способ прогнозирования предраковых заболеваний шейки матки у женщин с папиллома-вирусной инфекцией

Формула изобретения

1. Способ прогнозирования предраковых заболеваний шейки матки путем исследования биологического материала, отличающийся тем, что у женщин с папиллома-вирусной инфекцией методом иммуногистохимического исследования серийные срезы слизистой облочки шейки матки обрабатывают по стрептавидин-биотиновому пероксидазному методу и инкубируют с антителами к антигену ядер пролиферирующих клеток - PCNA и к ингибитору апоптоза BCL-2, затем определяют митотический индекс, апоптозный индекс, индекс метки PCNA и индекс метки BCL-2 и рассчитывают коррелятивный индекс пролиферации (КРИТ) по формуле

КИП=Митотический индекс × ИМ PCNA × ИМ BCL - 2/АИ, где

КИП - коррелятивный индекс пролиферации,

ИМ PCNA - индекс метки PCNA,

ИМ BCL-2 - индекс метки BCL-2,

АИ - апоптозный индекс,

и если у больных с цервикальной интраэпителиальнй неоплазией I степени значение КИП выше 114,0, то предполагают высокую вероятность перехода заболевания в стадию цервикальной интраэпителиальной неоплазии II степени, а если значение КИП выше 208,0 предполагают высокую вероятность перехода заболевания в стадию цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени или развития онкологической патологии шейки матки.

2. Способ прогнозирования предраковых заболеваний шейки матки по п.1, отличающийся тем, что митотический индекс клеток многослойного плоского эпителия рассчитывают в на 1000 клеток, как соотношение морфологически идентифицированных фигур митоза; апоптозный индекс (АИ) вычисляют как процент содержания апоптозных клеток и апоптозных тел на 3000 клеток всего ЭП; индекс метки PCNA и BCL-2 вычисляют как % клеток многослойного плоского эпителия с коричневым окрашиванием ядра или цитоплазмы (BCL-2) на 100 клеток всего ЭП.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и касается прогнозирования предраковых заболеваний шейки матки.

Рак шейки матки (РШМ) занимает одно из ведущих мест среди гинекологической онкопатологии. Его связь с папиллома-вирусными инфекциями (ПВИ) привлекает внимание к предраковым и фоновым заболеваниям шейки матки (ШМ). ПВИ обладает онкогенным эффектом, и ее роль в развитии цервикального рака считается доказанной (Пфистер Герберд. // Роль вирусов в патогенезе рака. Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты. Методическое пособие под редакцией проф. Чернышева В.Н., проф. Крыжановской В.О., доц. Куцева С.И. Ростов-на-Дону, 2003. - С.106-111). Согласно данным современной литературы фактически все сквамозные интраэпителиальные повреждения высокой степени и инвазивный цервикальный рак ассоциируются с ПВИ (C.S.Herrington, 2001; F.X.Bosch, et.al., 2002; H.Zur Hausen, 2002). Установлено, что типы вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого риска проявляют свое онкогенное влияние путем нарушения механизмов, контролирующих клеточный цикл, что ведет к дерегуляции цикла клеточной прогрессии (W.M.J.Schoell, 1999).

Дисплазия шейки матки (CIN) является самой частой формой морфологического предрака шейки матки. Средний возраст больных дисплазией составляет 34,5-34,7 года. Однако в последнее время четко прослеживается тенденция омоложения данной патологии. Так, неоднократно встречались случаи дисплазии второй степени у женщин 16-18 лет, что связано с ранним началом половой жизни, широким распространением ИППП и, что особенно важно, вирусных поражений, в частности ПВИ. Частота перехода дисплазий в преинвазивные карциномы колеблется от 40 до 60% (Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевинеанова Е.Л. Кольпоскопия. Практическое руководство. - М.: Медицинское информационное агентство, 2001. - 100 с.). Основу дисплазий эпителия шейки матки составляют процессы пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток многослойного плоского эпителия.

