способ определения наличия щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе после резекционных вмешательств на желудке

Формула изобретения

Способ определения наличия щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе после резекционных вмешательств на желудке, включающий выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии с биопсией слизистой оболочки пищевода и бактериологическим исследованием биоптатов, отличающийся тем, что при отсутствии роста микроорганизмов или преобладании в биоптате Streptococcus spp. Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp., в монокультуре или ассоциации культур в количестве, не превышающем 10³-10 ⁴ КОЕ/г, а также отсутствии Escherichia coli, Bacteroides spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Candida spp. в монокультуре или ассоциации культур определяют отсутствие щелочного компонента в рефлюксате; при наличии Escherichia coli, Bacteroides spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Candida spp. в монокультуре или ассоциации культур в количестве 10 ²-10⁷ КОЕ/г и, необязательно, увеличении общего количества микроорганизмов до 10⁴ -10⁷ КОЕ/г, определяют наличие щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, гастроэнтерологии и микробиологии, и может использоваться в хирургических, гастроэнтерологических стационарах и амбулаторно в диагностических лечебных центрах и диспансерах для определения наличия щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе после резекции желудка.

Важным вопросом в современной хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является развитие моторно-эвакуаторных расстройств в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке (1). Во-первых, наряду с успехами в хирургии гастродуоденальной зоны, приведшими к уменьшению количества и тяжести постгастрорезекционных синдромов, возрос относительный удельный вес рефлюксных расстройств (2, 3). Во-вторых, регургитация содержимого культи желудка в пищевод, имеющая не только функциональный, но нередко и органический характер, в ряде случаев приводит к тяжелым поражениям, вплоть до злокачественных опухолей пищевода (4, 5). Это подтверждает положение о том, что рассматриваемая проблема актуальна и нуждается в дальнейших исследованиях.

В настоящее время установлено, что воспалительно-деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода при щелочном рефлюксе более выражены, чем при изолированной кислотной агрессии (6). Кроме того, присутствие желчи в рефлюксате повышает риск развития цилиндроклеточной метаплазии (пищевода Барретта) и малигнизации в пищеводе (7). Нарушение опорожнения оперированного желудка и изменение рН в его просвете ведут к изменениям пристеночной микрофлоры культи желудка и пищевода, что усугубляет повреждение слизистой оболочки. Кроме того, микроорганизмы способствуют деконъюгации желчных кислот, энтеральная микрофлора в ряде случаев содействует восстановлению нитратов и нитрозированию аминов (8).

Известны следующие способы определения наличия щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе.

1. Клиническая диагностика

Сопоставление клинической симптоматики и эндоскопических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не выявляет каких-либо значимых корреляционных связей. Интенсивность клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (выраженность изжоги, отрыжки, дисфагии, одинофагии, регургитации, ощущения повышенного количества жидкости во рту) не зависела от выраженности нарушений функции кардии, наличия эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что также подтверждается и данными других авторов (9).

2. Эндоскопическая диагностика

Эндоскопический метод исследования пищевода в ряде случаев позволяет выявить и установить степень тяжести рефлюкс-эзофагита, одного из основных осложнений гастроэзофагеального рефлюкса. При эзофагогастроскопии у части больных удается наблюдать пролапс слизистой желудка в пищевод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, зияющую кардию и рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод. Однако эндоскопический метод является недостаточно информативным в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса. Установлено, что выраженность симптомов, а также интенсивность рефлюксной агрессии (по данным рН-мониторинга) не коррелируют с эндоскопическими проявлениями заболевания. Кроме того, эзофагогастрофиброскопия не позволяет диагностировать эндоскопически негативную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и оказывается недостаточно информативной в диагностике пищевода Барретта (10). Заброс желчи в пищевод, выявляемый при эзофагогастрофиброскопии, может быть связан с появлением рвотного рефлекса в ответ на введение эндоскопа.

3. Измерение рН в просвете пищевода (суточный мониторинг рН в пищеводе)

При этом исследовании в пищевод через нос заводится тонкий зонд. С помощью манометрии определяется нижний пищеводный сфинктер; рН-зонд располагается проксимальнее нижнего пищеводного сфинктера на 3-5 см. Затем зонд фиксируется к носу и присоединяется к устройству, регистрирующему рН и закрепленному на поясе больного. Далее рН в дистальной части пищевода больного записывается 4 раза в секунду в течение ближайших 24 часов.

