способ определения тяжести отравлений опиатами

Формула изобретения

Способ определения отравления морфином на трупе путем судебно-химического исследования крови и мочи, отличающийся тем, что при значениях в крови не менее 2,0 мкг/мл и/или в моче не менее 6,0 мкг/мл судят о смертельном отравлении морфином.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к судебной медицине и способу определения тяжести отравления опиатами и их посмертной судебно-медицинской диагностике.

В настоящее время установление тяжести отравления опиатами в клинической практике основывается на состоянии пациента. В случаях летального исхода - на результате судебно-химического исследования. Вместе с тем, заключение о причине смерти от отравления не вызывает сомнения во всех случаях, когда в средах и тканях организма обнаруживаются токсические вещества. Это приводит к существенному завышению статистики смертельных отравлений и занижению - в случаях смерти на фоне интоксикации, от декомпенсации соматической патологии у лиц, допускающих употребление токсических веществ с целью опьянения. Прототипа не существует.

Цель изобретения: разработать способ оценки тяжести отравлений опиатами и их посмертную судебно-медицинскую диагностику.

Эта цель достигается с помощью использования графических данных, отображенных в виде зависимости «доза-эффект». Получение этих данных основано на использовании статистической процедуры нелинейного оценивания - «логит-регресии», входящей в состав всех современных статистических пакетов обработки медицинских данных и построения графиков, обычно называемых как кривые "доза-эффект". Формально говоря, мы использовали статистическую процедуру, оценивающую любой вид зависимости между переменной отклика, в нашем случае - наступление смерти, и независимой переменной, то есть концентрацией в крови токсических веществ. Применение метода основано на предположении, что между зависимой (наступлением смерти) и независимой (концентрация токсических веществ) переменными существует функциональная связь, которую мы и определяем, установив возможность использования такого подхода в диагностике и оценке тяжести отравлений ядами функционального действия и опиатами, в частности. В качестве группы исследования было отобрано 198 случаев острого отравления опиатами.

Оценка степени токсического воздействия опиатов на организм человека нами проводилась с использованием вычисленных зависимостей вероятности наступления смерти от концентрации морфина в крови и моче, представленных в виде графиков (фиг.1 и фиг.2).

Главный вывод, который вытекает из анализа этих данных, отображающих позитивную зависимость "доза-эффект", заключается в том, что между воздействием опиатов на организм и развитием токсического процесса существует определенная причинно-следственная связь. Так, при оценке вероятности наступления смерти по концентрации морфина в крови или моче график представляет собой кривую распределения, не симметричную относительно средней точки, тем самым он отличается от классического, когда имеются концентрации, не вызывающие выраженного эффекта (нижняя асимптома). То есть при отравлении опиатами во всем диапазоне встречающихся в практике концентраций метаболитов в крови и моче величина токсического воздействия превышает пределы физиологической защиты организма, и исход отравления в большинстве случаев остается неопределенным.

Анализ этих графиков показывает, что восходящий участок кривых, так называемый «основной ответ», при оценке морфина в крови колеблется от 0,1 мкг/мл до 1,4 мкг/мл, в моче - от 0,01 мкг/мл до 6 мкг/мл. В диапазоне этих концентраций исход отравления является неопределенным, а риск смерти возрастает по мере увеличения содержания токсического вещества в крови, то есть организм находится в критическом состоянии. При оценке организма в критическом состоянии целесообразно в качестве объективного критерия использовать значение среднесмертельного уровня токсического вещества (ЛД50), который для крови равен 0,8 мкг/мл, для мочи - 3,0 мкг/мл. При концентрации морфина в крови свыше 2,4 мкг/мл, а в моче - 7,2 мкг/мл, независимо от дальнейшего возрастания концентрации, кривая графика занимает горизонтальное положение (верхняя асимптома), что соответствует несовместимому с жизнью (необратимому) уровню отравления. Наклон кривой «доза-эффект», особенно вблизи среднего значения (среднесмертельный уровень), характеризует разброс концентраций, наиболее часто встречающихся в практике. Кроме этого, «наклон» показывает, как велико будет изменение вероятности наступления смерти от действия опиатов с изменением концентрации их метаболитов: крутой свидетельствует, что большинство пострадавших будут реагировать примерно одинаково в узком диапазоне концентраций, пологий - о существенных различиях в чувствительности к концентрации токсического вещества.

