способ формирования толстокишечного резервуара после низкой передней резекции прямой кишки

Формула изобретения

Способ формирования толстокишечного резервуара после низкой передней резекции прямой кишки, включающий создание резервуара путем продольного рассечения стенки низводимой кишки с последующим ее сшиванием, отличающийся тем, что на низводимой кишке, отступя на 20-30 мм выше места будущего формирования колоректального анастомоза, по противобрыжеечному краю иссекают участок серозно-мышечной оболочки длиной 70 мм, шириной 15-18 мм без вскрытия просвета кишки, после чего, образованную площадку, лишенную серозно-мышечной оболочки, сшивают в поперечном направлении узловыми швами без вскрытия просвета, образуя кишечный резервуар.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, к хирургии, конкретно к способам формирования толстокишечных резервуаров после резекции прямой кишки.

Формирование прямого колоректального анастомоза после низкой передней резекции прямой кишки сопряжено с частичным удалением ампулы прямой кишки, что в первую очередь вызывает нарушение ее эвакуаторной и резервуарной функций и клинически проявляется в частых дефекациях, многомоментном, длительном и неполном опорожнении, императивных позывах, инконтиненции I-II степени, объединенных в "синдром низкой передней резекции прямой кишки" [1, 2]. Предложенные способы формирования искусственной ампулы прямой кишки после ее резекции в основном не всегда эффективны и чреваты специфическими для каждого осложнениями, в частности развития гнойно-воспалительных процессов вследствие несостоятельности швов [4, 5].

Наиболее близким к предлагаемому является способ формирования толстокишечного резервуара путем проведения - поперечной колопластики, заключающейся в создании резервуара путем продольного рассечения стенки низводимой кишки с последующим ее поперечным сшиванием [3].

Данный способ имеет ряд существенных недостатков

Известный способ является недостаточно эффективным в связи со вскрытием просвета кишки, что способствует повышению риска развития послеоперационных осложнений. Серьезными и довольно часто встречающимися осложнениями, связанными с формированием резервуара, являются: некроз низводимой кишки, несостоятельность швов кишечного анастомоза и гнойные изменения в полости малого таза, составляющие по данным различных авторов от 6,5% до 56% всех послеоперационных осложнений.

Задачей, решаемой предложенным изобретением является снижение числа послеоперационных осложнений.

Поставленную задачу решают новым способом формирования толстокишечного резервуара после низкой передней резекции, заключающимся в создании резервуара путем продольного рассечения стенки низводимой кишки с последующим поперечным ее сшиванием, причем, отступя на 20-30 мм по противобрыжеечному краю, иссекают участок серозно-мышечной оболочки длиной 70 мм, шириной 15-18 мм без вскрытия просвета кишки, образованную площадку лишенную серозно-мышечной оболочки сшивают в поперечном направлении узловыми швами без вскрытия просвета, формируя толстокишечный резервуар.

В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков, и данная совокупность не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Данное техническое решение использовано в клинической практике на базе НИИ Гастроэнтерологии СибГМУ. Таким образом, данный способ соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Данный способ осуществляют следующим образом.

После выполнения основных этапов операции - лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, выполнения мобилизации и низкой передней резекции прямой кишки, формируют толстокишечный резервуар следующим образом. Выше места будущего формирования колоректального анастомоза на 20-30 мм по противобрыжеечному краю иссекают серозно-мышечную оболочку длиной 70 мм и шириной 15-18 мм без вскрытия просвета кишки (фиг.2, 3). Образованную площадку, лишенную серозно-мышечной оболочки, сшивают в поперечном направлении узловыми швами (фиг.4; 5). Сформированную конструкцию низводят в полость малого таза. В области задней полуокружности сигмовидной и прямой кишок накладывают узловые серозно-мышечные швы так, чтобы линии швов на сигмовидной кишке располагались под углом к ее брыжеечному краю по линии рассеченной серозно-мышечной оболочки. Свободные от мышечной оболочки подслизистые основы обеих кишок восстанавливают непрерывным подслизистым кетгутовым швом. Переднюю полуокружность колоректального анастомоза перитонизируют узловыми серозно-мышечными швами. Тазовая брюшина восстанавливается над областью сформированного толстокишечного резервуара (фиг.6).

Используемые параметры- выполнение разреза на расстоянии 20-30 мм от линии анастомоза, иссечение участка серозно-мышечной оболочки длиной 70 мм и шириной 15-18 мм - необходимы и достаточны для формирования кишечного резервуара с объемом, сопоставимым с объемом ампулы прямой кишки здорового человека и обеспечивающим порционность опорожнения толстой кишки без длительной задержки содержимого.