Р.М.Рихардом (1968) с целью обозначения связи между дисплазиями и раком шейки матки - CIS, был введен термин цервикальная интраэпителиальная неоплазия - ЦИН. Установлено, что раку шейки матки предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦИН). Подобные поражения были подразделены на три стадии: ЦИН I соответствует легкой (слабой, простой) дисплазий, ЦИН II соответствует умеренной дисплазий (средней степени тяжести) и ЦИН III соответствует тяжелой дисплазий и CIS. Объединение тяжелой дисплазий и CIS в одну категорию было оправдано ввиду сложности их дифференциации (В.П.Казаченко, 2003). Использование терминологии ЦИН было рекомендовано к применению на II Международном конгрессе по патологии ШМ и кольпоскопии в 1977 году.

Доказано, что риск прогрессии ЦИН II в CIS равен 1% за год наблюдения, а риск прогрессии ЦИН II в ЦИН III за два года равен 16% (Holowaty P., Miller A.B., Rohan Т., То Т. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst. 1999, Feb, 3; 91(3):252-8). Таким образом, папиллома-вирусная инфекция является ведущим фактором развития ЦИН и злокачественных новообразований. Решающее значение для развития РШМ имеет персистенция вируса.

Известно, что причиной опухолеобразования является нарушение контроля пролиферации (А.Е.Черезов, 1997). Фоновые процессы ШМ морфологически характеризуются длительной пролиферацией эпителия, сопровождающейся его регенераторными изменениями, и, тем самым, являются факультативными предопухолевыми процессами (Christensen, N.D., R.Han, and J.W.Kreider. 2000).

Выраженность процессов пролиферации и апоптоза при дисплазиях и РШМ активно обсуждается в научно-медицинской литературе и характеризуется отсутствием цифровых данных или их большим разбросом и даже противоречивостью (Роговская С.И. Апоптоз при патологии шейки матки ассоциированный с вирусом папилломы человека. Ж. Гинекология, №4. М. 2005. - С.48-53.; Zaghloul MS, El Naggar M, El Deeb A, Khaled H, Mokhtar N. Prognostic implication of apoptosis and angiogenesis in cervical uteri cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000, Dec, 1; 48(5):1409-15). В лечебной тактике эти сведения пока практически не используются, оставаясь прерогативой прогноза.

Неудовлетворительные результаты лечения ЦИН связаны с запоздалой диагностикой, неадекватной терапией фоновых и предраковых заболеваний шейки матки и все еще слабой онкологической настороженностью врачей (Я.В.Бохман, У.К.Лютра, 1991; Е.Е.Вишневская, 2000).

В клинической практике применяют двухэтапный метод диагностики заболеваний ШМ. На первом этапе используют цитологический скрининг при профилактических гинекологических осмотрах женщин всех возрастных групп. Второй этап предусматривает обследование женщин, у которых выявлены атипические клетки, с применением кольпоцервикоскопии, повторного прицельного исследования, прицельной биопсии. Этот метод обследования позволяет диагностировать у 80% женщин с выявленными изменениями во влагалищных мазках доброкачественные процессы фонового характера, у 18-19% предраковые состояния, у 1-2% РШМ (Русакевич П.С. // Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Минск. - 1998. - С.9-11). С развитием кольпоскопического метода обследования появились рекомендации о проведении регулярных профилактических осмотров с кратностью - 1 раз в год (В.Н.Прилепская и соавт., 2001).

В патенте РФ №2240040, дата публикации 20.11.2004, описан способ диагностики воспалительных заболеваний ШМ, который позволяет провести дифференциальную диагностику с дисплазиями и раком. Проводят допплеровское картирование маточных и влагалищных артерий. Регистрируют систоло-диастолическое отношение и индекс резистентности. По значениям вычисленных показателей определяют наличие воспалительных заболеваний шейки матки.

