способ выявления групп риска гемодинамической нестабильности при проведении спинальной анестезии

Формула изобретения

Способ выявления групп риска гемодинамической нестабильности при проведении спинальной анестезии, включающей анализ вариабельности сердечного ритма, отличающийся тем, что перед проведением спинальной анестезии у пациента, лежащего горизонтально, в состоянии покоя, проводят запись 300 R-R интервалов электрокардиограммы (ЭКГ) с расчетом индекса напряжения (ИН), измеряемого в усл. ед., после чего в катетер, установленный в периферической вене, осуществляют инфузию 200 мл физиологического раствора в течение 10 мин, затем, продолжая инфузию, осуществляют повторную запись 300 R-R интервалов ЭКГ и оценивают значения ИН и при его увеличении на 50% и более пациента относят к группе риска гемодинамической нестабильности при проведении спинальной анестезии.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии - реаниматологии, и касается выявления групп риска гемодинамической нестабильности при проведении спинальной анестезии и прогнозирования развития у данных больных артериальной гипотонии.

Одним из недостатков спинальной анестезии является артериальная гипотония, развивающаяся вследствие вазодилятации, в зоне блокады симпатических ганглиев (Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / Пер. с англ. С.А.Панфилова. / Под ред. Проф. С.И.Емельянова. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 301 с.). Развитие выраженной гипотонии, особенно у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, может привести к снижению коронарного и церебрального кровотока, что является пусковым механизмом развития инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и развития интраоперационной острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Любые гемодинамические сдвиги, возникающие у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией во время операции, трудно управляемы и поэтому прогнозирование и профилактика их более перспективны, чем последующая коррекция кровообращения (Руководство по анестезиологии. / Под ред. А.А.Бунятяна - М.: Медицина, 1997. - 656 с.).

В качестве прототипа автор предлагает описанный в литературе способ прогнозирования развития артериальной гипотонии на спинальную анестезию по данным оценки временных R-R интервалов на ЭКГ. (G.Sharwood-Smith*, J.Buce and G. Drummond. Assessment of pulse transit time to indicate cardiovascular changes during obstetric spinal anaesthesia // British Journal of Anaesthesia 2006 Vol.96. №1, p.100-105).

Авторы выявили, что изменение временного интервала между зубцами R-R (измерение проводилось от удара к удару) коррелирует с изменением артериального давления при проведении спинальной анестезии. Авторами отмечено, что увеличение временных R-R интервалов при спинальной анестезии является индикатором снижения артериального давления.

Данный способ имеет ряд существенных недостатков, в результате которых снижается точность прогнозирования:

1. Авторы оценивали изменение временных R-R интервалов уже во время проведения спинальной анестезии, а значит, снижение артериального давления происходило содружественно с этими изменениями. Данное обстоятельство не позволяет провести своевременную профилактику развития гипотонии.

2. Утверждение, что увеличение временных R-R интервалов при спинальной анестезии является индикатором снижения артериального давления, является не совсем корректным, и больше подходит к пациентам с имеющейся ваготонией. В то же время у пациентов с гиповолемией при спинальной анестезии будет обязательно развиваться снижение артериального давления, при этом будет отмечаться уменьшение временных R-R интервалов, т.е. развиваться тахикардия.

3. Данный метод прогнозирования применим исключительно в акушерской анестезиологии, поскольку вазо-вагальные реакции сердечно-сосудистой системы встречаются чаще у молодых женщин.

4. У пациентов, имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, данный метод прогноза развития гипотонии на спинальную анестезию не подходит, так как у данных лиц вазо-вагальные реакции крайне редки, поскольку у них превалируют симпатические влияния на сердечный ритм.