Суточная рН-метрия является информативной в диагностике кислотного ГЭР, о чем говорит снижение рН в просвете пищевода до 4 и меньше. Регистрируется общее количество рефлюксов, число эпизодов продолжительностью более 5 мин, длительность самого большого эпизода, средняя продолжительность рефлюкса, общее время исследования, в течение которого рН был ниже 4 (10). Щелочной гастроэзофагеальный рефлюкс определяют как повышение рН в пищеводе >7, не связанное с приемом пищи. Однако в ряде исследований было показано, что повышение рН в пищеводе >7 связано не с эпизодами дуоденогастроэзофагеального рефлюкса, а, скорее, с попаданием слюны или продукцией бикарбонатов пищеводными железами (11, 12). Кроме того, недавние исследования с Bilitec (2) не показали какой-либо корреляции между дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом и повышением рН в пищеводе.

4. Исследование уровня желчных кислот в аспирате содержимого пищевода

Метод предполагает заведение тонкого зонда в пищевод с последующей аспирацией содержимого пищевода и исследованием уровня желчных кислот в аспирате (13).

Недостатком метода является кратковременность исследования, раздражающее действие зонда, провоцирующее гастроэзофагеальный рефлюкс (14).

5. Билиметрия

По наиболее близкому достигаемому эффекту в качестве прототипа нами выбран способ измерения уровня билирубина с помощью фиброоптической системы (Bilitec 2000), которая позволяет выявлять дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс спектрофотометрически, независимо от рН. Bilitec 2000 состоит из миниатюрного волокнисто-оптического зонда и портативного оптикоэлектронного модуля, способного контролировать присутствие желчи в исследуемой полости в течение 24-часового периода. Зонд калибруется в воде, проводится трансназально и устанавливается под манометрическим контролем на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Система Bilitec 2000 использует оптическое свойство пигмента билирубина для обнаружения желчного рефлюкса. Билирубин имеет спектрофотометрическую полосу поглощения в 450 нм. Основной рабочий принцип этой фиброоптической системы - то, что любое поглощение около этой длины волны подразумевает присутствие билирубина и, поэтому, представляет дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс. Bilitec был утвержден независимыми исследованиями и использовался как объективный метод для оценки дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (15).

Поскольку нарушение опорожнения оперированного желудка и изменение рН в его просвете ведут к колонизации культи желудка и пищевода энтеральной микрофлорой, которая способствует деконъюгации желчных кислот, восстановлению нитратов и нитрозированию аминов (8), недостатком метода является отсутствие информации о характере пристеночной микрофлоры пищевода и выраженности нарушений микробиоценоза как важного фактора в патогенезе рефлюксных расстройств.

Задачей изобретения является оценка характера пристеночной микрофлоры пищевода и разработка критериев определения наличия щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе после резекционных вмешательств на желудке.

Поставленная задача решается тем, что при отсутствии роста микроорганизмов или преобладании в биоптате Streptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp. в монокультуре или ассоциации культур в количестве, не превышающем 10³-10 ⁴ КОЕ/г, а также отсутствии Escherichia coli, Bacteroides spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Candida spp. в монокультуре или ассоциации культур определяют отсутствие щелочного компонента в рефлюксате; при увеличении общего количества микроорганизмов до 10⁴-10⁷ КОЕ/г, а также наличии Escherichia coli, Bacteroides spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Candida spp. в монокультуре или ассоциации культур в количестве 10²-10 ⁷ КОЕ/г определяют наличие щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе.