В патенте РФ №2247377, дата публикации 27.02.2005, описан способ прогнозирования ранних рецидивов РШМ, который заключается в том, что при сочетанной лучевой терапии определяют отношение абсолютного числа лимфоцитов к абсолютному числу моноцитов периферической крови, полученное соотношение делят на 4,05. При значениях полученного результата выше единицы констатируют отсутствие вероятности рецидива заболевания в течение первого года наблюдения, а при значениях ниже единицы констатируют наличие продолженного роста опухоли и возникновение рецидива рака в первый год после лечения. Недостатком данных методов является невозможность прогнозирования развития предраковых заболеваний ШМ.

Отсутствие четких представлений о причинах и механизмах развития фоновых заболеваний ШМ трактует дальнейшую необходимость изучения этой патологии. Диагностика фоновых заболеваний ШМ в настоящее время не вызывает трудностей, однако отсутствие методик прогнозирования дальнейшего развития этих заболеваний указывает приоритетное направление дальнейшего научного поиска.

Задача заявляемого изобретения - разработка диагностических критериев для прогнозирования дальнейшего развития заболевания ШМ у женщин с легкой дисплазией.

Поставленная задача решается тем, что у женщин с папиллома-вирусной инфекцией методом иммуногистохимического исследования серийные срезы слизистой оболочки шейки матки обрабатывают по стрептавидин-биотиновому пероксидазному методу и инкубируют с антителами к антигену ядер пролиферирующих клеток - PCNA и к ингибитору апоптоза BCL-2, затем определяют митотический индекс, апоптозный индекс, индекс метки PCNA и индекс метки BCL-2 и рассчитывают коррелятивный индекс пролиферации (КИП) по формуле:

где:

КИП - коррелятивный индекс пролиферации,

ИМ PCNA - индекс метки PCNA,

ИМ BCL-2 - индекс метки BCL-2,

АИ - апоптозный индекс,

и если у больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени значение КИП выше 114,0, то предполагают высокую вероятность перехода заболевания в стадию цервикальной интраэпителиальной неоплазии II степени, а если значение КИП выше 208,0 предполагают высокую вероятность перехода заболевания в стадию цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени или развития онкологической патологии шейки матки. Митотический индекс клеток многослойного плоского эпителия рассчитывают в на 1000 клеток, как соотношение морфологически идентифицированных фигур митоза; апоптозный индекс (АИ) вычисляют как процент содержания апоптозных клеток и апоптозных тел на 3000 клеток всего ЭП; индекс метки PCNA и BCL-2 вычисляют как % клеток многослойного плоского эпителия с коричневым окрашиванием ядра или цитоплазмы (BCL-2) на 100 клеток всего ЭП.

Технический результат, получаемый при использовании данного метода в клинической практике, заключается в том, что на основе вычисления значений коррелятивного индекса пролиферации (КИП) осуществляют оценку вероятности перехода заболевания в более тяжелую стадию, что открывает возможность прогнозировать развитие рецидива до проявления его клинических симптомов и своевременно назначать адекватное лечение с целью предотвращения онкопатологии, а также позволит ориентироваться в истинных результатах лечения индивидуально у каждой больной.

При ПВИ с появлением зараженных вирусом папилломы клеток многослойного плоского эпителия (МПЭ) ШМ, так называемых койлоцитов, маркеров ПВИ (первый признак ПВИ), цитолитическое действие ПВИ в них морфологически проявляется формированием пренуклеарной зоны просветления. Количество таких клеток варьирует от 5 до 90% клеток эпителия (ЭП). Обусловленное вирусом нарушение дифференцировки эпителиоцитов приводит на большем или меньшем протяжении к утолщению промежуточного и поверхностного слоя МПЭ слизистой оболочки ШМ. Поверхностно лежащие клетки среднего слоя и клетки поверхностного слоя с появлением кератогиалина или кератина начинают ороговевать и дают второй признак ПВИ - гипер- и паракератоз - результат нарушения дифференцировки клеток. Задержка дифференцировки эпителиоцитов приводит к увеличению пролиферативной активности с повышением митотического индекса (МИ), экспрессии PCNA. Повышается и экспрессия ингибитора апоптоза BCL-2. Увеличение толщины ЭП свидетельствует о недостаточной стимуляции апоптоза и приводит к нарушению клеточного гомеостаза. Апоптоз может ингибироваться вирусом. При неадекватной выраженности апоптоза индуцируется ангиогенез для обеспечения трофики утолщенного ЭП.

