качестве контроля использовалась группа добровольцев (15 человек), не имевших органических изменений в желудке по данным УЗИ и эндоскопического исследования. На основании полученных результатов были выделены следующие группы пациентов:

1) толщина стенки 5 мм и менее, сохранение четкой дифференцировки на 10 слоев при значении М в пределах от 26,3±1,2 пф. ед. до 35,6±2.4 пф. ед. отмечено у всех 15 здоровых добровольцев;

2) утолщение стенки более 5 мм (в основном за счет мышечного слоя), сохранение четкой дифференцировки на 10 слоев при значении М в пределах от 16,5±0,9 пф. ед. до 25,6±1,4 пф. ед. отмечено у 14 пациентов;

3) утолщение стенки более 5 мм с нарушение дифференцировки между различивши слоями при значении М в пределах от 39,9±1,6 пф. ед. до 43,2±1,4 пф. ед. отмечено у 7 пациентов.

Всем пациентам было выполнено оперативное лечение в объеме дистальной резекции желудка с проведением срочного гистологического исследования: у всех пациентов 2 группы выставлен диагноз лейомиомы желудка, операция закончена формированием гастродуоденоанастомоза по Бильрот-1. Окончательное гистологическое заключение у всех 8 пациентов - лейомиома желудка.

У пациентов 3 группы на срезе стенки желудка в месте новообразования выявлены атипичные клетки. Этим 7 пациентам операция расширена до гастрэктомии с лимфодиссекцией ДЗ. Окончательное гистологическое исследование операционного материала: у 2 пациентов -лимфосаркома стенки желудка, у 1 пациента - лейомиосаркома, у 1 пациента - скирр и 3 пациентов - недифференцированный рак.

Таким образом, предлагаемый способ дифференциальной диагностики инфильтративных форм новообразований желудка является высокоточным способом, позволяющим дифференцировать злокачественные и доброкачественные их формы при отсутствии морфологического заключения в дооперационном периоде и служит объективным показателем для уточнения варианта лечения.

Список литературы

1. Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование желудка // Руководство по гастроэнтерологии: В 3 т. Т. 1. Болезни пищевода и желудка / Под ред. Комарова Ф.И., Гребенева А.Л., Шептулина А.А. М.: Медицина, 1995, с.311-313.

2. Стандартная методика эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной зоны в режиме радиального сканирования // Digestive Endoscopy (2004) 16 (Suppl.), S118-133.