Эффективность предлагаемого способа демонстрирует следующий клинический пример:

Пример № 1: больной А., 57 лет, поступил в клинику 13.12.2004 г. по направлению из поликлиники с жалобами на чувство дискомфорта, болевые ощущения тупого, ноющего характера в прямой кишке, выделение крови и слизи во время акта дефекации, снижение веса за последние полгода на 5 кг, снижение аппетита. Считает себя больным в течение последних 6 месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. К врачам не обращался, ни чем не лечился. Интенсивность жалоб стала со временем нарастать. В ноябре 2004 года обратился на прием к терапевту. Направлен на ФКС - на 10 см от ануса выявлено бугристое образование протяженностью 4 см, бугристое, контактно кровоточит. Взята биопсия. Далее осмотреть кишку не удалось, в просвете каловые массы. Результат гистологии № 21473 - низкодифференцированная аденокарцинома. По УЗИ - очаговой патологии нет. При рентгенограмме органов грудной клетки - данных за отдаленное метастазирование нет.

Проведено обследование:

Развернутый анализ крови от 02.12.2004 г. Гемоглобин - 141 г/л, эритроциты - 4,8×10 ¹²/л, ЦП - 0,88, тромбоциты - 271×10 ⁹/л, лейкоциты - 9,6×10⁹/л, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 60%, эозинофилы - 3%, базофилы - 1%, лимфоциты - 25%, моноциты - 6%, СОЭ - 26 ммч, время кровотечения-30" по Дуке, время свертывания - 5' по Моравица, Ht - 41% эр.массы.

Б/хим. анализ крови от 14.12.2004 г. Общий белок - 66 г/л, креатинин - 93 мкмоль/л, билирубин общий - 6,6 мкмоль/л, холестерин - 4,3 железо - 14,7 глюкоза - 4,6 ммоль/л, АлАТ - 17 Ед/л, АсАт - 27 Ед/л.

Коагулограмма от 02.12.2004 г. Протромбиновое отношение - 0,85, фибриноген - 5,0 АПТВ - 36, РФМК - 16,0.

RW (02.12.2004 г.), At к ВГС (07.12.2004 г.) - отрицательные. Группа крови А(II) отрицательная.

HBs-Ag выявлен 07.12.2004 г.

Антитела к ВИЧ не обнаружены 07.12.2004 г.

Анализ мочи от 02.12.2004 г. Желтая, слабо-мутная, относительная плотность - 1025, рН-6,0, белок - отрицательный, глюкоза - отрицательная.

ЭКГ от 13.12.2004 г. Ритм синусовый. ЧСС 71 в мин. Заключение: Признаки нарушения процесса реполяризации миокарда нижнебоковых отделов ЛЖ.

Флюорограмма № 315 от 15.11.2004 г. Очаговых и инфильтративных изменений со стороны легких не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости от 02.12.2004 г.: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Печень не увеличена, структура однородная, без очагов. Билиарная система не расширена. Желчный пузырь 65×18 мм, стенка 3 мм. Контур поджелудочной железы ровный, четкий, размеры 24×19×23 мм, структура средней эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка однородной структуры, 100×40 мм. При обзорной скопии органов малого таза определяется симптом поражения полого органа в проекции прямой кишки (наружный диаметр до 53 мм, толщина стенки до 15 мм). Забрюшинно увеличенных лимфоузлов не выявлено. Мочевой пузырь с ровной стенкой, простата 55×38×38 мм в капсуле, структура неоднородная, с кальцинатами.

Заключение: Опухолевое поражение прямой кишки.

ФКС от 15.12.2004 г. Толстая кишка осмотрена до уровня купола слепой кишки. Подготовка хорошая. На 10 см от ануса имеется опухоль, ткань бугристая, плотная, контактно кровоточит. Просвет сужен на ¹/₂. Протяженность опухоли до 8 см. Баугиниева заслонка губовидной формы, перистальтирует. Тонус кишки сохранен.

Заключение: Опухоль прямой кишки. Биопсия взята ранее.

Ирригоскопия от 17.12.2004 г. Методом контрастной клизмы беспрепятственно заполнены все отделы толстой кишки. Толстый кишечник развит и расположен обычно. На 9 см от ануса определяется деформация рельефа преимущественно передней стенки прямой кишки и неровность контуров с небольшим сужением просвета протяженностью до 8 см, смещаемость в доступных пальпации отделах сохранена, опорожнение почти полное. Заключение: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки.