Врастающие в утолщенный ЭП тонкостенные сосуды окружены довольно плотно прилегающими эпителиоцитами и на поперечном срезе имеют вид сосудисто-эпителиальных розеток (СЭР). Плотность расположения врастающих сосудов всегда выше, чем в неизмененном МПЭ слизистой оболочки (СО) ШМ. Вокруг врастающих сосудов отмечается пролиферация эпителиоцитов с повышением экспрессии PCNA и KI-67. С врастанием сосудов завершается формирование плоских кондилом - участков утолщенного ЭП с койлоцитами, гипер-паракератозом и СЭР. Увеличение количества эпителиоцитов в формирующихся ПК провоцирует врастание сосудов. В свою очередь, вокруг вросших сосудов отмечается пролиферация эпителиоцитов. В некоторых случаях отмечается параллельная пролиферация эпителиоцитов, эндотелиоцитов и очагово-фибробластов в строме, что не исключат эффект присутствия, так называемых "факторов роста", так как наличие рецепторов к некоторым из них может встречается в разных типах клеток (А.Ш.Зайчик, Л.П.Чурилов, 2000).

Проведенные нами исследования показали, что клеточный дисбаланс при ПВИ происходит при небольшом увеличении пролиферативной активности и, не компенсирующем эту активность, апоптозном процессе, что сопровождается наличием очагов пролиферативной активности не только в базальном слое МПЭ, как в норме, но и вокруг СЭР и при заживлении эндоцервикозов. Очаги повышенной пролиферативной активности всегда таят в себе угрозу соматических мутаций. Вот почему важно состояние иммунной системы и ее способность уничтожать измененные клетки. С увеличением степени дисплазии происходит выраженное усиление пролиферативной активности клеток патологического эпителия, некомпенсируемого, также увеличивающимся уровнем апоптоза.

Факторы роста, как и BCL-2, могут участвовать в подавлении апоптоза и при высокой пролиферативной активности, наряду с папиллома-вирусами могут обусловливать генетическую нестабильность с возможностью появления новых генотипов (Ю.И.Подистов и др., 2003), формирующих очаг ЦИН I.

Нами впервые получен комплекс морфометрических данных, отражающих пролиферативную активность (толщина эпителиального пласта, послойное соотношение числа клеток эпителиального пласта, митотический индекс, индекс метки PCNA) и выраженность апоптоза (апоптозный индекс, индекс метки BCL-2) в многослойном плоском эпителии при папиллома-вирусной инфекции и ЦИН I-II эпителия шейки матки.

Мы установили, что переход ЦИН I в ЦИН II происходит при более выраженном снижении апоптозного индекса, возрастающей экспрессии PCNA и снижении экспрессии BCL-2 и свидетельствует об увеличении уровня пролиферации, некомпенсируемого апоптозом. Эти данные легли в основу разработки универсального иммуногистохимического критерия - коррелятивного индекса пролиферации (КИП) в котором нами учтены показатели, наиболее влияющие на выраженность пролиферативных процессов в МПЭ и который является прогностическим критерием состояния МПЭ СО ШМ.

На основе анализа КИП в группе больных с ЦИН I степени определен критический уровень пролиферативной активности равный 114,0, позволяющий прогнозировать дальнейшее развитие заболевания и переход его стадию ЦИН II. Таким образом, больных со значениями КИП больше 114,0 можно выделить в группу с низким риском развития онкологической патологии ШМ и предложить им наблюдательную тактику ведения. А больных с показателем КИП больше 208,0, позволяющим прогнозировать дальнейшее неблагоприятное развитие заболевания и переход его стадию ЦИН III или рак, выделить в группу с высоким риском развития онкологической патологии, соответственно, требующих немедленного лечения.

Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.

Клиническое обследование включает изучение анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективного исследования, общесоматического статуса, бимануального исследования матки и придатков, цитологическое исследование (PAP-stear - тест), УЗИ по показаниям. Пациенток с выявленным ПВИ отбирают в группу риска для дальнейшего углубленного исследования.

В обязательном порядке всем больным проводят кольпоскопическое исследование. Используют кольпоскоп /например, Leisengang №53000 (Германия)/ в комплексе с видеоадаптером /Fibar Optic Projector BF 1 №10942/, видеокамерой /SANYO №50720177/, монитором /SONY №6023803/. При исследовании применялись следующие увеличения: 7,5x; 15x; 30x.

Проводят расширенную колькоскопию - изучение эпителиальных и сосудистых тестов после нанесения на слизистую оболочку шейки матки и область наружного зева 3% раствора уксусной кислоты, раствора Люголя (проба Шиллера).

Колькоскопическую картину оценивают согласно Международной колькоскопической классификации (VII Всемирный конгресс по патологии шейки матки и кольпоскопии. Рим, 1990 г.).

Все биопсии выполняют при нормальных значениях флорального мазка из влагалища и цервикального канала. Забор материала производят в I фазу менструального цикла (на 7-10 день).

После проведенной кольпоскопии с соответствующими тестами (с уксусной кислотой и раствором Люголя) прицельно взятые биоптаты (2-3 кусочка) слизистой оболочки ШМ фиксируют в 10% растворе забуференного формалина, проводят через спирты возрастающей концентрации и заливают в парафин. Парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивают гематоксилином-эозином. Для иммуногистохимического исследования последующие серийные срезы слизистой оболочки шейки матки обрабатывают по стрептавидин-биотиновому пероксидазному методу (Эллиниди В.Н., Максимова Н.А. // Практическая иммуногистохимия. С.-Петербург, 2002. С.16-18). Срезы инкубируют с антителами к антигену ядер пролиферирующих клеток - PCNA ("Дако", США, клон PC-10 при обработке срезов в микроволновой печи) и к ингибитору апоптоза BCL-2 ("Дако", США, клон 124 при обработке срезов во влажной камере при комнатной температуре). Индекс метки PCNA и индекс метки BCL-2 вычисляют как % клеток МПЭ с коричневым окрашиванием ядра или цитоплазмы (BCL-2) на 100 клеток всего ЭП.

Морфометрические исследования заключаются в определении в каждом случае толщины ЭП, соотношения количества клеток каждого слоя ЭП. Для определения толщины ЭП используют окуляр-микрометр.

Митотический индекс (МИ) клеток МПЭ рассчитывают в на 1000 клеток, как соотношение морфологически идентифицированных фигур митоза.

Апоптозный индекс (АИ) вычисляют как процент содержания апоптозных клеток и апоптозных тел на 3000 клеток всего ЭП.

Показатель КИП - коррелятивный индекс пролиферации рассчитывают в условных единицах по следующей формуле, выведенной нами эмпирическим путем:

где:

КИП - коррелятивный индекс пролиферации,

ИМ PCNA - индекс метки PCNA,

ИМ BCL-2 - индекс метки BCL-2,

АИ - апоптозный индекс,

и если у пациентки с цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени значение КИП выше 114,0, прогнозируют переход заболевания в стадию цервикальной интраэпителиальной неоплазии II степени, а если значение КИП выше 208,0, прогнозируют переход заболевания в стадию цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени или развития онкологической патологии шейки матки. По нашим данным, столь высокий коррелятивный индекс пролиферации является объективным показателем для начала лечебных мероприятий с целью снижения высокой пролиферативной активности МПЭ СО ШМ при ПВИ.