Способ осуществляется следующим образом. Больному натощак выполняется фиброэзофагогастродуоденоскопия эндоскопом "Olympus". Стерилизация инструмента, исключающая дополнительную контаминацию биоптатов, осуществляется по методике, рекомендованной фирмой "Olympus". Во время эндоскопического исследования оценивается характер содержимого пищевода и культи желудка, заброс содержимого культи желудка в пищевод, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также наличие и выраженность воспалительных изменений дистального сегмента пищевода. Биоптаты берутся из дистального сегмента пищевода. Исследуемый материал полностью погружается в отдельные эпендорфы с транспортной средой. В качестве последней используется среда Эймса или среда Кэри-Блер. В течение часа материал доставляется в бактериологическую лабораторию. Биоптаты взвешивают на аналитических весах в стерильных условиях. При массе биоптата более 10 мг его растирают в ступке со стерильным кварцевым песком и готовят десятикратное разведение с использованием буферного раствора. Затем материал засевают по 0,05 мл на чашки с питательными средами. При массе биоптата менее 10 мг посев осуществляют без разведения материала. Для выделения аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов исследуемый материал засевают на кровяной агар и инкубируют при 37°С в микроаэрофильных условиях 24 часа. Выделение анаэробных микроорганизмов осуществляют на кровяном анаэробном агаре МР при 37°С в течение 48 часов. Создание анаэробных условий осуществляется в анаэростатах АЭ-01 (ОАО "НИКИ МЛТ", Санкт-Петербург) и Oxoid (England) с помощью газогенерирующих пакетов ("АНАЭРОГАЗ", Россия). Дальнейшее выделение и идентификация факультативно-анаэробных микроорганизмов проводятся с помощью традиционных элективно-дифференциальных и дифференциальных сред. Для идентификации энтеробактерий используют ENTEROTEST 16 (Lachema, Чешская республика). Идентификацию анаэробных микроорганизмов осуществляют с помощью ANAEROTEST 23 (Lachema, Чешская республика). Дополнительно для выделения и идентификации бактероидов используют анаэробный кровяной агар с канамицином и желчью. Количество бактерий определяют путем подсчета колониеобразующих единиц на 1 г биоптата (КОЕ/г) с учетом массы биоптата и посевной дозы. Биоптаты для гистологического исследования берутся из дистального сегмента пищевода, помещаются в 10% раствор формалина и транспортируются в гистологическую лабораторию. Время фиксации биоптатов в нейтральном формалине 18 часов. Затем материал обрабатывается на универсальном автомате для гистологической обработки тканей АТ-4 М по стандартной схеме, заливается в парафин "Histomix" и изготавливаются срезы толщиной 3-5 мкм на микротоме санном МС-2. Препараты окрашиваются гемотоксилином и эозином и исследуются в светооптическом микроскопе Микмед-1 при увеличении ×150 и ×300.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:

1) отсутствие щелочного компонента в рефлюксате определяют при отсутствии роста микроорганизмов или преобладании в биоптате Streptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp. в монокультуре или ассоциации культур в количестве, не превышающем 10³-10⁴ КОЕ/г, а также отсутствии Escherichia coli, Bacteroides spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Candida spp. в монокультуре или ассоциации культур,

2) наличие щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе определяют при увеличении общего количества микроорганизмов до 10⁴-10 ⁷ КОЕ/г, а также наличии Escherichia coli, Bacteroides spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Candida spp. в монокультуре или ассоциации культур в количестве 10 ²-10⁷ КОЕ/г.

Изобретение основано на впервые нами установленной взаимосвязи между характером пристеночной микрофлоры пищевода и наличием щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе, что увеличивает достоверность и информативность диагностических мероприятий. При отсутствии щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе рост микроорганизмов отсутствовал или их количество не превышало 10³-10⁴ КОЕ/г, основная микрофлора представлена Streptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp. в монокультуре или ассоциации культур, было характерно отсутствие Escherichia coli, Bacteroides spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Candida spp. в монокультуре или ассоциации культур, при наличии щелочного компонента в рефлюксате количество микроорганизмов составляло 10⁴ -10⁷ КОЕ/г, а также отмечено наличие Escherichia coli, Bacteroides spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Candida spp. в монокультуре или ассоциации культур в количестве 10²-10⁷ КОЕ/г.

Пример 1.

Больной Б., 66 лет, и.б. № 17024.

В феврале 2003 года перенес резекцию 3/4 желудка (Бильрот-II, Гофмейстера-Финстерера) по поводу рака желудка T3N1M0.