Автор предлагает свой способ прогнозирования гипотонии на спинальную анестезию. В основе способа лежит анализ исходных временных характеристик вариабельности сердечного ритма на фоне нагрузочной пробы в виде инфузии физиологическим раствором. Известно, что изменения, возникающие в вегетативной нервной системе, предшествуют метаболическим, гемодинамическим нарушениям и, следовательно, могут являться наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия в организме. Таким образом, изучение вариаций сердечного ритма, находящегося под постоянным контролем вегетативной нервной системы, позволяет оперативно контролировать состояние пациента.

Суть способа заключается в следующем:

в операционной, перед проведением спинальной анестезии пациентам, лежащим горизонтально в состоянии покоя, с помощью метода компьютерной ритмокардиографии проводится запись 300 R-R интервалов электрокардиограммы с оценкой временных характеристик вариабельности сердечного ритма - индекса напряжения (ИН).

Индекс напряжения (ИН) - величина, отражающая степень централизации управления сердечным ритмом. Высокие значения ИН говорят о преобладании симпатических влияний на синусовый узел, низкие - о преобладании парасимпатических влияний. Нормальные значения ИН при эутоническом типе регуляции сердечного ритма составляют 80-140 усл. ед.

Затем через установленный в периферической вене катетер проводится инфузия 200 мл физ. раствора в течение 10 минут, после чего, не прекращая инфузии в том же темпе, производится повторная запись 300 R-R интервалов с оценкой ИН.

Усиление симпатических влияний в виде увеличения ИН более чем на 50% от исходных значений говорит о низких резервах сердечно-сосудистой системы и является прогностическим фактором гемодинамической нестабильности в виде снижения систолического АД более чем на 30% от исходного во время спинальной анестезии.

Таким образом, степень повышения симпатических влияний на вариабельность сердечного ритма на фоне инфузионной нагрузки отражает степень снижения АД на спинальную анестезию.

Преимущества предложенного автором способа прогнозирования гипотонии на спинальную и эпидуральную анестезию по отношению к прототипу:

1. Данный способ позволяет заранее прогнозировать развитие опасной гипотонии на спинальную анестезию и своевременно предпринять адекватные меры профилактики или выбрать другой вид анестезии.

2. Данный способ прогнозирования гипотонии на спинальную анестезию применим ко всем пациентам, поскольку в его основе лежит оценка резервов сердечно-сосудистой системы на нагрузочную пробу в виде инфузии.

3. Для него не требуется сложной медицинской техники. Достаточно обычного ритмокардиографа, способного рассчитывать временные характеристики вариабельности сердечного ритма.

Техническим результатом предложенного способа является выявление у пациентов до операции, проводимой в условиях спинальной анестезии, риска гемодинамической нестабильности в виде снижения систолического АД на 30% и более от исходного уровня.

Данный способ прогнозирования гипотонии на спинальную анестезию использован у 35 пациентов. Возраст больных составил от 54 до 85 лет.

Клинический пример 1.

Больной Шуфров В.Н., 76 лет (№ истории болезни 20626), был оперирован в условиях спинальной анестезии по поводу аденомы предстательной железы. Исходные значения ИН составили 134 усл. ед. После инфузионной нагрузки ИН увеличился до 202 усл. ед. (на 50%). Систолическое АД в ответ на спинальную анестезию снизилось со 165 мм рт.ст. до 115 мм рт.ст, что составило 30% от исходного уровня. Для коррекции данной артериальной гипотонии потребовалось введение сосудосуживающих препаратов на фоне инфузионной терапии.

Клинический пример 2.

Больной Морозов Н.Г., 70 лет (№ истории 17977), был оперирован в условиях спинальной анестезии по поводу аденомы предстательной железы. Исходные значения ИН составили 403 усл. ед. После инфузионной нагрузки отмечено снижение вариабельности сердечного ритма (уменьшение симпатических влияний) и ИН снизился до 270 усл. ед. (на 33%). Ситолическое АД в ответ на спинальную анестезию снизилось со 145 мм рт.ст. до 120 мм рт.ст., что составило 17%. Данное снижение АД не выходило за физиологические границы и не потребовало коррекции вазопрессорными препаратами.