На основании жалоб, анамнеза, результатов лабораторного и инструментального обследования выставлен диагноз: Основной: рак среднеампулярного отдела прямой кишки T3NxM0.

Сопутствующий: Сопутствующее: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Нк0. Хронический некалькулезный холецистит, ремиссия. Носитель вируса гепатита В.

После предоперационной подготовки 20.12.2004 г. в плановом порядке под общим обезболиванием с длительным перидуральным блоком больному выполняли нижнесрединную лапаротомию. При ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства отдаленных метастазов не выявлено. При ревизии малого таза верхний край опухоли расположен над тазовой брюшиной, распространяясь вниз в полость малого таза. Визуально отмечается прорастание опухоли через серозную оболочку. По левому боковому с переходом на тазовую брюшину и мезосигму производили лирообразный разрез париетальной брюшины. Нижнюю брыжеечную артерию лигировали на уровне верхней прямокишечной. Увеличенных л/узлов по ходу аорты, подвздошных сосудов не определяется. Опухоль занимала верхний и частично средний ампулярные отделы прямой кишки. После рассечения собственной фасции и тракции прямой кишки мобилизовали заднюю полуокружность кишки с окружающей ее клетчаткой и лимфоузлами на глубину 3 см дистальнее нижнего края опухоли. Средние прямокишечные артерии пересекали у основания.

Сигмовидную кишку герметизировали механическим швом, пристеночно мобилизовали от брыжейки и подвесков на протяжении около 15-17 мм и отсекали. Далее приступали к формированию толстокишечного резервуара согласно предлагаемому способу, для чего, отступив 5 мм от линии механического шва, производили циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя низводимой кишки под углом к брыжеечному краю для увеличения просвета анастомоза (фиг.1). Выше циркулярного рассечения серозно-мышечной оболочки (место формирования колоректального анастомоза) на 20-30 мм по противобрыжеечному краю иссекали серозно-мышечную оболочку длиной около 70 мм и шириной 15-18 мм без вскрытия просвета кишки (фиг.2, 3). Образованную площадку, лишенную серозно-мышечной оболочки, сшивали в поперечном направлении узловыми швами (фиг.4, 5). Сформированную конструкцию низводили в полость малого таза. В области задней полуокружности сигмовидной и прямой кишок накладывают узловые серозно-мышечные швы так, чтобы линии швов на сигмовидной кишке располагались под углом к ее брыжеечному краю по линии рассеченной серозно-мышечной оболочки. Свободные от мышечной оболочки подслизистые основы обеих кишок восстанавливают непрерывным подслизистым кетгутовым швом на атравматичной игле. Переднюю полуокружность колоректального анастомоза перитонизируют узловыми серозно-мышечными швами (фиг.6)

Созданный колоректальный анастомоз и сформированный толстокишечный резервуар, расположенные в полости малого таза, перитонизировали тазовой брюшиной. Забрюшинное пространство и брюшную полость дренировали через отдельные разрезы в правой и левой подвздошной областях двумя силиконовыми трубками. Брюшную полость ушивали послойно. В заключение операции выполнена девульсия ануса.

Макропрепарат: прямая кишка с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами; на удалении в 5 см от дистальной границы резекции опухоль экзофитной формы, занимающая ³/ ₄ окружности кишки, протяженностью 8 см. Гистологическое заключение № 22883 от 23.12.04 г. Низкодифференцированная аденокарцинома с прорастанием всех слоев стенки прямой кишки. Резекция в пределах здоровых тканей. Метастазов в лимфатические узлы не выявлено.

Диагноз: рак средне-верхнеампулярного отдела прямой кишки T3N0M0.

Послеоперационный период протекал относительно удовлетворительно. На 2-е сутки после операции у пациента стали отходить газы, на 3-е сутки был стул. Частота дефекаций в течение первой недели была 3-4 раза в сутки кашицеобразной консистенции с тенденцией к урежению и принятию оформленной формы. Дренаж из брюшной полости удален на 4-е сутки, а из забрюшинного пространства на 5-е сутки после операции. Признаков нарушений уродинамики у данного пациента не было. Швы сняты на 10-е сутки. Больной выписан на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога, хирурга поликлиники с рекомендациями по режиму, диете.

В последующем пациенту проведено 4 курса адъювантной химиотерапии с дополнительной целью.

При контрольном обследовании через 4 месяца после операции.