В ноябре 2003 года обратился в клинику общей хирургии больницы Петра Великого для обследования. Выполнялась ФЭГДС с биопсией из дистального сегмента пищевода, гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов. Эндоскопически диагностирована недостаточность кардии, катаральный дистальный эзофагит, дуоденогастральный рефлюкс, умеренно выраженный гастрит культи, анастомозит. При гистологическом исследовании выявлена очаговая гиперплазия базального слоя и его акантоз, слабовыраженная лимфоцитарная инфильтрация ткани под ним, единичные интраэпителиальные лейкоциты. При бактериологическом исследовании отмечен рост Peptostreptococcus productus 10⁴ КОЕ/г, Bacteroides fragilis 10⁴ КОЕ/г, Enterococcus faecalis 10³ КОЕ/г. Диагностирован гастроэзофагеальный рефлюкс, наличие щелочного компонента в рефлюксате, что подтверждается наличием дуоденогастрального рефлюкса, эндоскопическими и гистологическими признаками эзофагита, увеличением общего количества микроорганизмов до 10⁴-10 ⁷ КОЕ/г, появлением Escherichia coli, Bacteroides spp., Enterococcus faecalis в количестве 10²-10 ⁷ КОЕ/г.

Пример 2.

Больная Ц., 57 лет, и.б. № 17824.

В 1990 году перенесла резекцию 2/3 желудка (Бильрот-I) по поводу язвенной болезни, язвы двенадцатиперстной кишки, рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.

В 2003 году обратилась в клинику общей хирургии больницы Петра Великого для обследования. Выполнялась ФГДС с биопсией из дистального сегмента пищевода, гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов. Эндоскопически диагностирована недостаточность кардии, катаральный дистальный эзофагит, дуоденогастральный рефлюкс, умеренно выраженный гастрит культи, анастомозит. При гистологическом исследовании выявлен фрагмент многослойного плоского эпителия с очаговой гиперплазией базального слоя, умеренно выраженной лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией. При бактериологическом исследовании отмечен рост Bacteroides fragilis 10³ КОЕ/г. Диагностирован гастроэзофагеальный рефлюкс, наличие щелочного компонента в рефлюксате, что подтверждается наличием дуоденогастрального рефлюкса, эндоскопическими и гистологическими признаками эзофагита, появлением Bacteroides spp. в количестве 10² -10⁷ КОЕ/г.

Пример 3.

Больной П., 64 лет, и.б. № 18902.

В 1995 году перенес резекцию 2/3 желудка (Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера) по поводу язвенной болезни, язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией.

В 2003 году обратился в клинику общей хирургии больницы Петра Великого для обследования. Выполнялась ФГДС с биопсией из дистального сегмента пищевода, гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов. Эндоскопически диагностирована недостаточность кардии, катаральный дистальный эзофагит по типу пищевода Барретта, дуоденогастральный рефлюкс, гастрит культи, анастомозит. При гистологическом исследовании выявлен фрагмент эпителия железистого строения с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, очаговой слабовыраженной инфильтрацией лейкоцитами. При бактериологическом исследовании отмечен рост Enterococcus faecalis 10³ КОЕ/г. Диагностирован гастроэзофагеальный рефлюкс, наличие щелочного компонента в рефлюксате, что подтверждается наличием дуоденогастрального рефлюкса, эндоскопическими и гистологическими признаками эзофагита, пищевода Барретта, появлением Enterococcus faecalis в количестве 10²-10 ⁷ КОЕ/г.

Пример 4.

Больная Т., 44 лет, и.б. № 12093.

В апреле 2004 года перенесла резекцию 3/4 желудка (Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера) по поводу рака желудка.

В сентябре 2004 года обратилась в клинику общей хирургии больницы Петра Великого для обследования. Выполнялась ФГДС с биопсией из дистального сегмента пищевода, гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов. Эндоскопически диагностирована недостаточность кардии, еюногастральный рефлюкс, гастрит культи, анастомозит. При гистологическом исследовании выявлен фрагмент железистого строения с очаговой тонкокишечной метаплазией эпителия, слабо выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. При бактериологическом исследовании отмечен рост Streptococcus spp. 10³ КОЕ/г, Candida spp. 10 ² КОЕ/г. Диагностирован гастроэзофагеальный рефлюкс, наличие щелочного компонента в рефлюксате, что подтверждается наличием еюногастрального рефлюкса, гистологическими признаками эзофагита, пищевода Барретта, появлением Candida spp. в количестве 10 ²-10⁷ КОЕ/г.