Учитывая различные показатели пролиферативной активности в МПЭ СО ШМ у больных с гистологически подтвержденным ЦИН I степени, возможно разделение больных с данной патологией на две группы, в зависимости от показателей КИП. В случае, если КИП больше 114,0 или 208,0 (среднестатистического показателя для группы с ЦИН I-II), этих больных можно отнести к группе высокого риска дальнейшего развития патологического процесса и в соответствии с этим строить тактику лечения, направленную на снижение пролиферативной активности МПЭ, т.к. усиление в нем процессов апоптоза мутации интенсивно пролиферирующих клеток могут привести (с участием папиллома-вируса) к появлению опухолевого клона. Если же КИП меньше 114,0, такие пациентки могут быть отнесены к группе низкого риска дальнейшего развития заболевания, и наблюдательная тактика ведения этих больных будет считаться абсолютно оправданной.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Больная Б-ва, 24 лет, явилась на поликлинический прием в марте 2004 года по поводу отсутствия беременности в течение 4 лет. Из анамнеза: берем. - 2, из них 1 - родов, 1 - артифиц. аборт. В 2001 году проводилось лечение супружеской пары по поводу хронического 2-стороннего аднексита. В поликлинике проведено обследование на ИППП и неспецифическую флору - инфекции не выявлено. При проведении кольпоскопии на экзоцервиксе обнаружен участок ацето-белого эпителия с "нежной" мозаикой. Цитологическое исследование: хроническое воспаление, железистый эпителий без патологии, слабая дисплазия, тип мазка гипоэстрогенный. Гистологическое заключение: заживающий эндоцервикоз, ЦИН I, хроническое воспаление стромы, гиперкератоз, ПВИ эпителия. При проведении иммуногистохимического исследования определены: митотический индекс = 1,34, апоптозный индекс = 2,01, индекс метки PCNA=27,72 и индекс метки BCL-2=6,19 и рассчитан коррелятивный индекс пролиферации (КИП) по формуле:

Расчетная величина КИП=114,39. Больная отнесена в группу высокого риска развития ЦИН II. На основании полученных данных предложено консервативное противовирусное и иммуностимулирующее лечение, которое больная не проводила. На контрольную явку, через 2 месяца, больная не явилась. Следующий осмотр проведен в июле 2005 года. Кольпоскопически определялся участок ацето-белого эпителия, возвышающегося над поверхностью, с "грубой" мозаикой. Гистологически установлено наличие очага ЦИН II. Проведено консервативное лечение цитостатиком проспидином по общепринятой схеме. Контрольная биопсия подтвердила излеченность. Учитывая анамнестические данные, в настоящее время больная находится под цитологическим контролем. Таким образом, данный клинический пример свидетельствует о высокой прогностической точности КИП.

Клинический пример 2.

Больная Ш-ева, 32 лет, обратилась на поликлинический прием в январе 2005 с жалобами на темно-коричневые выделения из половых путей в течение 1-2 дней до и после менструации. Из анамнеза: берем. - 1 завершившаяся родами, через 4 месяца после них выполнена электроэксцизия по поводу эрозии шейки матки. В 1997 году выполнена лапаротомия правосторонняя сальпингэктомия, по поводу правосторонней трубной беременности.