Больной жалоб не предъявляет, результатами операции доволен, считает себя социально реабилитированным. При опросе больного установлено, что континенция кала и кишечных газов у него удовлетворительная, стул регулярный одномоментный (редко в 2 приема за 15-20 минут), 1-2 раза в сутки. Прибавил в массе тела 4,5 кг. Диету не соблюдает.

Результаты обследования:

Общий анализ крови от 26.04.2005 г. Гемоглобин - 133 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л, ЦП - 0,83, лейкоциты - 6,4×109/л, палочкоядерные - 1, сегментоядерные - 47%, эозинофилы - 6%, базофилы - 1%, лимфоциты - 43%, моноциты - 2%, СОЭ - 3 ммч.

Б/хим. анализ крови от 26.04. 2005 г. Общ. белок - 72 г/л, альбумин - 36, креатинин - 105 билирубин общ - 5,5; глюкоза - 4,7; АлАТ - 21; АсАт - 21; амилаза общая - 76.

Коагулограмма от 26.04.2005 г. Протромбиновое отношение - 1,1 фибриноген - 3,18, этаноловый тест - отрицательный.

Анализ мочи от 26.04.2005 г. Светло-желтая, прозрачная, 1010, реакция - щелочная, белок - отрицательный, глюкоза - отрицательная, эпителий плоский - единичный в поле зрения, лейкоциты - единичные в поле зрения.

Рентгенография органов грудной клетки №1862 от 27.04.2005 г. Очаговых и инфильтративных изменений со стороны легких не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости от 27.04.05 г.: Заключение: в брюшной полости патологии нет.

Колоноскопия от 28.04.2005 г.: колоноскоп проведен до печеночного изгиба ободочной кишки. Слизистая на осмотренных участках с признаками атрофии. На 5 см от ануса колоректальный анастомоз «конец в конец» в виде складки слизистой оболочки высотой около 2-3 мм, слизистая в области анастомоза обычной окраски, дефектов слизистой нет. Просвет кишки в зоне анастомоза свободно проходим. За линией анастомоза на протяжении до 6 см при инсуфляции воздуха определяется ампулоподобное расширение приводящей кишки.

Заключение: Состояние после низкой передней резекции прямой кишки с формированием колоректального анастомоза и резервуара.

Проктография № 1901 от 29.04.2005 г. С помощью контрастной клизмы левая половина ободочной кишки беспрепятственно заполнена барием. Колорекальный анастомоз на 4,5 см от ануса в виде циркулярной складки, сразу за ним кишка плавно переходит в резервуар, напоминающий естественную ампулу прямой кишки, размером 5,0×5,5 см. Опорожнение кишки полное.

В ходе обследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки) данных за генерализацию основного процесса не обнаружено. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники с рекомендациями прохождения колоноскопии 1 раз в 6 месяцев.

Таким образом, простота предлагаемого способа формирования толстокишечного резервуара путем проведения колопластики заключается в иссечении серозно-мышечной площадки низводимой кишки без вскрытия ее просвета, позволяет одновременно снизить риск развития гнойных осложнений и добиться хороших функциональных результатов после низкой передней резекции прямой кишки. Формирование ампулы позволяет получить новый, функционально «полноценный» отдел толстой кишки, в полной мере компенсирующий утраченную часть прямой кишки.

Список литературы:

1. Васильев С.В., Нечай И.А., Чания З.Д., Клименко А.Н., Попов Д.Е., Васильев А.С., Русейкин И.М. Опыт низких передних резекций с формированием толстокишечного резервуара // Актуальные проблемы колопроктологии / IV Всероссийская конференция с международным участием. - Иркутск, 1999. - С.198-199.

2. Одарюк Т.С., Еропкин П.В., Шелыгин Ю.А., Царьков П.В., Джанеев Ю.А., Триголосов А.В. Улучшает ли формирование тазового толстокишечного резервуара функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки. // Российский журнал: гастроэнтерология, гепатология и колопроктология, № 1, Т.6., 1996, с.86.

3. Neal W.B. Jr. Abdominoperineal resection of the rectum by the two-team technic / W.B. Jr. Neal [et al.] // Ann Surg. - 1953. - Vol.137, № 3. - P.325-328.

4. Абелевич А.И., Овчинников В.А., Серопян Г.А. Выбор способа операций при раке прямой кишки. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова, № 4, 2004, с.30-33.

5. Яицкий Н.А. Качество жизни пациентов после оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки. Сфинктеросохраняющие операции / Н.А.Яицкий [и др.] // Тюляндин С.А. Практическая онкология: избранные лекции. Под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. - Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. - С.196-206.