Пример 5.

Больной Л., 73 лет, и.б. № 3478.

В 2001 году перенес резекцию 2/3 желудка (Бильрот-II в модификации Бальфура) по поводу язвенной болезни, язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

В 2003 году обратился в клинику общей хирургии больницы Петра Великого для обследования. Выполнялась ФГДС с биопсией из дистального сегмента пищевода, гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов. Эндоскопически диагностирован гастрит культи, анастомозит. При гистологическом исследовании выявлен типичный многослойный плоский эпителий. При бактериологическом исследовании отмечен рост Streptococcus группы В в количестве 10³ КОЕ/г. Диагностировано отсутствие щелочного компонента в рефлюксате, что подтверждается отсутствием эндоскопических и гистологических признаков эзофагита, преобладанием в биоптате Streptococcus spp. в количестве, не превышающем 10³-10 ⁴ КОЕ/г, а также отсутствием Escherichia coli, Bacteroides spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Candida spp. в монокультуре или ассоциации культур.

Пример 6.

Больной О., 66 лет, и.б. № 614562.

В 1983 году перенес резекцию 2/3 желудка (Бильрот-I) по поводу язвенной болезни, язвы желудка, осложненной кровотечением.

В 2004 году обратился в клинику общей хирургии больницы Петра Великого для обследования. Выполнялась ФГДС с биопсией из дистального сегмента пищевода, гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов. Эндоскопически диагностирован гастрит культи, анастомозит. При гистологическом исследовании выявлен типичный многослойный плоский эпителий. При бактериологическом исследовании отмечен рост Streptococcus spp. 10³ КОЕ/г, Bacillus spp. 10 ² КОЕ/г, Eubacterium lentum 10² КОЕ/г. Диагностировано отсутствие щелочного компонента в рефлюксате, что подтверждается отсутствием эндоскопических и гистологических признаков эзофагита, преобладанем в биоптате Streptococcus spp. в количестве, не превышающем 10³-10 ⁴ КОЕ/г, а также отсутствием Escherichia coli, Bacteroides spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Candida spp. в монокультуре или ассоциации культур.

Пример 7.

Больная М., 60 лет, и.б. № 7031.

В 1993 году перенесла резекцию 2/3 желудка (Бильрот-1) по поводу язвенной болезни, язвы желудка, осложненной кровотечением.

В 2004 году обратилась в клинику общей хирургии больницы Петра Великого для обследования. Выполнялась ФГДС с биопсией из дистального сегмента пищевода, гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов. Эндоскопически диагностирована недостаточность кардии, гастрит культи. При гистологическом исследовании выявлен полнокровный многослойный плоский эпителий. При бактериологическом исследовании отмечен рост Peptostreptococcus anaerobius 10 ⁴ КОЕ/г, Corynebacterium spp. 10³ КОЕ/г, Streptococcus salivarius 10⁴ KOE/r, Staphylococcus epidermidis 10³ КОЕ/г. Диагностировано отсутствие щелочного компонента в рефлюксате, что подтверждается отсутствием эндоскопических и гистологических признаков эзофагита, преобладанием в биоптате Streptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp. в количестве, не превышающем 10 ³-10⁴ КОЕ/г, а также отсутствием Escherichia coli, Bacteroides spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Candida spp. в монокультуре или ассоциации культур.

Пример 8.

Больная Т., 55 лет, и.б. № 5537.

В 1995 году перенесла резекцию 2/3 желудка (Бильрот-I) по поводу язвенной болезни, язвы желудка, осложненной кровотечением.