При обследовании на ИППП и неспецифическую флору - инфекции не выявлено. При проведении кольпоскопии на экзоцервиксе обнаружен участок ацето-белого эпителия с "грубой" пунктацией. Цитологическое исследование: хроническое воспаление, слабая дисплазия, тип мазка гипоэстрогенный. Гистологическое заключение: гиперпаракератоз, заживающий эндоцервикоз, ЦИН II, признаки ПВИ. При проведении иммуногистохимического исследования определены: митотический индекс = 1,92, апоптозный индекс = 3,17, индекс метки PCNA=52,61 и индекс метки BCL-2=6,54 и рассчитывают коррелятивный индекс пролиферации (КИП). Расчетная величина КИП=208,39, что свидетельствовало о высоком риске развития ЦИН III или онкопатологии. От предложенного физико-хирургического лечения больная отказалась. Проведен курс консервативного лечения проспидиновой мазью совместно с иммуностимулирующей терапией по общепринятым методикам, который оказался в данном случае не эффективным. При контрольном исследовании установлено следующее: цитология: в эндоцервиксе реактивно измененный эпителий, признаки эндоцервикоза, явления парагиперкератоза, тип мазка эстрогенный. Гистологическое заключение: гиперкератоз, акантоз, признаки ПВИ, склероз стромы, ангиоматоз, очаговая пролиферация клеток базального слоя, ЦИН III. Больная направлена под наблюдение онкогинеколога.

Таким образом, коррелятивный индекс пролиферации (КИП) является высокоточным критерием оценки пролиферативной активности эпителия эктоцервикса и, как следствие, прогноза развития и течения диспластического процесса ШМ.

Данная работа базируется на анализе результатов обследования и лечения 159 пациенток, в возрасте от 16 до 51 года, наблюдающихся в условиях поликлиники по поводу патологического процесса СО ШМ с подозрением на ЦИН. При кольпоскопическом обследовании у всех больных диагностированы цервициты, лейкоплакии, эндоцервикозы, ЦИН в различных сочетаниях. Гистологическое исследование биоптатов СО ШМ у этих больных, кроме подтверждения кольпоскопически установленных диагнозов, обнаружило в 100% случаях наличие ПВИ. ЦИН различной степени тяжести были обнаружены в 68% случаев у разных больных. В связи с этим все обследуемые больные были разделены на 3 группы:

- в I группу вошли больные с продуктивным папиллома-вирусным поражением эктоцервикса (51 женщина);

- во II группу вошли больные с ПВИ ШМ и ЦИН I степени (67 женщин);

- в III группу вошли больные с ПВИ ШМ и ЦИН II степени (41 женщина).

В результате проведенного кольпоскопического исследования у всех обследованных нами 159 больных было выявлено наличие патологического процесса эктоцервикса, что послужило причиной для проведения дополнительного обследования, включающего в себя: гистологическое исследование биоптатов, взятых прицельно из подозрительных участков под кольпоскопическим контролем.

Проведенный анализ клинико-анамнестических данных обследованных больных показал, что у подавляющего большинства больных выраженные клинические признаки поражения шейки матки отсутствовали. Из 42 (26%) обследованных нами при проведении профилактических кольпоскопических осмотров больных у 31 (73,8%) пациентки выявлена ЦИН I-II степени, что свидетельствует о высокой роли регулярных профосмотров в предотвращении развития предраковых заболеваний СО ШМ и, как следствие, развития рака шейки матки.

При иммуногистохимическом исследовании отмечено достоверное увеличение всех изученных показателей (толщина ЭП, МИ, АИ, ИМ PCNA, BCL-2) по сравнению с I группой (ПВИ без дисплазии) при достоверном повышении МИ, АИ, ИМ PCNA по сравнению со II группой (ПВИ+ЦИН I). Увеличение прочих показателей оказалось не достоверным.

Следует подчеркнуть, что сравнение некоторых показателей пролиферативной активности и апоптоза во II и III группе показало увеличение всех показателей (достоверное для МИ, АИ, ИМ PCNA) в III группе. Однако сравнение кратности изменений в этих группах показало, что если нарастание МИ, ИМ шло в том же темпе, что и при ПВИ+ЦИН I (II группа), нарастание экспрессии PCNA достоверно увеличилось, BCL-2 увеличилось недостоверно, то степень нарастания АИ - снизилось (табл.1).