Наши данные анализа конкретного клинического материала дают основание для вывода о том, что безусловно смертельной концентрацией морфина в крови следует считать не менее 2,0 мкг/мл, а в моче - не менее 6,0 мкг/мл.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Молодой человек, А.О., 28 лет (1976 г.р.), акт судебно-медицинского исследования трупа №1726 за 2004 год, был обнаружен в комнате общежития в полулежащем положении, внешние признаки насильственной смерти не выявлены. В ходе осмотра были изъяты: шприц, чайная ложка, фрагмент ваты.

При исследовании трупа было выявлено инъекционное повреждение в области левой локтевой ямки с кровоподтеком вокруг на уровне срединной вены локтя; острые циркуляторные нарушения - выраженный отек головного мозга и мягких его оболочек, множественные точечные кровоизлияния под висцеральной плеврой, мягкими мозговыми оболочками, наружной оболочкой сердца, в поджелудочной железе, в слизистой желудка; умерено выраженный отек и очаговая эмфизема легких; жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов. Все эти признаки давали основания предположить, что смерть молодого человека наступила от отравления наркотическим веществом. Кроме того, были выявлены морфологические признаки хронического поражения внутренних органов в результате употребления токсических веществ: кардиомиопатия - расширение полостей и умеренная гипертрофия сердца, неравномерное кровенаполнение, дистрофия мышцы сердца, очаговый фиброз эндокарда левого желудочка, диффузный кардиосклероз; жировая дистрофия печени; очаговый фиброз мягких мозговых оболочек; гиперплазия пульпы селезенки; фиброз и липоматоз поджелудочной железы. Эти признаки давали основание предположить, что смерть молодого человека могла наступить от декомпенсации сердечной патологии (кардиомиопатии), на фоне интоксикации. Таким образом, встал вопрос дифференциальной диагностики смерти от острого отравления или декомпенсации сердечной патологии.

В результате проведенного судебно-химического исследования было установлено, что в моче, тканях желудка, печени и почек обнаружен морфин; методом хромато-масс-спектрометрии в моче определено - 10,1 мкг/мл морфина; в крови не обнаружено морфина и его производных. Использование построенных нами графиков позволяет легко решить этот диагностический вопрос путем непосредственного сопоставления результатов исследования с графическими данными (фиг.1 и фиг.2). Получается, что смерть пострадавшего наступила после употребления (наличие токсического вещества в моче) наркотического вещества из группы опиатов - морфина, в токсикогенную фазу острого отравления от интоксикации, на фоне хронического токсического поражения внутренних органов, в результате наркомании.

Таким образом, полученные графические данные позволяют оперативно и точно оценить риск смертельного исхода, установить непосредственную причину смерти при отравлениях опиатами, а также определить степень тяжести химической травмы при несмертельных отравлениях. При этом главная особенность предлагаемого нами метода оценки риска смерти пострадавших от той или иной концентрации продуктов метаболизма опиатов в крови и моче заключается в том, что здесь невозможно ориентироваться на строго дозированные воздействия, а приходится опираться на исходный уровень метаболитов в крови или моче, что, естественно, хорошо согласуется с реальной жизненной ситуацией, когда судебному медику приходится учитывать не экспериментальные данные, а показатели фактически поступившей в органы и ткани дозы у конкретных погибших, особенно когда точное количество принятого наркотического вещества судебно-медицинскому эксперту остается неизвестным.