В 2004 году обратилась в клинику общей хирургии больницы Петра Великого для обследования. Выполнялась ФГДС с биопсией из дистального сегмента пищевода, гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов. Эндоскопически диагностирована недостаточность кардии, гастрит культи. При гистологическом исследовании выявлен типичный многослойный плоский эпителий с очаговой гиперплазией базального слоя. При бактериологическом исследовании патогенные и условно-патогенные микроорганизмы в диагностически значимом количестве не обнаружены. Диагностировано отсутствие щелочного компонента в рефлюксате, что подтверждается отсутствием эндоскопических и гистологических признаков эзофагита, отсутствием роста микроорганизмов в биоптате пищевода.

Определение щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе апробировано на 84 больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни и рака желудка в сроки от 6 мес. до 20 и более лет после операции. Из них 62 оперированы по поводу язвенной болезни и 22 по поводу рака желудка. Отсутствие щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе оценено у 20 больных, наличие - у 42 больных. Среди пациентов, оперированных по поводу рака желудка, щелочной компонент в рефлюксате отсутствовал у 2 больных, наличие щелочного компонента в рефлюксате выявлено у 20 пациентов. Соотношение больных с различными вариантами восстановления непрерывности пищеварительного тракта в пределах групп было примерно одинаковым.

Заявляемый способ в отличие от прототипа позволяет определять наличие щелочного компонента в рефлюксате и выраженность нарушений микробиоценоза в дистальном сегменте пищевода в поздние сроки после резекции желудка, что дает возможность сформулировать алгоритм диагностических мероприятий с учетом риска развития пищевода Барретта и карциномы пищевода, а также индивидуализировать пути коррекции выявленных нарушений.

Литература

1. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит. М., 1999. - 136 с.

2. Champion G., Richter J.E., Vaesi F. et al. Duodenogastroesophageal Reflux: Relationship to pH and Importance in Barrett's Esophagus // Gastroenterology. - 1994. - Vol.107. - P.747-754.

3. Vaezi M.F., Richter J.E. Synergism of acid and duodenogastroesophageal reflux in complicated Barrett's esophagus // Surgery. - 1995. - Vol.117. - P.699-704.

4. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии. - М.: Медицина, 1973. - 327 с.

5. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. - Амстердам, 1993. - 362 с.

6. Martinez de Наго L., Ortiz A., Parrilla P., Munitiz V., Molina J., Bermejo J., Rios A. Intestinal metaplasia in patients with columnar lined esophagus is associated with high levels of duodenogastroesophageal reflux // Ann Surg. - 2001. - Vol.233 (1). - P.34-38.

7. Кузин Н.М., Далгатов К.Д. Пищевод Барретта - проблема медицины XXI века // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - № 5. - С.7-10.

8. Уйбу Я.А. Образование N-нитрозаминов микроорганизмами и пути снижения экспозиции организма человека этим канцерогенам: Дис.... докт. мед. наук. - Таллинн, 1989. - 287 с.

9. Саблин О.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: клинико-диагностическое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта: Автореф.дис.... д.м.н. - СПб., 2004. - 45 с.

10. Гриневич В.Б., Саблин О.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: современные представления о диагностике и лечении. - СПб.: Береста, 2004. - 172 с.

11. Singh S., Bradley L.A., Richter J.E. Determinants of oesophageal "alkaline" pH environment in controls and patients with gastro-oesophageal reflux disease // Gut. - 1993. - Vol.34. - P.309-316.

12. Devault K.R., Georgeson S., Castell D.O. Salivary stimulation mimics esophageal exposure to refluxed duodenal contents // Am J Gastroenterol. - 1993. - Vol.88. - P.1040-1043.

13. Gillen P., Keeling P., Byrne P.J. et al. Importance of duodenogastric reflux in the pathogenesis of Barrett's oesophagus // Br J Surg. - 1988. - Vol.75. - P.540-543.

14. Mittal R.K., Reuben A., Whitney J.O., McCallum R.W. Do bile acids reflux into the esophagus? A study in normal subjects and patients with GERD // Gastroenterology. - 1987. - Vol.92. - P.371-375.

15. Vaezi M.F., Richter J.E. Contribution of acid and duodenogastrooesophageal reflux to oesophageal mucosal injury and symptoms in partial gastrectomy patients // Gut. - 1997. - Vol.41 (3). - P.297-302.