Такой фон с увеличением МИ, ИМ PCNA и BCL-2 и снижением АИ способствует повышению пролиферативной активности и увеличению генетической нестабильности эпителиоцитов. Наиболее показательным маркером изменений, происходящих в МПЭ СО ШМ при развитии диспластических процессов, является разработанный нами коррелятивный индекс пролиферации. В результате сравнения показателей КИП по исследуемым группам, нами было установлено, что при увеличении степени патологического процесса отмечается значительное изменение состояния системы пролиферации-апоптоза.

Таблица 1 Кратность изменений (во сколько раз) некоторых показателей в группах
Показатель	Кратность изменений между группой
	II и I	III и II	III и I
Толщина ЭП (мк)	1,36	0,90	1,24
МИ%	1,46	1,43	2,07
АИ%	1,76	1,58	2,78
ИМ PCNA%	1,32	1,89	2,5
ИМ BCL-2%	1,4	1,06	1,48

Данные исследования позволили нам выдвинуть предположение о вариантах дальнейшего развития ЦИН I. Так, больных с малыми значениями КИП (менее 114,0) можно выделить в группу с низким риском развития онкологической патологии ШМ и предложить им тактику динамического наблюдения. Больных с ЦИН I при уровне КИП более 114,0 следует выделить в группу с высоким риском развития онкологической патологии и, соответственно, требующих немедленного лечения. Им рекомендуют проведение тщательного цитологического скрининга и лечение ПВИ с иммуномодулирующей терапией, с целью снижения этиологической нагрузки и стимуляции местного иммунитета. К лечению, направленному на удаление патологического очага, необходимо прибегать в случаях, когда уровень КИП превышает 208,0.

Поскольку ЦИН II может прогрессировать и возникает в пролиферирующих участках МПЭ СО ШМ, то, учитывая полиморфность морфологического субстрата ПВИ, длительность существования и рецидивирующий характер течения ПВИ, лечебные мероприятия у женщин репродуктивного возраста могут носить консервативный характер, так как применяемое хирургическое лечение является симптоматическим и не гарантирует от рецидива заболевания. Использование цитостатиков при ЦИН II, осложнившей течение ПВИ, оставаясь симптоматическим, способно оказать не только лечебный, но и профилактический эффект, на определенном временном этапе снимая угрозу онкозаболеваний, причем этот промежуток может оказаться весьма значительным при стимуляции местного или общего иммунитета и нормализации гормонального фона.

Высокая частота морфологических признаков ПВИ в биоптатах ШМ обследованных нами больных мы объясняем селективной выборкой пациенток с подозрением на ЦИН.

Для анализа статистических характеристик выборки использовали возможности табличного процессора Excel2003. Для оценки статистической обоснованности различия выделенных клинических групп применялся пакет прикладных программ Statistica 6.0, применялся критерий Манна-Уитни. В качестве порога статистической обоснованности различий принято значение вероятности ошибки первого рода p<0.05.

Таким образом, разработан универсальный иммуногистохимический показатель состояния системы пролиферация-апоптоз КИП, который является диагностическим критерием оценки состояния МПЭ СО ШМ, позволяющим проводить дифференцированную тактику ведения больных с предраковыми заболеваниями эктоцервикса.

В зависимости от показателей КИП больные с гистологически установленным диагнозом ЦИН I степени могут быть разделены на группы высокой и низкой степени риска развития диспластического процесса, что позволяет дифференцированно подходить к выбору тактики ведения пациенток.

Определение данных показателей, совместно с цитологическим и гистологическим заключением, даст практическому врачу сведения о варианте прогноза течения заболевания и позволит избежать ошибок при выборе способа лечения больных.

Заявляемый метод обладает следующими преимуществами:

- позволяет еще на доклинической стадии с высокой точностью выявить риск развития ЦИН I и II,

- определить индивидуальную адекватную тактику ведения больных, в зависимости от сделанного прогноза дальнейшего развития заболевания,

- методика вычисления коррелятивного индекса пролиферации отличается тем, что не вызывает затруднений и может быть осуществима в любом учреждении практического здравоохранения.